Камни в почках — это камни, возникающие в почечных чашечках, почечной лоханке и в месте соединения почечной лоханки и мочеточника. Камни в почках занимают важное место среди камней в мочевыводящих путях. Это связано с тем, что камни в любой части мочевыводящих путей могут происходить из почки, особенно камни мочеточников, которые почти всегда исходят из почки, а также с тем, что камни в почках чаще повреждают непосредственно почку, чем камни в любой другой части тела, и при отсутствии надлежащего лечения могут серьезно блокировать поток мочи и вызвать инфекцию и почечную недостаточность. Заболевание чаще встречается у молодых взрослых и чаще у мужчин, чем у женщин. Большинство камней располагается в почечной лоханке и, в меньшей степени, в инфраренальных чашечках. Наиболее распространены односторонние камни в почках, с одинаковой частотой встречаемости с левой и правой стороны и в 10% случаев с обеих сторон.
Механизм образования мочекаменной болезни до конца не изучен. Считается, что в образовании камней участвуют многие факторы. Причиной образования камней является не какой-то один фактор, а результат сочетания многих факторов.
I. Ниже перечислены наиболее распространенные причины.
1. гиперпаратиреоз: аденомы и гиперплазия могут вызвать увеличение секреции паратиреоидного гормона, что приводит к повышению уровня кальция в крови, увеличению выделения кальция с мочой и фосфора с мочой, а также увеличению концентрации кристаллов кальция в моче, что облегчает образование камней. Концентрация кристаллов кальция в моче увеличивается, что облегчает образование камней. 60% людей с этим заболеванием имеют комбинированную форму камней в почках.
2. метаболические заболевания: некоторые пациенты с высоким содержанием кальция в крови и высоким содержанием кальция в моче склонны к образованию мочевых камней, например, при токсичности витамина D, метастазах в костный мозг, врожденных нарушениях обмена витамина D у детей и множественной миеломе. Помимо нарушений обмена кальция, нарушения в метаболизме мочевой кислоты, цистина и ксантина могут привести к образованию соответствующих камней. Пациенты, прикованные к постели в течение длительного времени, склонны к декальцинации и образованию камней.
3, Климат и географические условия: тропические, сухие районы или районы с высоким содержанием кальция в воде склонны к образованию камней из-за концентрированной мочи и повышенного содержания кальция.
4, диета и питание: например, дефицит витамина А приводит к тому, что эпителий мочевыводящих путей деформируется и «ядро» увеличивается; недостаток ионов магния и цитрата в моче предрасполагает к образованию камней путем осаждения кальция.
5, обструкция мочевыводящих путей: стриктура уретры, гипертрофия предстательной железы, стриктура тазовых мочеточников и другие причины могут вызвать задержку и концентрацию мочи, выпадение кристаллических осадков.
6, инфекция мочевыводящих путей: бактерии, гной и отслоившийся эпителий увеличивают «ядро» мочи. Инфекция также подщелачивает мочу, что способствует осаждению фосфатов и нарушает относительный баланс кристаллов и коллоидов в моче, что приводит к образованию камней.
7. инородные тела: нити и сломанные катетеры могут стать «ядром» камней.
Основные патологические изменения в почке, вызванные камнями в почках, следующие.
1. прямое повреждение почек, вызванное камнями.
① Вызывает застой и отек слизистой оболочки в тазу и чашечках, отслоение эпителия, эрозию, некроз и изъязвление.
② Повреждение мелких кровеносных сосудов в слизистой оболочке, вызывающее кровотечение.
(2) Хроническая локальная стимуляция камня, вызывающая клеточный хемоз и гиперплазию тканей с образованием папилляроподобных изменений, а в некоторых случаях и рака.
2. Камни вызывают обструкцию мочевого потока.
Степень обструкции и объем скопления жидкости зависят от расположения камня. Если камень расположен в соединении гленоида или попадает в мочеточник, он может вызвать полный гидронефроз, приводящий к снижению функции почек. В тяжелых случаях почечная паренхима может быть сжата и атрофирована до формы мешочка, что приводит к полной потере функции почек.
3. Вторичная инфекция.
