В медицинском сообществе существует общий консенсус в отношении использования препаратов для подавления схваток: они предназначены для подавления острых схваток на короткий период времени, чтобы выиграть время для созревания легких плода и безопасного внутриутробного перемещения плода в больницу, оборудованную для реанимации недоношенных детей. Другими словами, препараты, подавляющие схватки, не оправдывают надежд на продление гестационного цикла до нескольких недель или даже месяцев. Общепризнано, что препараты, подавляющие схватки, эффективны только при подавлении схваток в течение 48 часов, и мы рекомендуем их использование только в том случае, если мы считаем, что подавление схваток в течение 48 часов полезно для матери и ребенка. 1. Механизм действия и побочные эффекты различных ингибиторов сокращений Ингибиторы простагландинов (индометацин, также известный как противовоспалительное болеутоляющее средство): подавляют синтез простагландинов путем ингибирования циклооксигеназы, тем самым подавляя сокращения. По сравнению с плацебо, индометацин значительно снижает частоту преждевременных родов в 48 часов и 7 дней (95% ДИ 0,34-1,02), а также в 37 недель беременности (95% ДИ 0,31-0,94). В первую очередь показана до 32 недель. Побочные эффекты: материнский, раздражение желудочно-кишечного тракта, головокружение и дискомфорт, печеночные и почечные аспекты, сыпь, аллергические реакции, геморрагические нарушения; детский, применение после 32 недель беременности может вызвать преждевременное закрытие артериального протока плода и олигогидрамниоз. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, также известный как сердечные обезболивающие): влияют на внутриклеточную концентрацию Ca2+, избирательно снижая входящий поток Ca2+, тем самым подавляя сокращения матки. В литературе сообщалось, что он снижает количество преждевременных родов на 24% в течение 7 дней и на 17% к 34 неделям гестации, а также снижает неонатальный респираторный дистресс-синдром на 37%, некротизирующую микроцефалию на 79% и перивентрикулярное кровоизлияние на 41%. Мета-анализ показывает, что он может превосходить другие ингибиторы сокращения. Побочные эффекты: изменение артериального давления и частоты сердечных сокращений в основном у матери. Значительных побочных эффектов у плода не обнаружено. β2-адренергический агонист (Ритодрин, также известный как Ампро): ингибирует сокращение гладкой мускулатуры матки путем активации внутриклеточной аденилатциклазы. По данным литературы, ритодрин снижает частоту преждевременных родов на 37% в течение 48 ч и на 33% в течение 7 дней, но не обязательно снижает частоту неонатального респираторного дистресс-синдрома и перинатальной смертности. Побочные эффекты: мать, панические атаки, одышка, головная боль, гипергликемия, гипокалиемия, отек легких, ишемия миокарда, задержка воды и натрия …… детей, в основном учащенное сердцебиение. Антагонист рецепторов сократительных гормонов (атозибан, также известный как эпоэтин): селективный антагонист рецепторов сократительных гормонов, который подавляет сокращения матки путем конкурентного связывания с рецепторами сократительных гормонов гладкой мускулатуры матки. Побочные эффекты: слабые, нет четких противопоказаний. Сульфат магния Высокая концентрация ионов магния действует непосредственно на гладкомышечные клетки матки, антагонизируя ионы кальция и подавляя сокращение матки. 2. Следует ли мне использовать ингибиторы сокращения? Первое, что нужно сказать, это то, что мы часто чрезмерно используем ингибиторы сокращения в клинической практике. Если наблюдается «небольшое покраснение, небольшое сокращение, небольшой дискомфорт», врач должен рассмотреть вопрос о том, являются ли это «преждевременными родами». Это наша плохая привычка, отчасти из-за нынешней медицинской среды, где врачи боятся не назначать «противозачаточные препараты», а пациенткам удобнее принимать их, если они не чувствуют себя комфортно. Особенно это касается таких «неразумных» пациентов с шейкой матки, которые часто дают доктору Лю медицинские советы: «Доктор Лю, дайте мне *коробки Адвила и *коробки Ангиотензина»… Во многих случаях это воспитательное промывание мозгов, но бывают случаи, когда приходится идти на компромисс! Потому что дом слишком далеко, потому что неудобно ходить к врачу, потому что в родном городе нет такого лекарства… но мне неоднократно объясняли, как принимать лекарство, говорили, что нельзя принимать лекарство как «сахарную фасоль»! Некоторые лекарства были рассчитаны на 48 часов, и даже одна таблетка не была выписана, чтобы не принимать больше. Мне говорили быть активной и не лежать в постели каждый день, но я часто обнаруживала: меня снова обманули! Поэтому внимательно изучите побочные эффекты этих лекарств и последствия их применения. Я боюсь подробно перечислять лекарства, опасаясь, что люди не будут использовать их под наблюдением врача! Если вновь обратиться к международным рекомендациям по применению ингибиторов схваток, то можно выделить множество ситуаций, когда их применение не рекомендуется, например, до того, как плод станет жизнеспособным; после 34 недель; или когда схватки не вызывают изменений шейки матки, или даже до того, как матка расширится на 2 см, и не рекомендуется, чтобы беременные женщины сами отслеживали схватки в домашних условиях. Причина в том, что, согласно имеющимся данным, препараты, подавляющие схватки, могут подавлять схватки только в течение примерно 48 часов, а не намного дольше, и не могут устранить влияние этого потенциального стимула на родовой процесс. 3. Как выбрать препарат для подавления схваток? В настоящее время в наших национальных руководствах нет четких рекомендаций по выбору ингибиторов сокращений в порядке очередности. Поэтому выбор в большей степени зависит от опыта врача и его привычек приема лекарств. Рекомендации международных руководств относительно ясны. В США индометацин рекомендуется в качестве препарата первой линии в течение 24-32 недель на основании результатов рандомизированных контролируемых исследований и с учетом его побочных эффектов. При сроке 32-34 недели рекомендуется нифедипин, исходя из побочных эффектов индометацина на плод после 32 недель, а также на основании мета-анализа, который пришел к выводу, что во многом это связано с другими ингибиторами схваток. Учитывая относительно большое количество побочных эффектов, EPRO больше не используется в качестве препарата первой линии в США. Самым большим «побочным эффектом» EPRO является то, что он дорогой и широко используется в Европе, но не так широко используется в США, как в Европе. Систематический обзор 2009 года оценил рандомизированные контролируемые исследования сульфата магния в качестве ингибитора схваток у 334 плодов/новорожденных и сравнил сульфат магния в качестве ингибитора схваток с плацебо/без вмешательства и не нашел ценность. Он не был эффективен ни в снижении частоты преждевременных родов в 48 часов, 7 дней и 37 недель, ни в снижении неонатального респираторного дистресс-синдрома, желудочкового кровоизлияния или неонатальной смертности. Кроме того, FDA предупреждает, что постоянное применение сульфата магния в течение 5-7 дней может вызвать декальцинацию костей плода. Поэтому классификация безопасности сульфата магния для применения при беременности была изменена с категории А на категорию D. Однако было установлено защитное действие сульфата магния на центральную нервную систему плода, и в настоящее время существует консенсус по этому поводу в национальных и международных руководствах. Только китайский учебник еще не полностью отбросил роль сульфата магния в лечении преждевременных родов.