1. Какова физиологическая функция ануса и прямой кишки?
Анус и прямая кишка являются конечными отделами пищеварительной системы человека. От поступления пищи до выведения остатков из организма — это чрезвычайно сложный процесс переваривания и всасывания. Этот процесс почти полностью осуществляется в верхнем отделе пищеварительного тракта. Прямая кишка не играет никакой роли в пищеварении и может только поглощать небольшое количество воды, глюкозы и аминокислот и хранить уже поглощенные остатки. Таким образом, физиологическая функция аноректума заключается, прежде всего, в дефекации. Дефекация — это сложное и интегрированное действие, которое включает в себя не только непроизвольные рефлексы низкого уровня и произвольные рефлексы высокого уровня, но и сотрудничество мышц живота, диафрагмы, легких, анального леватора и анального сфинктера.
2. Каково клиническое значение прямой кишки, анальной заслонки и анальной железы?
Прямая кишка, также известная как анальная кишка, является основной структурой нижней части прямой кишки. Слизистая оболочка нижней части прямой кишки образует шесть-восемь продольных полосатых складок в результате сокращения сфинктера, который клинически известен как прямая кишка. В прямой кишке находится супраректальное венозное сплетение, образованное терминальными ветвями верхней прямокишечной артерии и одноименной вены, которое варицируется и увеличивается, образуя внутренние геморроидальные узлы.
Анальная заслонка: между нижними концами соседних мышечных столбов имеются полулунные складки слизистой оболочки, называемые анальными заслонками, которые являются остатками первоначальной слизистой оболочки аноректальной области, верхний край которых свободен, нижний край непрерывный с эпителием анального канала, а боковые стороны непрерывные с поверхностью соседних анальных столбов, так что между анальными столбами, после анальной заслонки и выше зубчатой линии, образуются 8-10 небольших ямок в форме воронки, называемых анальными подкожными ямками. Анальная заслонка фактически является передней стенкой анальной ямки, придавая ей форму кармана, устье которого обращено вверх, а дно — вниз, при этом анальные железы находятся на дне ямки. Анальный лоскут легко повреждается при трении фекалий, что может привести к анальным трещинам и воспалению ямки, а дальнейшее развитие воспаления ямки может привести к перианальным абсцессам, когда инфекция распространяется на анальные железы.
Анальные железы расположены у основания анальной ямки — чашеобразного углубления в слизистой оболочке между прямокишечными столбиками зубчатой линии. Глубина ямки составляет около 3-5 мм, и у большинства из них в основании ямки имеются анальные железы, которые выделяют слизистую жидкость для смазывания стула. Распределение анальных желез у разных людей сильно различается: некоторые из них полностью подслизистые, некоторые проникают в сфинктер, а некоторые ветви пересекают внутренний сфинктер в суставной продольный слой. Из-за того, что анальная ямка открывается вверх, она подвержена инфицированию фекальными загрязнениями и травмам, что приводит к инфицированию анальных желез и образованию перианоректальных абсцессов. В результате 90% анальных свищей имеют внутреннее отверстие в анальных железах.
3. Что такое зубчатая линия? В чем разница между верхом и низом зубчатой линии?
Зубчатая линия — это линия соединения прямой кишки с анальным каналом, и названа так потому, что в нижнем конце прямой кишки находятся такие структуры, как ректальный столб, анальная заслонка, анальный синус и анальный сосочек, которые делают нижний край прямой кишки зубчатым. (Это важный анатомический ориентир. Существует большая разница между верхней и нижней зубной линией, что делает ее еще более важной в клинической работе.
4. Почему зубчатая линия имеет особое значение в диагностике и лечении заболеваний аноректальной области?
Зубчатая линия является не только анатомической линией демаркации, но и очень важна в клинической практике.
Зубчатая линия — это разделительная линия между кожей и слизистой оболочкой. Большинство злокачественных опухолей, образующихся на зубчатой линии, — это аденокарцинома и муцинозная карцинома. Ниже зубчатой линии находится метастатический эпителий, а образующиеся карциномы являются сквамозными карциномами.
