Благодаря широкому использованию малоинвазивных назальных эндоскопических методик, эффективность лечения хронических заболеваний полости носа и придаточных пазух значительно повысилась, а большинство случаев даже излечиваются. Однако из-за различий в эндоскопических хирургических техниках, местных и системных факторов, связанных с полостью носа и пазухами пациента и т.д., в некоторых случаях возникают рецидивы. Ревизионная эндоскопическая малоинвазивная хирургия применяется в основном для повторных или многократных операций после неудачных эндоскопических операций на носу и пазухах или традиционной хирургии. Мы объединили с клинической практикой и обобщили стратегию корректирующей эндоскопической малоинвазивной хирургии в основном для рецидивирующих заболеваний носа и пазух следующим образом.
I. Анализ основных причин, приводящих к рецидивам
1., местные факторы
1.1 Наличие циркуляции слизи в пазухах и естественное раскрытие пазух не обрабатывается должным образом
Практика доказала, что даже если окно открытия гайморовой пазухи (через нижний или средний носовой ход) широко и открыто во время операции, если естественный рот не соединен с окном открытия гайморовой пазухи и направление удаления ресничек слизи все еще направлено в сторону естественного рта, будет продолжаться циркуляция слизи, в результате чего поражение не будет полностью очищено. Иногда наблюдается циркуляция слизи между естественным отверстием верхнечелюстной пазухи и паракавитом.
1.2 Неадекватная обработка средней турбины и наличие носовых спаек
Самыми распространенными причинами рецидива, наблюдаемыми в ходе наблюдения, были неадекватное лечение средней турбины во время предыдущей операции и наличие спаек в полости носа. Из-за неправильного лечения самой средней турбины (полипы и т.д.) или анатомических аномалий (перевернутая или слишком длинная и т.д.), или даже полного удаления, естественный барьерный эффект был утрачен, что привело к образованию спаек и закупорке хирургической полости. Послеоперационные спайки средней турбины с боковой стенкой полости носа не освобожденные вовремя на месте также являются важной причиной.
1.3 Остаточные поражения синусов
В связи с проблемой хирургической техники, наличие остаточных поражений в переднем синусе приводит к обструкции отверстия лобной пазухи, что также является одной из причин неудачи эндоскопической операции.
1.4 Наличие искривленной носовой перегородки
Корреляция между отклонением носовой перегородки и развитием СРК хорошо известна, особенно высокое отклонение, если его не лечить эффективно, определенно повлияет на вентиляцию и дренаж полости носа и пазух, что в свою очередь продлит время заживления операционной полости после эндоскопической операции и легче вызовет такие осложнения, как спайки.
1.5 Рецидивирующие носовые полипы
Рецидив носовых полипов, или разрастание полипов на основе первоначального мигрирующего воспаления, приведет к обструкции устья пазухи, что приведет к дисфункции носовой полости, вентиляции и дренажа пазухи и системы удаления слизи ресничками, и в конечном итоге к хирургической неудаче.
2.Системные факторы
2.1 Наличие аномальной иммунной функции
Так как сохранение аллергических факторов в сочетании с астмой у некоторых пациентов, что в свою очередь влияет на функцию системы клиренса ресничек слизи, также является одной из важных причин плохого заживления. Другие отклонения, такие как аномальная иммунная функция (аномальные иммуноглобулины, аномальные подмножества Т-клеток), в дополнение к заболеванию СПИДом в сочетании с синуситом, также связаны с плохими результатами хирургического вмешательства.
2.2 Наличие определенных врожденных наследственных основных
таких как совместное наличие синдрома неподвижных ресничек и муковисцидоза, приводят к хирургической неудаче [1].
3.Слишком плохой комплаенс
Пациенты не могут придерживаться регулярного наблюдения и смены лекарств в строгом соответствии с медицинскими рекомендациями по таким-то и таким-то причинам, особенно в течение 10-14 недель после операции является ключевым, спайки, пузырьки, отек и т.д. не могут быть обработаны вовремя, это приведет к рецидиву.
Второе, основная стратегия предоперационного лечения.
