1. Каково количество и физиологическая функция ректальных лоскутов?
На внутренней стенке прямой кишки имеются три поперечные или слегка косые полулунные складки слизистой оболочки, которые выступают в полость кишки вогнутой стороной вверх и называются ректальными заслонками, также известными как поперечные ректальные складки. Обычно их три: один над и один под левой стеной и один посередине правой стены. Количество ректальных лоскутов варьируется от человека к человеку: у некоторых их два, по одному с каждой стороны, а у некоторых — до пяти. Поскольку ректальная заслонка представляет собой ткань полулунной формы, выступающую через кишечную стенку в кишечную полость, и заслонка расположена поперечно слева направо и сверху вниз, она может иметь эффект предотвращения или прекращения прямого давления, оказываемого фекалиями на тазовое дно во время дефекации, вызывая спуск фекалий до низкого уровня сопротивления и замедляя скорость движения фекалий к анусу. Небольшое количество фекалий также может играть роль накопителя.
2.Что такое ректальный угол анального канала? Каково его физиологическое значение?
Аноректальный угол — это угол, образованный между нижней частью прямой кишки и осью анального канала. Прямая кишка и анальный канал соединены под прямым углом, что имеет определенное физиологическое значение. Поскольку прямая кишка и анальный канал соединены под углом примерно 90 градусов, когда фекалии попадают в прямую кишку и достигают определенного объема, они вызывают рефлекс в богатых рецепторах около зубчатой линии, вызывая ощущение дефекации. Если этот угол нарушен во время операции, это может привести к недержанию кала. Восстановление этого угла является одним из способов лечения недержания кала. Кроме того, такая форма соединения под прямым углом подвергает заднюю часть анального канала максимальному давлению во время дефекации, а при особой анатомии вблизи зубчатой линии задняя часть анального канала подвержена травмам и трещинам, что также может вторично вызвать инфекцию и образование перианальных абсцессов.
3. Какие нервы иннервируют прямую кишку анального канала?
Перианальный канал иннервируется в основном инфрагеморроидальным и передним сфинктерным нервами, которые являются ветвями лобкового нерва, а также промежностной ветвью анального каудального нерва и четвертого крестцового нерва. Поэтому местную инфильтрационную анестезию вокруг ануса следует вводить по кругу, особенно с обеих сторон и сзади, чтобы инфильтрация была полной.
Прямая кишка иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервами. Симпатические нервы в основном идут из пресакрального сплетения, расположенного ниже бифуркации аорты, которое разделяется на две ветви, левую и правую, сразу за внутренней фасцией прямой кишки, каждая из которых встречается ниже с крестцовыми парасимпатическими нервами, которые образуют тазовое сплетение по обе стороны от латеральной прямокишечной связки. Травма пресакрального нерва может привести к тому, что семенные пузырьки и простата потеряют способность сокращаться, что препятствует эякуляции и влияет на фертильность. Крестцовый парасимпатический нерв отделен от 2-го и 4-го крестцовых нервов и является основным нервом, иннервирующим мочеиспускание и эрекцию полового члена. Во время операции на промежности важно избежать повреждения этого нерва. Симпатический нерв подавляет перистальтику прямой кишки, способствует выделению секрета и расслабляет анальный сфинктер.
4. Какой лимфатический рефлюкс существует в анальном канале и прямой кишке?
В анусе, анальном канале и прямой кишке имеется множество лимфатических тканей, которые делятся на две группы — верхнюю и нижнюю, используя в качестве границы зубчатую линию в анальном канале. Лимфатические ткани, расположенные выше зубчатой линии, относятся к верхней группе, а ткани, расположенные ниже зубчатой линии, называются нижней группой.