Поскольку кровь у зубчатой линии проходит частично через портальную венозную систему и частично через систему нижней полой вены, а на зубчатой линии между ними есть транспортные ответвления, когда заболевания печени и селезенки вызывают препятствие кровотоку в портальной венозной системе, это может вызвать варикозное расширение вен у зубчатой линии в нижней части прямой кишки и сформировать коллатеральное кровообращение, поскольку вены в нижней части прямой кишки расширяются, это может легко привести к разрыву вен и вызвать тяжелые симптомы крови в стуле.
Зубчатая линия также используется для различения типов геморроя: те, что выше зубчатой линии, называются внутренними геморроидальными узлами, те, что ниже зубчатой линии, называются наружными геморроидальными узлами, а те, что выше и ниже зубчатой линии, сливаются в одно целое.
Нервы в прямой кишке выше зубчатой линии являются вегетативными нервами, которые не чувствительны к боли, поэтому заболевания выше зубчатой линии, такие как внутренний геморрой, проктит, полипы прямой кишки и ранний рак прямой кишки, часто не вызывают значительной боли. Анальный канал ниже зубчатой линии иннервируется спинномозговыми нервами, которые являются сенсорными нервами и весьма чувствительны к боли. Например, анальные трещины, воспалительные наружные геморроидальные узлы и рак анального канала часто характеризуются болью.
Лимфатическая жидкость из прямой кишки выше зубчатой линии течет вверх в тазовые лимфатические узлы висцеральной лимфатической системы; если рак прямой кишки имеет лимфатические метастазы, то сначала возникает отек лимфатических узлов в тазу. Лимфатическая жидкость из анального канала ниже зубчатой линии течет вверх к паховым лимфатическим узлам, которые являются частью лимфатической системы организма; когда рак анального канала имеет лимфатические метастазы, паховые лимфатические узлы опухают.
Зубчатая линия является местом слияния двух примитивных тканей, эндодермы и эктодермы, в процессе эмбрионального развития, поэтому почти все врожденные пороки развития аноректума возникают вблизи зубчатой линии.
5.Что такое аноректальное кольцо? Какова его физиологическая функция?
Аноректальное кольцо — это общий термин для группы мышц сфинктера на стыке анального канала и прямой кишки, которые играют ключевую роль в поддержании самоконтроля анального канала. Кольцо состоит из пуборектальной мышцы, глубокого наружного сфинктера, анального леватора, объединенной продольной мышцы и лобково-копчиковой мышцы. При ректальной пальпации кольцо находится путем движения вверх от межсфинктерной борозды к верхнему концу анального канала, где четкий край может быть внезапно пальпирован назад. Если испытуемого просят сжать анус, возникает отчетливое ощущение удушья. Аноректальное кольцо играет важную роль в поддержании самоконтроля анального канала. Если кольцо полностью отсечь во время операции, это неизбежно вызовет анальное недержание; если кольцо сохранить, то даже при отсечении сфинктера самоконтроль анального канала не будет существенно нарушен.
Если во время операции необходимо рассечь кольцо прямой мышцы, лучше всего следовать по задней срединной линии анального канала. Это происходит потому, что некоторые волокна поверхностного и глубокого наружного анального сфинктера и пуборектальной мышцы прикреплены к каудальной связке, а некоторые волокна пуборектальной мышцы также пересекаются с лобково-копчиковой мышцей. Таким образом, этот метод разреза позволяет мышечным волокнам прикрепляться к каудальной связке и не приводит к значительной ретракции. Целостность послеоперационного ректального кольца лучше и не приводит к серьезному анальному закрытию или анальному недержанию.
Если необходимо рассечь кольцо на другом участке, можно использовать нитевую терапию, т.е. вместо ножа используется нить, и пока кольцо медленно рассекается в течение примерно 15 дней, часть мышечных волокон после отвисания вновь прикрепляется к окружающим тканям, так что когда все кольцо отвисает, значительная часть мышечных волокон вновь прикрепляется, поддерживая нормальную функцию анального канала.
Анатомия и физиология аноректального кольца еще не до конца изучена, и некоторые вопросы требуют глубокого исследования.