Значительное число врачей и пациентов недостаточно осведомлены о периоде предоперационной подготовки, и фактор пациента может быть несколько больше. В этот период (около 7 дней) основной задачей является создание условий для беспроблемного проведения операции, особенно для пациентов, подвергающихся ревизионной хирургии, что представляется более важным. Практика показывает, что предоперационные пациенты, которые могут правильно контролировать застой и отек слизистой оболочки носа и пазух, вызванные местным воспалением и метаплазией, эффективно уменьшают интраоперационное кровотечение, что позволяет полностью очистить поражение и провести более деликатную операцию, снижая при этом количество осложнений. Конкретные методы следующие.
1. Определите показания к корректирующей операции
Если симптомы пациента не облегчаются или усугубляются после операции, если при эндоскопии в операционной полости обнаружены явные гиперпластические полипы, стеноз или даже окклюзия пазухи, инфекция, если компьютерная томография указывает на остаточные поражения, и если активное консервативное лечение неэффективно, то следует снова рассмотреть вопрос о ревизионной операции.
2.Лекарственная подготовка (обратите внимание на противопоказания)
2.1 Системные антибиотики: Обычно мы выбираем цефалоспорины или макролиды для обычного перорального приема, которые подходят для всех пациентов.
2.2 Местные глюкокортикоиды: они обладают мощным противовоспалительным и противоотечным действием и подходят для всех пациентов. Если у пациентов присутствуют явные аллергические факторы, назначаются системные гормоны (преднизон и т.д.) или системные антигистаминные препараты в течение не менее 2 месяцев после операции.
2.3 Средства, способствующие выделению слизи: обычно перорально используется Гиреотон. Он показан всем пациентам.
2.4 Местное вяжущее средство: назальный спрей гидроксиметилфенидат, дважды в день, для всех пациентов [2].
3. Необходимо подчеркнуть роль КТ синусов в корригирующей хирургии
Внутренняя хирургия, будь то эндоскопическая или традиционная, может привести к структурным изменениям, рубцеванию или фиброзу, а обычные рентгенограммы не позволяют точно определить степень и объем рецидивирующих поражений. Многие исследования показали, что КТ может точно визуализировать поражения пазух, и хотя она не позволяет отличить фиброз от гиперплазии, она дает четкое представление о месте и степени поражения, месте предыдущей хирургической неудачи и месте предполагаемого вторичного хирургического лечения, особенно при некоторых повреждениях, вызванных предыдущей операцией или поражениями (например, орбитальный картон). КТ является незаменимым инструментом визуализации для диагностики и лечения рецидивирующего хронического синусита и чрезвычайно важна для корректирующей операции.
4. Обратите внимание на важность назальной ирригации
Недавние исследования показали, что гипертонический физраствор лучше влияет на промывание полости носа, чем физиологический физраствор. Теплый физраствор играет важную роль в очищении носовых выделений после операции, смачивании носовой полости и улучшении вентиляции и дренажа носа и пазух, но физраствор не обладает антиинфекционным и антиметаморфозным эффектами. Поэтому использование только физраствора для промывания полости носа все еще имеет некоторые недостатки. В последние годы в различной литературе появились сообщения об использовании различных лекарственных промываний для орошения хирургической полости, и была достигнута определенная эффективность. Клиническая практика доказывает, что орошение полости носа имеет хороший вспомогательный терапевтический эффект независимо от предоперационного и послеоперационного применения.
5.Выбор хорошего метода анестезии
Выбирайте метод анестезии в соответствии с комплексной ситуацией пациента (с основными заболеваниями или без них, психологическими, экономическими условиями и т.д.). Как правило, для пациентов, которым повторно проводится ревизионная операция, лучше всего выбрать контролируемую общую анестезию с низким давлением и интубацией трахеи, а местная анестезия может быть выбрана только при повреждениях, ограниченных полостью носа и переносимых пациентом. Неправильный выбор анестезии приводит к тому, что хирургическое вмешательство не может быть выполнено.
6.Обеспечьте хорошее общение между врачом и пациентом.
