I. Что такое центральная вена? Центральные вены — это крупные вены, расположенные близко к сердцу, в основном внутренние яремные и подключичные вены с обеих сторон.
Зачем проводится центральная венепункция?
1. быстро открыть большой венозный доступ, чтобы облегчить проведение реанимационных мероприятий, таких как инфузия и переливание крови. Он часто используется при реанимации пациентов в остром и критическом состоянии, распространен в отделениях неотложной помощи и реанимации.
2. Контролируйте центральное венозное давление для определения клинического объема вводимой жидкости. Используется у пациентов в состоянии шока и у пациентов, проходящих операцию.
3. Используется у хирургических пациентов среднего и большого размера, для более длительного голодания, когда требуется более длительное голодание для проведения внутривенной диетотерапии.
4.Для установки временных или постоянных кардиостимуляторов, часто используемых у пациентов с сердечной аритмией.
5, Венография или трансвенозные вмешательства: например, гемодиализ или заместительная фильтрация крови (гемофильтрация), установка венозных стентов и т.д.
6. Опухолевые пациенты часто получают химиотерапию через центральную вену, чтобы защитить периферическую сосудистую систему и предотвратить некроз кожи, вызванный экстравазацией химиотерапевтических препаратов.
Риски при проведении центральной венозной пункции и установке катетера.
Все мы знаем, что любая медицинская операция сопряжена с риском, и точный вид риска зависит от того, на каком участке вы проводите операцию. Анатомические схемы внутренней яремной и подключичной вен показывают, что обе они находятся на верхушке легкого в верхней части грудной полости, артерии и вены находятся в непосредственной близости друг от друга и от сердца и т.д. Поэтому при работе здесь могут возникнуть следующие риски.
1. пневмоторакс и воздушная эмболия: когда сердце находится в диастоле, а грудная полость взаимодействует до тех пор, пока давление в сердце и грудной полости не станет ниже внешнего атмосферного давления и не станет отрицательным, внешний воздух может легко проникнуть в грудную полость и сердце и вызвать пневмоторакс и воздушную эмболию (эмболию легких). Это смертельный риск, который может быть опасен для жизни, если он возникнет.
2. локальная гематома, гемоторакс, местная инфекция и сепсис: если у пациента плохая свертываемость крови или артерия проколота неправильно, из-за высокого артериального давления или из-за того, что кровь плохо свертывается в грудной полости или под кожей, образуется гемоторакс и подкожная гематома.
3. Неудачная пункция: Неудачная пункция может быть вызвана местными анатомическими изменениями или неправильным положением тела, или неправильным выбором точки пункции и угла доступа, а множественные пункции в нескольких точках и под разными углами могут увеличить риск этого. Не рекомендуется выполнять несколько пункций за счет увеличения риска их возникновения, но иногда другой человек с большей вероятностью сможет успешно выполнить пункцию без увеличения риска.
Как мы видели выше, именно здесь вступает в игру содержание формы предоперационного согласия на центральную венепункцию. Это можно экстраполировать и на другие медицинские процедуры, где существуют риски. Я уверен, что ни один врач не стал бы намеренно преувеличивать риски такой процедуры, как пункция, и ни один врач не позволил бы себе роскошь создать алармистский документ, чтобы напугать пациентов и семьи.
Какие врачи должны знать о центральной венепункции?
Центральная венепункция — это очень важная пункция специалиста, особенно в экстренных ситуациях, когда центральный венозный катетер может стать спасительным для жизни. Поэтому я считаю, что врачи скорой помощи, терапевты, хирурги, акушеры-гинекологи и анестезиологи должны владеть навыками центральной венепункции. Однако из-за высокого риска, связанного с этой операцией, во многих больницах, включая некоторые очень престижные крупные больницы, есть только анестезиологи, которые могут выполнять эту технику, тогда как я считаю, что: существует больший риск для анестезиологов выполнять операцию после завершения анестезии, потому что пациент находится под наркозом и теряет чувствительность, и все не будут знать, есть ли пневмоторакс или гемоторакс, что в конечном итоге приводит к потере функции одной доли легкого в течение всей процедуры. Поэтому очень опасно проводить пункцию во время анестезии. В нашем отделении при средних и больших операциях центральная венозная пункция проводится за день до операции. Если возникают проблемы, можно сразу же сделать рентгенографию грудной клетки, чтобы понять состояние легких и грудной полости и оперативно принять меры. Для этого хирург должен владеть данной техникой.