Обструкция камнем вызывает застой мочи, что приводит к внутрипочечной инфекции. Инфекция ускоряет образование камней и повреждение почечной паренхимы. Наконец, обструкция усугубляется, и инфекцию становится труднее контролировать, в результате чего воспаление в почке усугубляется, образуя почечный абсцесс. Бактерии попадают в кровообращение и возникает урогенный сепсис, то есть негативный бациллярный сепсис и смерть.
4. Смещение и миграция камня вниз.
в мочеточники, мочевой пузырь и уретру, вызывая соответствующие повреждения.
3. точки диагностики
1. Клинические проявления камней в почках.
Это зависит в основном от размера камня, его расположения, того, активен камень или нет, наличия или отсутствия обструкции мочевого потока и наличия или отсутствия инфекции. Если камень в почке не вызывает обструкцию или имеет лишь легкую обструкцию без вторичной инфекции, то значительных самоощущаемых симптомов может не быть в течение длительного времени.
В некоторых случаях камни в почках настолько велики, что могли вызвать повреждение почек, но их не обнаруживают до физического обследования. С другой стороны, мелкие камни часто обнаруживаются на ранней стадии, поскольку они имеют большой диапазон движения и вызывают острую обструкцию с тяжелыми симптомами. Основные симптомы и признаки камней в почках следующие.
(1) Боль: Боль, вызванная камнями в почках, в основном обусловлена повышением давления в почечной лоханке из-за обструкции мочевого потока, вызванной камнями. Около 40-50% пациентов имеют в анамнезе периодические приступы боли. Крупные камни в почке менее активны и часто вызывают дискомфорт, тупую или неясную боль под углом позвоночника, в то время как мелкие камни в почке более активны и могут вызывать обструкцию в области гленоидного соединения и колики, при этом боль излучается в нижнюю часть живота или пах, сопровождается тошнотой, рвотой, бледностью и обильным потоотделением. Боль часто возникает во время или после напряженной деятельности.
(2) Гематурия: Гематурия — еще один основной симптом камней в почках, часто сопровождающийся болезненной визуальной гематурией или микроскопической гематурией, причем последняя встречается чаще. Последняя встречается чаще. Гематурия усиливается при активности или коликах. Пациенты с камнями в почках иногда обращаются за медицинской помощью по поводу безболезненной гематурии.
(3) Пузурия: Пузурия наблюдается в случаях камней в почках, осложненных инфекцией или инфицированных камней, сопровождающихся такими симптомами, как срочность, частота, болезненное мочеиспускание и лихорадка.
(4) Симптомы литотрипсии: после острого приступа колики в моче могут выделяться мелкие камни или мочевой песок.
(5) Анурия: двусторонние камни в почках или одиночные камни в почках, вызывающие обструкцию мочевыводящих путей, могут сопровождаться симптомами анурии.
(6) Признаки: болезненность в области спинно-реберного угла или перкуторная боль в области почек в начале заболевания. У небольшого числа пациентов из-за хронической обструкции почечного камня может ощущаться образование в верхней части живота или брюшной полости, что приводит к гидронефрозу. Во время острых приступов колики может возникнуть гипертония; хронические атрофические почки также могут вызвать почечную гипертонию.
Во-вторых, вспомогательное обследование.
1, моча: обычные видимые эритроциты, особенно после колики, полезны для диагностики. В случае коинфекции появляются гнойные клетки. Биохимическое определение в моче кальция, фосфора, мочевой кислоты, щавелевой кислоты, количественное определение цистина и рН мочи помогают выявить причину образования камней. Культура мочи, если присутствуют простые камни в почках, не должна содержать бактериального роста. Если камень сочетается с инфекцией или если инфекция является вторичной по отношению к камню, культура должна быть положительной на бактерии.
2. кровь: изменения кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, мочевой кислоты и рН крови зависят от типа камня и его основной причины; при подозрении на гиперпаратиреоз следует измерить уровень паратиреоидного гормона.