Подробно информируйте пациента и членов его семьи о состоянии, цели и основной процедуре операции, ожидаемой эффективности, возможных несчастных случаях и способах их устранения, а также о необходимости длительного наблюдения и непрерывного комплексного лечения после операции. В частности, следует оставить открытым вопрос об ожидаемом результате, о том, какие симптомы могут быть устранены повторной операцией, а какие нет, а также о комплаентности пациента. Клинический опыт доказывает, что значительная часть споров между врачом и пациентом вызвана плохой коммуникацией между врачами и пациентами.
Основные стратегии в хирургии
Для проведения корректирующей повторной операции необходимо усвоить четыре основных принципа: во-первых, уяснить ключевые позиционные маркеры для повторной операции; во-вторых, тщательно удалить остаточные повреждения и рецидивирующие полипы; в-третьих, обеспечить полное раскрытие и расширение отверстий пазух для обеспечения адекватной проходимости и дренажа. В-четвертых, использовать минимально инвазивные методы (применение электроотсоса и т.д.) для максимального устранения поражений и стараться не расширять объем операции.
1. Захват ключевого позиционирования для повторной операции
Ключом к повторной операции является подтверждение интраоперационной анатомической контрольной метки, что вызывает большие трудности при повторной операции из-за разрушения или даже отсутствия некоторых позиционных меток (средняя турбината) в результате предыдущих операций. В нашей клинической практике используется метод шеститочечной локализации с шестью анатомическими опорными точками-маркерами, доступными для интраоперационного применения. Точная локализация является надежной гарантией успешной повторной операции и снижает количество осложнений. Эти маркерные точки широко распространены и их легко найти интраоперационно.
1.1 Передний свод среднего носового хода (передняя дуга): Первым ориентиром является передний свод, который на самом деле является передним сводом среднего носового хода, расположенным между задней верхней слезной костью и передним верхним краем прикрепления средней турбины. Даже если у некоторых пациентов в результате грубой операции удаляются все средние турбины, эта костная дуга всегда присутствует и является передней границей и входом в носовую перегородку. Захватив эту точку и избегая доступа внутрь к латеральной пластинке ситуса; наружу, всегда работая вдоль орбитального кармана, можно избежать риска проникновения крыши ситуса в череп. Во время операции необходимо найти переднюю дугу, чтобы войти в синус перегородки носа и лобную пазуху для проведения операции.
1.2 Окно для открытия верхнечелюстной пазухи (гайморова пазуха): В клинической практике установлено, что даже если окно открытия верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе открыто и широко, в некоторых случаях все еще сохраняется воспаление пазухи, и при эндоскопическом исследовании обнаруживаются остатки ситовидной воронки или крючковидного отростка, а вышеуказанные остаточные рубцы поражения могут препятствовать естественному устью верхнечелюстной пазухи. Интраоперационно возможны два метода позиционирования. Первый — пробное давление на область заднего родничка, с центром на месте появления пузырьков для вскрытия, может расширить отверстие гайморовой пазухи; второй — задний родничок представляет собой мягкую и подвижную мембрану, расположенную над нижней турбиной, которую также легко обнаружить. Окно для открытия гайморовой пазухи достаточно расширяется после доступа и должно включать естественное отверстие. Отверстие верхнечелюстной пазухи является одним из наиболее значимых ориентиров для позиционирования в эндоскопической хирургии, его положение, безусловно, постоянно, и оно играет важную опорную роль для боковой стенки полости носа (крайняя часть сагиттальной плоскости).
1.3 Орбитальный картон: Внимательное прочтение компьютерной томограммы пазухи перед повторной операцией позволяет четко определить повреждение картона в результате предыдущей операции или повреждений. Орбитальный картон расположен над окном открытия верхнечелюстной пазухи и может быть найден внутри вдоль стенки орбитального дна. Микроскопически орбитальный картон выглядит как плоская костная пластинка желтоватого цвета из-за орбитального жира, расположенного позади него.