V. Процедура пункции и то, на что следует обратить внимание.
Этот раздел должен быть исключительно личным опытом, и очень важно показать его хирургу. Однако, как представителю широкой общественности, не помешает узнать об этом побольше. Из нее они смогут узнать, что существует определенный риск, связанный с любым лечением или операцией в больнице, а также узнать, как врачи стараются избежать этих рисков. Я считаю, что каждый врач делает это в меру своих возможностей, поскольку проблема может быть зловещим знаком как для пациента, так и для врача, проводящего операцию. В этом отношении и пациент, и врач находятся на одной волне и никак не противостоят друг другу!
[ft=,+0,][ft=,+0,]1 Подготовка предметов перед центральной венепункцией: стерильный венотомический набор или шовный набор, пакет с гепариновым физраствором, шприц 20 мл, 5 мл 2% лидокаина, тройник, два гепариновых колпачка, набор однопросветных или двухпросветных венозных катетеров со средней поверхностью и предметы для дезинфекции кожи. Подробности см. ниже.
[ft=,+0,] Набор для венепункции или набор для наложения швов, прошедший стерилизацию
[ft=,+0,] Один комплект однопросветных или двухпросветных центральных венозных катетеров (это двухпросветный центральный венозный катетер)
[ft=,+0,] Предметы для использования аккуратно разложены в нужном месте
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]2 Промывка трубки перед пункцией: перед пункцией ассистент должен надеть маску, шапочку и стерильные перчатки, открыть венотомический набор и аккуратно разложить предметы для использования на свои места. Промойте все трубки гепариновым солевым раствором. Центральные венозные катетеры необходимо промыть гепариновым солевым раствором, а затем зажать, особенно двухпросветные трубки, иначе газ может пройти через трубку в сосуд и образовать воздушную эмболию. Если к пункции приступает врач-новичок, важно, чтобы он сначала хорошо освоил подготовку предметов и промывание трубок. Промывочная трубка показана на рисунке ниже.
[ft=,+0,] Промывание различных трубок гепариновым физраствором и зажатие двойного просвета
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]3 Положение пациента во время пункции: Будь то интрацервикальная или подключичная пункция, положение пациента часто является ключом к успешной пункции, но этот шаг обычно не оценивается. Положение пациента — лежа со снятой подушкой и небольшой подушкой на задней части обоих плеч, слегка приподнятой на проколотой стороне. Вышеизложенное — это то, что обычно пишут в учебниках. У меня есть опыт, которым я могу поделиться с вами: вместо обычной подушки делается маленькая подушка из рубашки пациента, свернутой по оси, заправленной между двумя лопатками и наклоненной в сторону прокола, при этом пациент не набивает подушку, чтобы голова была естественно отклонена назад, а грудная клетка расширена (аналогично нашему обычному расширению грудной клетки). Поскольку подключичная вена имеет слой фасции в месте соприкосновения с ключицей, ключица движется вперед, а сосуд — назад, и под действием фасции подключичная вена движется вперед вместе с ключицей, что обеспечивает хорошее положение для пункции подключичной вены. Это обеспечивает нам хорошую позицию для пункции подключичной вены. Уверенность в успешной пункции значительно возрастает. Положение пациента показано на схеме ниже
[ft=,+0,] Пациент в положении лежа с убранной подушкой
[ft=,+0,] и с кофтой пациента, превращенной в ось
[ft=,+0,] с рубашкой пациента, повернутой вокруг своей оси и заправленной между лопатками пациента и сбоку от прокола
[ft=,+0,] Пациент де-пилотируется так, чтобы голова была естественно отклонена назад, а грудная клетка расширена
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]4 Точки пункции подключичной и внутренней яремной вен, направление пункции и угол при пункции: так же, как мы описали важность положения пункции, не менее важно выбрать точку пункции, направление пункции и угол при пункции. Целью является высокий процент успешных пункций и максимальное предотвращение осложнений после пункции. Выбор точки пункции подключичной вены: в учебнике говорится, что эта точка находится на 1 см латеральнее средней точки ключицы, мой опыт показывает, что наружная часть средней точки находится как можно дальше от ключицы, чтобы угол входа был как можно более плоским, так как артерия и верхушка легкого смещаются, и если пункция будет как можно более горизонтальной, то меньше шансов случайно проколоть артерию и верхушку легкого. Направление ввода иглы — прямо к грудино-ключичному сочленению с правой стороны, и иглу сначала вводят горизонтально, при этом кончик иглы слегка отведен назад, а хвост иглы слегка приподнят. Вся процедура пункции и меры предосторожности описаны ниже в фотографическом тексте.
[ft=,+0,]
[ft=,+0,] Разметка тела, расположение точки пункции, направление и угол ввода иглы при пункции внутренней яремной и подключичной вен
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]Дезинфицируйте операционную область, включая места пункции подключичной и внутренней яремной вен, и переходите к пункции внутренней яремной вен после предотвращения неудачной пункции подключичной вен. Никогда не следует использовать повторные проколы в одном месте, так как это снижает частоту осложнений.
