В данной статье проводится предварительное обсуждение вопросов, связанных с хирургическим лечением высокого анального свища, таких как распознавание внутреннего отверстия и кольца прямой кишки, расположение и количество разрезов, подвешивающие и неподвешивающие операции, хирургическое излечение и рецидив, в сочетании с нашим собственным клиническим опытом, а также приводятся некоторые идеи и опыт для хирургической диагностики и лечения этого заболевания. Высокий анальный свищ является одним из заболеваний аноректальной области, требующих хирургического лечения, особенно сложных, и существует решающая связь между дизайном разреза и заживлением заболевания во время операции. По этой причине были разработаны различные хирургические подходы, которые подразделяются на две общие категории: проволочные и беспроволочные операции. Ниже автор обсуждает клиническое понимание проблем, связанных с диагностикой и лечением высокого анального свища.
1. Классификация высокой анальной фистулы
В 1975 году Национальная анальная академическая конференция установила единый стандарт классификации анальных свищей, который обозначается глубокой линией наружного сфинктера. По степени сложности различают простые и сложные высокие анальные свищи. Анатомическая классификация включает: свищ в колоректальной ямке, свищ в тазовом прямокишечном пространстве, свищ в заднем прямокишечном пространстве и свищ в подслизистом слое прямой кишки. Он может развиваться в одном интерстициальном пространстве с одной стороны прямой кишки, с обеих сторон или в нескольких интерстициальных пространствах одновременно.
Если рассматривать взаимоотношения между анальным каналом и сфинктером, анальные свищи можно разделить на четыре категории, а именно: межсфинктерные, транссфинктерные, супрасфинктерные и экстрасфинктерные свищи. Межсфинктерные фистулы — это в основном низкие анальные фистулы, в то время как другие — это в основном высокие анальные фистулы. Транссфинктерные свищи являются следствием абсцессов в колоректальной ямке, а несколько свищей переходят вверх в параректальную соединительную ткань, образуя тазово-прямокишечные свищи. Супрасфинктерные свищи проходят вверх через анальный отросток, а затем вниз к колоректальной ямке, проникая через кожу. Экстрасфинктерные свищи, которые встречаются реже всего, являются результатом абсцессов прямой кишки в тазу в сочетании с абсцессами в колоректальной ямке, где свищ пересекает мышцу леватора и сообщается непосредственно с прямой кишкой.
2.Основание для выбора операции с использованием подвесного провода
После образования свища вероятность его самоизлечения очень мала, а осложнения свища создают множество проблем для пациента. Сложный анальный свищ после многочисленных рецидивов не только создает трудности в лечении, но и влияет на нормальную физиологическую функцию ануса, и даже может осложниться образованием ректовагинального свища, ректально-уретрального свища и ректально-мочепузырного свища, которые угрожают окружающим органам и имеют тенденцию к злокачественному перерождению. Поэтому своевременное хирургическое лечение очень необходимо, и по этой причине выбор разумного хирургического подхода и разработка разумного хирургического разреза являются вопросами, заслуживающими глубокого рассмотрения клиницистами. Однако с развитием времени постепенно появились некоторые не проводные процедуры.
Существуют различные мнения о том, как определить критерии подвешивания и неподвешивания. По мнению автора, если слепой конец свища тазово-ректальной щели находится на расстоянии более 6-7 см от анального края или если имеется вторичная язва на слизистой оболочке прямой кишки, то вероятность хирургической неудачи или рецидива свища очень высока при выборе бесподвесной проволочной операции. Некоторые операторы не признают этого, и во многих случаях это происходит потому, что пациент сменил больницу и лечащего хирурга. Простые высокие свищи, которые не являются свищами в тазово-ректальном пространстве и не имеют вторичных внутренних отверстий в слизистой оболочке прямой кишки, можно выборочно лечить с помощью операции без проводов. Для сложных высоких анальных свищей, особенно с вторичными внутренними отверстиями, лучше выбрать проводную хирургию.
3.Местоположение и количество разрезов
В случае простого высокого анального свища без проволочной хирургии, анальный канал и параанальная кожа могут быть иссечены путем радиального разреза наружу от первичного внутреннего отверстия в области зубчатой линии. Расстояние между разрезами не должно быть слишком большим, а кожный мостик между разрезами не должен быть слишком толстым, а вспомогательная дренажная резиновая лента или шелковая нить без натяжения должна быть завязана и удалена через 7-14 дней. Кольцо прямой кишки анального канала — это группа мышц вокруг прямой кишки анального канала ниже тазовой перегородки над зубчатой линией, состоящая из пуборектальной мышцы, глубокого наружного сфинктера, внутреннего сфинктера и совместного продольного мышечного волокна.
Это кольцо выполняет важную сфинктерную функцию и может быть полностью отсечено во время операции, что приводит к анальному недержанию. При высоких анальных свищах аноректальное кольцо может быть фибросклеротическим из-за воспалительной стимуляции, поэтому склеротическое аноректальное кольцо может быть использовано в качестве диагностической основы для высоких анальных свищей. Когда аноректальное кольцо фиброзное, эластичность кольца снижается, кольцо прилипает к окружающим тканям, и подвижность уменьшается. Теоретически, во время операции можно сделать одноразовый разрез, но на практике разрезы делаются редко из-за боязни анального недержания после одноразового разреза.