3. анализ состава камней: при получении камней, которые были изгнаны пациентом или ранее удалены хирургическим путем, необходимо провести анализ состава камней для уточнения типа камня, что важно как для диагностики, так и для профилактики мочекаменной болезни. Невооруженным глазом видно, что камни из оксалата кальция или смешанного фосфата кальция имеют поверхность, напоминающую тутовую ягоду, или звездчатые выступы, в основном окрашены в коричневый цвет с примесью крови и твердые; камни из смешанного фосфата магния с амином фосфата кальция белые с шероховатой поверхностью, часто рогообразные и хрупкие; камни из мочевой кислоты имеют гладкую или арендованную коричневую поверхность и желтый или коричневый цвет; камни из цистина имеют гладкую желтую поверхность, напоминающую воск, и твердые.
4.Имиджирование
(1) Урологическая визуализация: 95% камней в почках можно визуализировать на рентгеновском снимке, который является важным инструментом для диагностики камней в почках. Первоначально можно определить расположение, количество, размер и форму камня. Если необходимо отличить камень в правой почке от камня в желчном пузыре, следует сделать боковую пленку.
(2) Внутривенная урография (IVU) позволяет уточнить расположение камня и функцию обеих почек.
(3) Ретроградная урография не должна использоваться в качестве рутинного теста и должна применяться только у пациентов, у которых диагноз IVU остается неясным, у которых есть рентгенонегативные камни, у которых аллергия на йод, у которых очень плохая функция почек и у которых IVU не вызывает замечаний. Ретроградная урография может показать расположение камней в почках и степень обструкции; урография с введением газа может показать отрицательные камни.
(4) Ультразвук может обнаружить камни, а также гидронефроз.
(5) Радионуклидное сканирование и нефрограмма: радионуклидное сканирование не только показывает камни, но и определяет степень почечной недостаточности; нефрограмма указывает на наличие или отсутствие обструкции.
(6) КТ обычно не используется в качестве метода первого выбора при наличии камней, но имеет диагностическую ценность в случаях отрицательных рентгеновских снимков или при подозрении на сочетанные опухоли почек, а также полезна при выявлении камней или сгустков крови.
(7) Почечная артериограмма: Почечная артериограмма требуется только для отдельных пациентов. В случаях врожденной копытообразной почки или сросшейся почки с извлечением камня, почечная артериография может показать неправильно сформированную артерию и помочь в планировании операции.
(8) При подозрении на гиперпаратиреоз необходимо сделать рентгенограммы кистей рук, ребер, позвоночника, таза и головки бедра.
5. Уретерореноскопия.
Когда на обзорной пленке брюшной полости не видно камней, а на ИВУ имеется дефект наполнения и диагноз не может быть подтвержден, данное обследование может уточнить диагноз и назначить лечение.
Дифференциальная диагностика
На основании клинической картины и вышеупомянутых тестов обычно можно определить расположение, размер, количество и морфологию камня, его влияние на почку и возможные причины. Иногда необходимо дифференцировать от следующих заболеваний.
1. острая желчная колика: внезапный приступ боли в правой верхней части живота, легко спутать с правосторонней почечной коликой. Однако в правой верхней части живота отмечается ограниченное давление, рикошетная боль и напряжение мышц живота, пальпируется увеличенный желчный пузырь и положительный знак Мерфи; при обычном исследовании мочи никаких отклонений не выявлено.
2. острый аппендицит: боль в правой нижней части живота, с повышением температуры, ограниченная болезненность, давление, рикошетная боль и миалгия в правой нижней части живота, без болей в почечных щелчках; анализ мочи обычно не вызывает замечаний; при визуализации нет признаков камней.
3, пиелонефрит: могут наблюдаться симптомы боли в спине и гематурия. Однако он чаще встречается у женщин, и в анамнезе нет эпизодов боли или ухудшения боли после активности. При исследовании мочи можно обнаружить белок, гнойные клетки и тубулярный рисунок, а на рентгенограмме изображение камня отсутствует.
4. туберкулез почек: может наблюдаться гематурия и кальцифицированные очаги в больной почке. Однако имеются явные симптомы раздражения мочевого пузыря, в основном терминальная гематурия; на простых рентгенограммах в почечной паренхиме распределяются кальцификаты в виде регулярных бляшек с неравномерной плотностью, а в моче иногда обнаруживаются туберкулезные палочки.