[ft=,+0,]
[ft=,+0,] Нарисуйте анестетик и не забудьте проверить препарат, концентрацию.
[ft=,+0,] Местная анестезия, от кожи места пункции подкожно до первого межреберного промежутка под внутренним замком.
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]Разрез кожи подкожно в месте пункции.
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]Направление и угол введения иглы, помня, что скос пункционной иглы должен быть направлен вниз, чтобы облегчить плавное введение направляющей проволоки в верхнюю полую вену. Иногда из-за неправильного скоса направляющая проволока попадает в ипсилатеральную внутреннюю яремную вену или контралатеральную подключичную вену. Это случалось с нами, и хотя это не влияет на инфузию, измеренное центральное венозное давление неточно.
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]Откачайте шприц назад по мере введения иглы, если при возврате будет слегка темно-красный прозрачный след, это означает, что он вошел в подключичную вену.
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]Проведите направляющую проволоку через боковое отверстие пункционной иглы, на направляющей проволоке есть шкала, когда на направляющей проволоке в боковом отверстии пункционной иглы появятся три черные точки, это означает, что направляющая проволока вошла на 30 см от этой точки, в этой точке иглу можно вывести наружу
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]Вставьте дилатационную трубку по направляющей проволоке
[ft=,+0,]Введите центральный венозный катетер с направляющей проволокой на длину 15 см. Если вы не уверены, артерия это или вена, отпустите одну сторону катетера и наблюдайте за потоком воды. Если кровь вытекает наружу, это артерия, если вода сжимается внутрь — это вена, поскольку артерия находится под высоким давлением, а центральная вена в основном находится под отрицательным давлением со стороны сердца и грудной клетки, вода сжимается обратно к сердцу. Только будьте осторожны, чтобы не пропустить газ.
[ft=,+0,]Откачайте двухпросветный катетер, и если он плавно возвращает кровь, значит, он установлен правильно.
Установите тройник или гепариновый колпачок. Следите за тем, чтобы при монтаже не попадал воздух.
[ft=,+0,]Эвакуируйте тройник и катетер
[ft=,+0,] Наложить швы на катетер
[ft=,+0,] Покрытие и фиксация катетера Подключичный катетер более незаметен и не мешает движению или внешнему виду. Хотя при пункции может возникнуть больше осложнений, если процедура выполняется, как описано выше, осложнений будет меньше и не будет мешать движению или эстетике. По этой причине я предпочитаю выполнять подключичную пункцию. Если это не удается, тогда я перехожу на внутреннюю яремную вену, а если и это не удается, то приходится неохотно выполнять операцию на бедренной вене. В любом случае, важно иметь венозный доступ и только во вторую очередь иметь возможность измерить центральное венозное давление. Вышеизложенное является только личным опытом и может быть усвоено в случае одобрения. Для тех, кто не знает, просто посмотрите. Спасибо всем, кто читает. Пожалуйста, исправьте все неточности.
Эта статья, написанная хирургом, очень полезна для нас, анестезиологов.
Как говорит автор, подушка, как правило, должна располагаться под лопаткой, чтобы полностью размять плечо, а голова не должна быть слишком отклонена влево, иначе детская вена будет легко перекрыта артерией.
2. Я обычно начинаю с внутренней яремной вены, сверху вниз, затем подключичная вена и, наконец, бедренная вена. Подключичная вена фиксирована и ее относительно легко пунктировать, но при этом существует низкая частота доступа к верхней полой вене, иногда неточное измерение центрального венозного давления и тенденция к защемлению катетера при удержании грудины в открытом положении во время операции на открытом сердце. Я обычно выбираю подключичную пункцию для более сложной внутриключичной пункции у детей, но большинство взрослых выбирают внутриключичную. Конечно, для хирургических пункций чаще выбирают подключичную, что облегчает уход и фиксацию.
Обычно я не определяю место пункции, а чувствую пульсацию артерии и ввожу иглу немного латерально, кончик иглы направлен к правому соску. У взрослых расстояние до внешней стороны немного больше, в то время как у детей иглу следует вводить против пульсации артерии.
4. Во время центральной венозной пункции необходимо тщательно следить за жизненно важными показателями. Существует множество случаев деканюляции, перелома трахеального катетера и частых преждевременных сокращений желудочков из-за слишком глубокого вхождения направляющей проволоки в правое предсердие во время пункции. Необходимо соблюдать осторожность.
5.Я лично не согласен с мнением автора, что он не является сторонником пункции в операционной. Напротив, при пункции в палате больше отвлекающих факторов и сложнее реанимировать в случае возникновения других опасных ситуаций.