1.4 Инфраорбитальный гребень: Орбитальная пластинка образует костное возвышение между отверстием нижней верхнечелюстной пазухи и пластинкой над ней — «инфраорбитальный гребень». Микроскопически заднее сито расположено над инфраорбитальным гребнем, а птеригоидная пазуха — под ним. Таким образом, инфраорбитальный гребень и само открывающееся окно позволяют хирургу подтвердить, в какой синус — задний или птеригоидный — он входит, что является чрезвычайно полезным анатомическим ориентиром для позиционирования.
1.5 Задняя носовая дуга: В эндоскопической хирургии идентификация задней носовой дуги особенно полезна для локализации передней стенки птеригоидного синуса, особенно во время ревизионной операции или когда крипта птеригоидной перегородки сильно поражена и естественное отверстие птеригоидного синуса трудно найти. Переднюю слизистую оболочку птеригоидного синуса локально электрокоагулируют или откусывают вниз, а также обрабатывают ветви птеригопалатинной артерии. В птеригоидную пазуху входят через проксимальную перегородку, на 1 см выше свода, путем откусывания прямыми щипцами, отмечая, что внутренняя нижняя часть птеригоидной пазухи является безопасным местом для входа. Отверстие должно включать естественное отверстие птеригоидной пазухи, чтобы избежать рециркуляции слизи.
1.6 Париетальная стенка птеригоидного синуса и отверстие птеригоидного синуса: париетальная стенка птеригоидного синуса и перегородки пазухи непрерывна и последовательна, что ясно из сагиттального изображения. Устье птеригоидного синуса можно найти по задней носовой дуге, иногда большую помощь в определении местонахождения устья птеригоидного синуса оказывает остаточная верхняя турбина, а эндоскопический вид медиальной нижней турбины обычно является устьем птеригоидного синуса. Отверстие птеригоидного синуса может указывать на самую глубокую часть синуса, и его положение также постоянно, и это также один из наиболее значимых признаков позиционирования в эндоскопической хирургии.
2.Устранение очага повторной операции
2.1 Лечение средних и нижних турбин: рубцовые спайки средней турбины, блокирующие средний носовой ход, могут быть частично иссечены. Поскольку средние турбинаты играют важную роль в поддержании физиологической функции полости носа и пазух, их нельзя иссекать регулярно, а полное иссечение требуется редко. Если поражение средней турбины (везикулярное, полипоидное, обратное отклонение и т.д.) препятствует дренажу, ее можно частично иссечь или обрезать. Лечение средней турбины заключается в сохранении среднего носового хода и обонятельной борозды открытыми для дренажа по шкале мастерства. Если существует окно для открытия гайморовой пазухи в среднем носовом ходе, необходимо проверить, соединено ли оно с естественным отверстием, если нет, два отверстия должны быть соединены эндоскопически. Лечение нижней турбины в основном проводится минимально инвазивными методами, такими как наружное смещение перелома нижней турбины или подслизистая резекция и редукция, частичное иссечение и т.д. Бывают случаи, когда нижние турбинаты относительно малы и циркуляция слизи образуется между средним носовым ходом и окном открытия верхнечелюстной пазухи нижнего носового хода. В это время может быть выполнена частичная резекция медиальной стенки верхнечелюстной пазухи для соединения окон среднего и нижнего носовых ходов.
2.2 Ключом к наличию гайморита, несмотря на открытое окно нижнего носового хода, является обструкция естественного устья верхнечелюстной пазухи, и корригирующая операция должна быть выполнена с адекватным открытием верхнечелюстной пазухи среднего носового хода. Остаточный крючковидный рубец обязательно будет препятствовать естественному открытию верхнечелюстной пазухи и должен быть полностью удален эндоскопически, при этом необходимо обеспечить соединение естественного отверстия и открытого окна. Если циркуляция слизи обнаружена между окном открытия гайморовой пазухи и естественным отверстием, проводится такое же лечение.