5. рак почек и мочеточников: проявляется в виде боли в пояснице и гематурии, на простых рентгенограммах также можно увидеть кальцифицированные изображения, которые иногда путают с этим заболеванием. Однако гематурия безболезненна и часто сопровождается сгустками крови. IVU показывает сдавление, деформацию, смещение или отсутствие почечной лоханки или мочеточника, или почка не видна.
6. губчатая почка: кальцифицированные изображения могут появляться на простых рентгенограммах мочевыводящих путей, но это множественные мелкие камни, расположенные скоплениями или радиально в конических кистозных расширениях сосочковых и собирательных протоков. ivu показывает множественные мелкие веретенообразные кисты вокруг почечных чашечек, расположенные в виде виноградной грозди, и поражения в основном двусторонние.
Кальцификаты обычно множественные и рассеянные, редко ограничиваются почечной областью, а их плотность неоднородна в виде пестрого рисунка.
Лечение
1. Консервативное лечение
(1) Общее лечение: Питье большого количества воды может снизить концентрацию неорганических солей в моче, которые образуют камни, уменьшая вероятность их выпадения в осадок, а также облегчая дренаж инфекции. Отрегулируйте диету в соответствии с составом камней. В случае инфекции камня, антибактериальные препараты должны быть выбраны в соответствии с бактериальной культурой и тестами на чувствительность к препаратам. В случае приступа почечной колики в первую очередь необходимо снять боль.
(2) Лечение причины камня: Если причина камня не устранена, частота рецидивов прямо пропорциональна периоду наблюдения, независимо от метода, использованного для удаления или выведения камня. Например, пациентов с первичным гиперпаратиреозом следует лечить от поражения паращитовидных желез; у пациентов с камнями мочевой кислоты следует контролировать гиперурикурию и возможную гиперурикемию; инфицированные камни, независимо от того, лечатся ли они хирургическим путем или с помощью экстраперкуссионной литотрипсии, следует лечить длительными антибиотиками, чувствительными к бактериям роста культуры мочи, чтобы контролировать распространение инфекции.
(3) Фармакологическое лечение: при некоторых видах камней можно добиться даже их удаления. Например, при кальцийсодержащих камнях, вызванных первичным высоким содержанием кальция в моче, для профилактики рецидива камней с эффективностью 90% можно принимать дигидрокумаровую кислоту; при камнях мочевой кислоты для снижения содержания мочевой кислоты можно перорально подщелачивать мочу цитратом калия и аллопуринолом; при цистиновых камнях, помимо подщелачивания мочи, D-пеницилламин может снизить уровень цистина в моче; а при инфицированных камнях для подкисления мочи следует принимать хлорид аммония.
(4) Лечение китайской травяной медициной: Принцип китайской травяной медицины для выведения камней заключается в очищении от тепла и сырости, а также в содействии расщеплению и выведению камней. Как правило, камни менее 6 мм могут быть выведены, а основными эффектами лекарства являются мочегонный, противовоспалительный, усиливающий перистальтику мочеточников и снижающий тонус гладкой мускулатуры мочеточников (спазмолитик), что способствует выведению камней.
2.Литотрипсия: экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия является важным средством лечения камней в почках, обычно подходит для камней в почках менее 2 см, требует чистого мочеточника на стороне камня, хорошей функции почек и отсутствия осложнений инфекции.
3. Хирургическое лечение: чрескожная нефролитотомия, чрескожная нефролитотомия подходит для удаления камней из почечной лоханки, чашечек, верхнего отдела мочеточника и даже дивертикула почечных чашечек. Он особенно подходит для повторных операций, остаточных камней и активных метаболических заболеваний.
4. Открытая хирургия.
(1) Пиелотомия для извлечения камней.
(2) Внутрисинусная пиелотомия.
(3) Рассечение почечной паренхимы для извлечения камней.
(4) Нефрэктомия: если камень вызывает серьезное повреждение почки и потерю функции, или если почка объединена с гноем, а противоположная почка функционирует хорошо, пораженная почка может быть удалена.
В настоящее время, с повышением квалификации врачей и совершенствованием медицинского оборудования, чрескожная нефролитотомия постепенно вытесняет открытую хирургию.