По мнению доктора Стерлинга Г. Веста, ревматолога из Университета Колорадо, выступившего на конференции по внутренней медицине, организованной университетом, нефармакологические методы лечения являются важной частью лечения фибромиалгии, однако им часто не уделяется должного внимания. Нефармакологические методы лечения, включая физические упражнения, психологическую поддержку и управление стрессом, являются важными, но часто упускаются из виду при лечении фибромиалгии. Упражнения в теплой воде — это нефармакологический метод лечения, который настоятельно рекомендуется Фондом артрита. Пациенты должны понимать, что физические упражнения важны независимо от того, сильная или слабая боль, и что боль может усиливаться при первых физических нагрузках. Больные фибромиалгией особенно чувствительны к лекарствам и их побочным эффектам, а также к физическим нагрузкам. Как и при назначении лекарств, важно начинать с низкоинтенсивных упражнений и постепенно наращивать их интенсивность. Возможно, целесообразно начать с 15 минут занятий в день и затем увеличивать их продолжительность на 5 мин/день каждую неделю до достижения 30 минут занятий в день. Интенсивность тренировок следует постепенно увеличивать до умеренной интенсивности или до 75% от максимальной частоты сердечных сокращений. Если занятия на полу поначалу кажутся слишком болезненными, хорошей альтернативой может стать переход на теплую воду. Фонд артрита разработал программы упражнений в теплой воде в бассейнах всех штатов, которые доступны для пациентов с фибромиалгией Апноэ во сне — довольно распространенное явление среди пациентов с фибромиалгией, причем многие из них не имеют значительного избыточного веса. Апноэ сна также является проблемой, которую необходимо решать в рамках комплексного лечения их боли. Клиницисты часто обращаются к опытным психиатрам при первом обращении пациента с фибромиалгией, и доктор Вест всегда задает два вопроса при сборе анамнеза: как вы справляетесь с болью? Чувствуете ли Вы, что боль рано или поздно пройдет? «Если пациент дает отрицательный ответ на 2-й вопрос, это беда, поскольку у него самого развился катастрофический страх, а значит, необходимо обратиться за помощью к психиатру, который умеет справляться с болью». В другом случае помощь специалиста-психиатра также крайне важна: пациенты с фибромиалгией, пережившие сексуальное и/или соматическое насилие в раннем возрасте. У самых больных фибромиалгией такой опыт часто присутствует. «Этим пациентам, возможно, никогда раньше не задавали вопросов, связанных с ранним опытом насилия. Если вы собираетесь вскрыть эту болячку, лучше иметь под рукой профессионала в этой области, чтобы помочь». Существуют убедительные данные, подтверждающие использование когнитивно-поведенческой терапии для улучшения боли, усталости, соматического функционирования и настроения. По оценкам, около 6 млн. взрослых американцев страдают фибромиалгией, которая распространена больше, чем подагра. Данные клинических исследований показывают, что различные лекарственные препараты для лечения фибромиалгии «в лучшем случае малоэффективны», а «облегчение боли на 40-50% наблюдается у 30-40% пациентов». И это только средние показатели; на самом деле лекарства хорошо работают у одних пациентов и совсем не работают у других. Мы не можем предсказать, кто будет работать, а кто нет, до того, как дадим лекарство, но мы должны начинать с одного препарата и менять его, если он не работает, пока не найдем тот, который работает лучше всего. К препаратам с наиболее убедительными доказательствами эффективности относятся дулоксетин, милнаципран и прегабалин, одобренные Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA), а также венлафаксин, габапентин, циклобензаприн и трициклические антидепрессанты, которые являются супраадаптивными для применения. Доктор Вест предлагает, если пациент не может позволить себе один из одобренных препаратов, использовать супраадаптивные препараты, которые подкреплены значительным количеством доказательств. Они поддерживаются значительным количеством литературы и относительно недороги. Было подсчитано, что для достижения 30-процентного снижения боли необходимо лечить дулоксетином 7,2 пациента, прегабалином — 8,6 пациента или милнаципраном — 19 пациентов. «Я бы выбирал препарат, исходя из основной жалобы пациента». Например, для 1 пациента, страдающего от боли, значительной усталости и подавленного настроения, целесообразно использовать дулоксетин (Синтроид), который, как это ни удивительно, также одобрен для лечения боли при остеоартрозе. Если пациент жалуется на боль, когнитивные нарушения или «фиброфог» и усталость, эффективным может оказаться милнаципран (Savella), прием которого начинают с 12,5 мг утром во время еды, увеличивают на 12,5 мг/сут в течение недели и постепенно доводят до 50 мг в сутки. Если боль сопровождается нарушениями сна, то часто благоприятный ответ дает прегабалин (Lexapro), начальная доза которого составляет 50 мг во время еды перед сном, увеличивается на 25 мг/сут еженедельно до более чем 150 мг/сут, при необходимости добавляется доза утром, максимум до 225 мг/сут. Эффективность трамадола в качестве дополнительного нишевого препарата подтверждается данными о «слабой» эффективности при лечении боли и нарушений сна. «доказательством» его эффективности в качестве дополнительного нишевого препарата для пациентов, у которых боль неэффективно снимается базисной фармакологической терапией. Эффективность препарата при фибромиалгии обусловлена не известным агонизмом мю-опиоидных рецепторов, а механизмом ингибирования обратного захвата 5-гидрокситриптамина и норэпинефрина. Д-р Уэст использует трамадол, начиная с 25 мг/сут и еженедельно увеличивая дозу, постепенно доводя ее до максимальной — 100 мг, 4 раза/сут. К рациональным комбинированным схемам, включающим различные механизмы действия и подтвержденным данными об эффективности, относятся милнаципран + прегабалин, венлафаксин + габапентин и флуоксетин + амитриптилин/циклобензаприн. За исключением прегабалина и габапентина, практически все препараты, получившие рекомендации для лечения фибромиалгии, модулируют 5-гидрокситриптамин. Поэтому пациенты должны быть настороже в отношении суицидальных мыслей и синдрома 5-гидрокситриптамина. Одним из простых способов проверки наличия внезапного 5-гидрокситриптаминового синдрома является регулярная оценка глубоких сухожильных рефлексов пациента. «Если гиперрефлексы пациента внезапно сильно повышаются, необходимо начать снижать дозу принимаемого препарата, чтобы избежать повышения риска развития 5-гидрокситриптаминового синдрома». Д-р Вест отметил: «Существует пропасть между научно обоснованными данными и реальными препаратами, используемыми в клинике». Этот разрыв был подчеркнут данными исследования REFLECTIONS — лонгитюдного исследования, финансируемого компанией Lilly, в котором приняли участие 1700 пациентов с фибромиалгией и 91 врач, о чем было доложено на ежегодной встрече Американского общества боли в 2011 году. Эти врачи назначили в общей сложности 186 различных препаратов для лечения фибромиалгии. Только 1/4 врачей использовали препараты, одобренные FDA. Довольно часто для лечения фибромиалгии используются опиоиды и НПВС, несмотря на то, что нет никаких доказательств их эффективности при фибромиалгии, и эксперты считают, что они не помогают.