При высоких анальных свищах кольцо прямой кишки на зубчатой линии можно рассматривать как боковую стенку свища в области между зубчатой линией и слепым концом свища, а свисающий провод выбривает эту стенку, чтобы открыть полость для полного дренирования. Если расположение свища не слишком высоко, стенка трубки в прямой кишке имеет меньше шансов добиться закрытия; при большом расстоянии трудно добиться адекватного дренирования без подвешивания проволоки для операции, а его узел толстый и волокна склеротические, по опыту автора можно сразу перерезать или частично перерезать. Расстояние от зубной линии до слепого конца этого участка короткое, полностью расширенное, послеоперационные изменения лекарств на месте, не вешать линию, чтобы управлять глубиной трубки, определить длину и ширину разреза, слишком короткий разрез не способствует дренажу, слишком широкий — длительное время заживления или задержка заживления, можно сделать радиальный вспомогательный встречный дренажный разрез рядом с основным разрезом в соответствии с ситуацией, так что основной разрез способствует заживлению. Слепой конец фистулы также может быть зафиксирован дренажной трубкой после дебридмента и повторного открытия для послеоперационной смены повязок и орошения. В случае фистулы высокой сложности просвет может быть рассечен на низком уровне, а на высоком уровне над зубчатой линией может быть проведена нить. Другими словами, зонд вводится из просвета в слепой конец свища, а через стенку прямой кишки искусственно вводится резиновая лента для подвешивания провода. Просвет свища рассекается снизу от первичного внутреннего отверстия
Просвет свища вскрывается. Разрез обычно выполняется в левом заднем или правом заднем положении (5 или 7 часов в положении литотомии). В случае множественных интерстициальных свищей для дренирования свища может быть сделано несколько разрезов, т.е. на соответствующей поверхности тела делается радиальный разрез относительно ануса.
4. Распознавание внутренних свищей
Анальные свищи имеют первичные внутренние отверстия, фистулы, ответвления и вторичные наружные отверстия. Первичное внутреннее отверстие анального свища обычно находится в области зубчатой линии, в основном в анальном синусе и вокруг него, а также по обе стороны от задней срединной линии, но также может находиться в нижней части прямой кишки или в любой части анального канала. При сложных свищах ветви канала можно определить, введя 30%-40% йодное масло в наружное отверстие, и увидеть распространение свища, а в случае вторичных отверстий можно увидеть, как контрастная жидкость вытекает в прямую кишку. Ретроспективный анализ группы случаев свищей, проведенный Cirocco (1992), позволил проверить точность правила Гудсалла в прогнозировании течения свищей, и было установлено, что оно достаточно точно предсказывает течение свищей с задними наружными отверстиями.
Лечение внутреннего отверстия свища имеет решающее значение для заживления свища. Удаление внутреннего отверстия во время операции без привязки затруднено, если разрез делается снаружи от зубовидного отростка. Это связано с анатомическим пониманием сущности внутреннего отверстия, т.е. это не точка, а область, и нелегко определить, как далеко удалять его во время операции. Во многих случаях оператор считает, что отверстие было полностью иссечено и зажило во время операции, но клинически при анальном исследовании можно обнаружить небольшую щель в области зубца, что ставит под сомнение полноту иссечения отверстия и является важным фактором рецидива свища. В случае наложения швов эндотрансплантат относительно полностью разрушается в результате удушения эндотрансплантата или бокового края эндотрансплантата резиновой лентой. Поэтому, когда не проводится операция подвешивания проволоки, иссечение внутреннего отверстия должно быть расширено навсегда, и часть соответствующей области может быть иссечена вверх.
5.Распознавание ректального кольца анального канала
Бюро — это операция, которая заканчивается незаживлением или неудачей. Для висячей проволоки хирургии фистулы заживления, хотя сделать нормальную анальную дефекацию, но анальное переполнение влажной и другие ситуации происходят, что также является основной проблемой клиницистов путаницы и неприятностей, можно только ожидать, чтобы уменьшить ущерб повреждения ткани на момент операции до самого низкого уровня или нуля. После возникновения влажного анального переполнения и других состояний необходимо своевременно провести симптоматическое лечение, а также проинструктировать пациентов выполнять упражнения для анальной функции и своевременно уделять внимание уходу за анальным отверстием и заботе о здоровье.
6. Хирургическое излечение и рецидив неудачи
Хирургическое лечение анальной фистулы высокой степени сложности имеет высокие шансы на неудачу и рецидив, и ни один врач в клинике не осмеливается взять на себя 100% обязательства по хирургическому излечению сложной анальной фистулы высокой степени сложности. Сложность лечения высоких анальных свищей определяется индивидуальными особенностями пациента, выбором хирургического подхода, клиническим опытом оператора и множеством неопределенностей во время и после операции. Нельзя полагать, что успешное хирургическое вмешательство приведет к излечению свища, поскольку послеоперационная смена повязок не менее важна, чем хирургическое лечение.
Процесс послеоперационного заживления требует тщательного, скрупулезного и настойчивого медицинского внимания, а также своевременной коррекции отклонений в лечении и неблагоприятного заживления. Что касается психических факторов пациента, питания, а также общения и сотрудничества между врачом и пациентом, то они также важны в лечении. Правило китайской медицины об устранении распада и создании мышц, кипящем гное и растущей плоти для лекарств и препаратов может оказать многократное влияние на заживление послеоперационных ран. Поэтому, если при лечении высокого анального свища тщательно и всесторонне проделать вышеперечисленную работу, можно значительно повысить шансы на успешное хирургическое лечение высокого свища.