2.3 У пациентов, которым не удалось добиться облегчения при выполнении обычной процедуры Кирка-Люка, рассматривается роль остаточного респираторного эпителия в области естественного отверстия верхнечелюстной пазухи, например, отек и рост полипов, вызывающих обструкцию отверстия пазухи, тогда требуется создание окна открытия верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе. В случаях, когда все аномалии исключены и после лечения антибиотиками, чувствительными к возбудителю, можно рассмотреть возможность резекции всей слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и одновременного эндоскопического открытия верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе через путь Коула-Лу.
2.4 Повторная операция при искривлении носовой перегородки: искривление носовой перегородки требует повторной операции, что обычно наблюдается при неполноценности предыдущей операции или при повторном формировании искривления в результате влияния развития. Наш опыт заключается в проведении ограниченной корректирующей резекции в основном там, где отклонение влияет на вентиляцию и дренаж, где разрез меняется в зависимости от места отклонения, без наложения швов, и обычно заживает после выравнивания и заполнения краев. Еще одно внимание к отклонению стороны больше заполнения, при необходимости, с высоким расширением губки покрыты эритромициновой мазью снова заполнения, чтобы обеспечить эффект коррекции.
Четвертая, основная стратегия послеоперационного лечения
После операции мы должны усвоить принцип комплексного лечения, который заключается в следующих пунктах: местное лечение является основным, а системное лечение дополняется; оперативное очищение полости и местное медикаментозное лечение одинаково важны; своевременное и стандартизированное наблюдение может обеспечить эффективность.
1. Орошение операционной полости.
После удаления пробки используйте физраствор с антимикробными и гормональными препаратами для промывания один раз в день. Если возможно, можно использовать гипертонический физраствор.
2.Смена повязок в операционной полости.
Струпья и сгустки крови в операционной полости следует очищать под фронтоскопическим освещением и аспирировать слизистые выделения ежедневно в течение 7 дней после операции. Первая эндоскопическая чистка и смена препарата может быть проведена через 7-10 дней после операции, а цикл эндоскопической смены препарата для этапов 1 и 2 [3] может варьировать от 10 дней до трех недель, в основном в зависимости от состояния, наблюдаемого при эндоскопическом обзоре в это время, а слишком частая эндоскопическая чистка, наоборот, чревата новыми возможностями для травмы. Мы делаем большой акцент на эндоскопической техники обмена лекарств, следует обратить внимание на защиту нового эпителия травмы, в основном для удаления крови струпья, сопли струпья, аспирата слизистых выделений с целью, для некоторых везикул, отек, не зажимать, только аспирата его сломать, выпустить жидкость может быть; для грануляции, небольшие полипы могут быть использованы в Shandong Texas New Direction Medical Equipment Co. Другим методом является лечение носовых спаек, особенно спаек, вызванных внешним или внутренним смещением средней турбины, при необходимости, местное размещение морской губки высокого расширения или оловянной фольги для разделения спаек. Мы специально разработали для пациентов памятку после эндоскопического лечения, чтобы четко информировать их о том, когда они должны прийти для смены лекарств, и каждая смена лекарств записывается, что очень популярно среди пациентов, и эффективность эндоскопической операции или ревизионной хирургии значительно повышается.
3. Применение лекарств (обратите внимание на противопоказания).
Применение антибиотиков обычно не превышает одной недели, кортикостероиды можно вводить внутривенно капельно в течение 7 дней после операции, позже можно перейти на преднизон 30-40 мг/день (0,5-1,0/кг/день), один раз в день в утренней дозе. Пероральные препараты для разжижения слизи и дренажа должны назначаться на всех 3 этапах. В случаях комбинированного аллергического ринита следует также назначать пероральные антигистаминные препараты. В принципе, использование деконгестантов для местного применения не рекомендуется, но глюкокортикостероидный назальный спрей следует применять постоянно в течение 3 этапов заживления раны в хирургической полости.
Рецидивирующие полипы носа и воспаление пазух — это достаточно длительный и комплексный процесс лечения, который никогда не может быть решен одной корректирующей операцией. Как врачи, так и пациенты должны иметь полное понимание перед операцией, должны пройти через сложный процесс лечения до и после операции и иметь полное признание и доверие к этому процессу, чтобы в итоге и врачи, и пациенты были более удовлетворены.