Верхняя группа лимфатических тканей: начиная от нижней слизистой оболочки прямой кишки, сеть лимфатических сосудов в анальном столбе можно увидеть, пересекая зубчатую линию и продвигаясь вверх в прямую кишку, где лимфатические волоски у основания анального столба сходятся в лимфатические канальцы, которые поднимаются вверх по анальному столбу до нижней слизистой оболочки ректоцеле и достигают верхнего конца анального столба, где лимфатическая сеть очень богата. Таким образом, лимфа поступает вверх и назад в периректальные лимфатические узлы, также известные как периректальные лимфатические узлы, которые образуют обширное и рассеянное сплетение за пределами прямой кишки, из которых она затем оттекает обратно в четырех направлениях.
Восходящий возврат: вверх по верхним прямокишечным сосудам и в лимфатические узлы заднего прямокишечного пространства, которые находятся в крестцовом своде и называются задними прямокишечными лимфатическими узлами. Затем он следует по нижним брыжеечным сосудам в лимфатические узлы корня брыжейки и сходится в околобрюшных аортальных лимфатических узлах.
B Возвращение в стороны: начинаясь в лимфатической сети нижней части прямой кишки, большинство лимфатических сосудов движутся по бокам от нижних прямокишечных сосудов, проходя через боковые связки и попадая в лимфатические узлы боковых прямокишечных связок. Она оттекает обратно во внутренние подвздошные лимфатические узлы.
C Нисходящий рефлюкс: лимфатическая сеть подслизистой оболочки прямой кишки, часть которой пересекает анальную рапу и попадает в лимфатические узлы седалищно-ректального пространства, или движется вниз по анальному каналу, проходит через перианальные лимфатические узлы и попадает во внутренние подвздошные лимфатические узлы.
D Обратный рефлюкс: часть лимфатической сети подслизистой оболочки прямой кишки течет назад в крестцовые лимфатические узлы.
Нижняя группа лимфоидных тканей: лимфатическая сеть, берущая начало в анусе и анальном канале. Эти лимфатические сети сходятся в несколько толстых лимфатических сосудов, около 8-10 с каждой стороны, большинство из которых входят в поверхностные паховые лимфатические узлы вокруг корня большой подкожной вены или передне-наружно через лимфатическую сеть промежности и медиальной подкожной клетчатки бедра вдоль паха в паховые лимфатические узлы, а другая часть лимфатических сосудов входит в лимфатические узлы ниже паховой связки.
Верхняя и нижняя группы лимфатических тканей имеют обильные анастомозирующие ветви у зубчатой линии. Поэтому рак прямой кишки иногда может метастазировать и в паховые лимфатические узлы.
Согласно лимфатическому рефлюксу, основное направление метастазирования рака прямой кишки — вверх по верхним и нижним брыжеечным сосудам в корневые лимфатические узлы нижних брыжеечных сосудов, а рак нижней части прямой кишки часто метастазирует во внутренние подвздошные лимфатические узлы с обеих сторон. Рак анального канала и кожи перианальной области часто метастазирует в паховые лимфатические узлы, а также в наружные подвздошные лимфатические узлы.
5.Каковы сенсорные характеристики прямой кишки? Каково физиологическое значение?
Прямая кишка богата нервами, стенка прямой кишки иннервируется вегетативными нервами, а под слизистой оболочкой прямой кишки находится большое количество афферентных нервных рецепторов. Поэтому сенсорные характеристики прямой кишки таковы, что она быстро реагирует на давление и стимуляцию кишечного содержимого и может стимулировать желание испражниться, но медленно реагирует на уколы и порезы, в основном из-за отсутствия нейронов спинномозговых нервов в стенке кишки. Сокращение наружного сфинктера, вызванное растяжением прямой кишки, является случайным действием, в котором участвуют рефлекторная деятельность и кора головного мозга, поэтому повреждение нерва во время операции может привести к недержанию кала, даже если мышца не повреждена. Повреждение нейросенсорного аппарата прямой кишки также приводит к сенсорному анальному недержанию.
Поэтому многие ученые выступают за сохранение анального канала в конце прямой кишки, т.е. как минимум на 8 см выше анального края, во время проктоколэктомии, чтобы защитить аноректальную функцию самоконтроля дефекации.