Руководство по клиническому ведению острого панкреатита, опубликованное 30 июля в Американском журнале гастроэнтерологии (Am J Gastroenterol), содержит несколько рекомендаций по клиническому ведению пациентов с острым панкреатитом (ОП).
Рекомендации по диагностике
Диагноз АП обычно устанавливается при соблюдении двух из следующих трех критериев: (i) наличие симптомов боли в животе, соответствующих данному заболеванию, (ii) уровень амилазы и/или липазы в сыворотке крови более чем в три раза превышает верхнюю границу нормального диапазона, и (iii) наличие характерных результатов визуализации брюшной полости.
2. КЭКТ и/или МРТ поджелудочной железы рекомендуется для пациентов, диагноз которых неясен или клиническое лечение которых неэффективно в течение первых 48-72 часов после госпитализации.
Рекомендации по первоначальному лечению
1. пациентам следует проводить массивную регидратацию (за исключением случаев наличия сердечно-сосудистых и/или почечных заболеваний) с использованием 250-500 мл изотонической кристаллоидной жидкости в час. массивная внутривенная регидратационная терапия полезна в течение первых 12-24 часов.
2. для пациентов с тяжелой гиповолемией с проявлениями гипотонии и тахикардии требуется более быстрая регидратационная терапия (выдавливание жидкости под давлением).
3. Первым выбором для изотонической кристаллоидной регидратационной терапии является лактированный раствор Рингера.
4. целью массивной регидратации является снижение уровня азота мочевины в сыворотке крови пациента. Поэтому в течение первых 6 часов после госпитализации и в течение последующих 24-48 часов следует часто проверять потребность пациента в жидкости.
Рекомендации по проведению ЭРХПГ при остром панкреатите
1. пациенты с АП в сочетании с острым холангитом должны пройти ЭРХПГ в течение 24 часов после госпитализации.
2. если у пациентов с билиарной обструкцией нет лабораторных или клинических признаков желчнокаменного панкреатита, ЭРХП не показана.
3, Если у пациента нет холангита и/или желтухи, то при большом подозрении на наличие камней в общем желчном протоке следует предпочесть МРХПГ или эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) диагностической ЭРХПГ.
4. пациентам с высоким риском для снижения риска развития тяжелого панкреатита после ЭРХП следует установить эндопанкреатический протоковый стент и/или проводить послеоперационную интраректальную терапию суппозиториями нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (условная рекомендация, умеренная оценка качества доказательств).
Рекомендации по антибиотикотерапии острого панкреатита
1. антибиотикотерапия должна проводиться пациентам с внепанкреатическими инфекциями, такими как холангит, инфекции, связанные с протоками, бактериемия, инфекции мочевыводящих путей и пневмония.
2.Для пациентов с тяжелой формой АД антибиотикопрофилактика не рекомендуется в плановом порядке.
3, Для пациентов с асептическим некротизирующим панкреатитом не рекомендуется проводить антибиотикотерапию для предотвращения развития инфекционного некроза.
4. наличие инфекционных некротических очагов следует рассматривать у пациентов с панкреатическими или внепанкреатическими некротическими очагами, у которых заболевание ухудшается или не улучшается после 7-10 дней госпитализации. Их следует лечить (i) ранней аспирационной биопсией (FNA) под контролем КТ с окрашиванием по Граму и культивированием бактерий, чтобы направить соответствующее использование антибиотиков, или (ii) эмпирическими антибиотиками без КТ FNA.
У пациентов с инфицированными некротическими очагами в период отсроченного вмешательства (а иногда и вообще без хирургического вмешательства) для снижения инвалидизации и смертности пациентов следует использовать антибиотики, способные проникать в некротическую ткань поджелудочной железы, такие как карбапенемы, хинолоны и метронидазол.
Рутинное противогрибковое лечение не рекомендуется пациентам, получающим профилактическое или терапевтическое лечение антибиотиками.
Рекомендации по хирургическому лечению острого панкреатита
1. если известно, что в желчном пузыре пациентов с легкой формой АП присутствуют камни, перед выпиской следует провести холецистэктомию для предотвращения повторных приступов АП.
2. у пациентов с острым некротизирующим билиарным панкреатитом холецистэктомия должна быть отложена до стихания острой воспалительной реакции и разрешения или стабилизации перипанкреатической жидкости для предотвращения инфекции.
3. пациенты с бессимптомным панкреатическим и/или внепанкреатическим некрозом и/или образованием псевдокисты, независимо от размера, расположения и/или протяженности поражения, не требуют вмешательства.
4. хирургическое, рентгенологическое и эндоскопическое дренирующее лечение следует отложить на период стабилизации у пациентов с инфицированным некрозом, при этом рекомендуется отсрочка не менее 4 недель, чтобы дать время для разжижения некротического очага и формирования окружающей фиброзной стенки кисты (инкапсулированный некротический очаг).
У пациентов с симптоматическими инфицированными некротическими очагами минимально инвазивная дебридментация некротических тканей предпочтительнее открытой хирургической дебридментации некротических тканей.
Рекомендации по нутритивной поддержке при остром панкреатите
1. Пациенты с легкой формой АД могут начать пероральную диету, как только исчезнут тошнота и рвота и утихнет боль в животе.
2. На ранних стадиях легкого АД твердая диета с низким содержанием жира так же безопасна, как и жидкая диета без содержания жира.
3. при тяжелом АД рекомендуется энтеральная диета для предотвращения инфекционных осложнений. Парентерального питания следует избегать, если невозможно установить энтеральный доступ, или пациент не переносит энтеральное питание, или энтеральное питание не может удовлетворить потребности пациента в калориях.
4. трансназальная гастроинтестинальная поддержка питания и трансназальная тощаковая поддержка питания сопоставимы по эффективности и безопасности.