Простатит — одно из самых распространенных заболеваний у взрослых мужчин. Хотя это заболевание не представляет прямой угрозы для жизни, оно серьезно влияет на качество жизни пациентов. В то же время, большое количество пациентов и высокая стоимость медицинского обслуживания ложатся огромным экономическим бременем на здравоохранение. Поскольку патогенез и патофизиологические изменения простатита недостаточно хорошо изучены, многие врачи сталкиваются с трудностями при клиническом ведении простатита. На самом деле не существует четкого стандарта для понимания простатита, определения степени тяжести заболевания, выбора лечения и оценки его эффективности. Именно поэтому необходимо стандартизировать клиническую практику лечения простатита. Секция урологии Китайской медицинской ассоциации привлекла соответствующих экспертов, основываясь на данных доказательной медицины в стране и за рубежом, урологии Ву Цзепина и соответствующих зарубежных руководствах, а также в сочетании с реальной клинической ситуацией в Китае, чтобы провести многократные обсуждения и завершить работу над Клиническим руководством по диагностике и лечению простатита (пробная версия) в Китае, чтобы предоставить полезное руководство для клиницистов в Китае для выбора разумного метода диагностики и лечения простатита.
Глава 1 Обзор
I. Понятие и классификация
Простатит — это группа заболеваний, характеризующихся болью или дискомфортом в области таза и аномальным мочеиспусканием в предстательной железе в ответ на патогенные микроорганизмы и/или некоторые неинфекционные факторы. Острый простатит — это острое инфекционное заболевание, локализующееся в предстательной железе, с выраженными симптомами инфекции нижних мочевых путей и системными симптомами, такими как озноб, лихорадка, миалгия, повышенное количество лейкоцитов и даже гнойные клетки в моче и жидкости предстательной железы. Патогенез и патофизиологические изменения хронического простатита изучены недостаточно хорошо. В настоящее время считается, что хронический простатит — это клинический синдром, состоящий из группы заболеваний со своей уникальной этиологией, клиническими особенностями и исходом.
(i) Традиционная классификация «Метод четырех чашек» Meares-Stamey был первым стандартизированным методом классификации простатита[1] путем сравнения исходной мочи (первый мочевой пузырь, VB1), средней мочи (первый мочевой пузырь, VB1), средней мочи (второй мочевой пузырь, VB1) и мочи, полученной из мочеиспускательного канала. Первая стандартизированная классификация простатита была сделана путем сравнения количества лейкоцитов и результатов бактериальных культур в «четырех чашках» исходной мочи (опорожненный мочевой пузырь один (VB1), промежуточной мочи (опорожненный мочевой пузырь два (VB2), выраженный простатический секрет (EPS) и мочи после массажа простаты (опорожненный мочевой пузырь три (VB3)): острый бактериальный простатит (ABP), хронический бактериальный простатит (CBSP) и хронический бактериальный простатит (CBSP). Этот метод более трудоемкий и дорогой, чем другие методы, используемые в исследовании, а результаты культуры образцов используются для классификации простатита как острого бактериального простатита (ABP), хронического бактериального простатита (CBP), хронического небактериального простатита (CNP) и простатодинии (PD). Этот метод громоздкий, дорогой и имеет ограниченное клиническое значение].
（В 1995 году Национальные институты здравоохранения (NIH) разработали новую классификацию, основанную на фундаментальных и клинических исследованиях простатита: Тип I: эквивалентен ABP в традиционной классификации. Он связан с повышенным уровнем лейкоцитов и положительными бактериальными культурами в крови или/и моче. Тип II: эквивалентен ХБП в традиционном методе классификации и составляет приблизительно 5-8% случаев хронического простатита;. С рецидивирующими симптомами инфекции нижних мочевых путей, продолжающимися более 3 месяцев, повышенным количеством лейкоцитов в EPS/semen/VB3 и положительными результатами бактериального посева. Тип III: хронический простатит/синдромы хронической тазовой боли (CP/CPPS), эквивалентный CNP и PD в традиционной классификации, является наиболее распространенным типом простатита, составляя приблизительно 90%; или более хронического простатита. Основным проявлением является длительная, рецидивирующая боль или дискомфорт в области таза продолжительностью более 3 месяцев, которая может сопровождаться различной степени выраженности симптомами мочеиспускания и сексуальной дисфункции, серьезно влияющими на качество жизни пациента; отрицательные результаты бактериальной культуры EPS/Semen/VB3. На основании результатов рутинной микроскопии ЭПС/семена/ВБ3 тип можно разделить на два подтипа, IIIA (воспалительный ХПН) и IIIB (невоспалительный ХПН): пациенты типа IIIA имеют повышенное количество лейкоцитов в ЭПС/семена/ВБ3; пациенты типа IIIB имеют лейкоциты в ЭПС/семена/ВБ3 в пределах нормы. составляют около 50%;. Тип IV: бессимптомный воспалительный простатит (AIP). AIP — это бессимптомный простатит, при котором отсутствуют субъективные симптомы и имеются лишь признаки воспаления при обследовании простаты (ЭПС, сперма, биопсия ткани простаты и патология образцов простатэктомии). Международная сеть сотрудничества по простатиту (IPCN) после 3 лет клинического использования пришла к выводу, что эта классификация является значительным улучшением по сравнению с традиционной классификацией и имеет определенную клиническую пользу, но все еще есть недостатки, которые требуют дальнейшего совершенствования.
II. Эпидемиология
Простатит — распространенное заболевание у взрослых мужчин. По некоторым данным, примерно 50% мужчин в какой-то момент своей жизни будут страдать от простатита. Некоторые случаи простатита могут серьезно влиять на качество жизни пациентов и оказывать значительное экономическое бремя на общественное здравоохранение.
(i) Распространенность Пациенты с простатитом составляют 8-25% урологических амбулаторных пациентов. Распространенность в общей популяции Распространенность простатита, о которой сообщается в литературе, значительно варьирует из-за применения различных методов эпидемиологического обследования и структуры популяции, выбранной для исследования. В Америке распространенность простатита у мужчин в возрасте 20-79 лет составляет 2,2%; ~16%, в Европе распространенность простатита у мужчин в возрасте 20-59 лет составляет 14,2%, а в различных странах и регионах Азии распространенность простатита у мужчин в возрасте 20-79 лет составляет 2,67%; ~8,7%. Распространенность простатита при аутопсии составила 24,3%; ~44%.
(ii) Факторы, влияющие на возникновение простатита Простатит может поражать взрослых мужчин всех возрастов. распространенность заболевания выше у взрослых мужчин в возрасте до 50 лет. Кроме того, возникновение простатита может быть связано с сезоном, диетой, сексуальной активностью, воспалением мочеполовых путей, доброкачественной гиперплазией предстательной железы или синдромом нижних мочевых путей, профессией, социально-экономическим статусом и психосоциальными факторами.
Глава 2 Этиология и патогенез
I. Простатит I типа Патогенная инфекция является основным причинным фактором. Он вызывается инфицированием предстательной железы вирулентными бактериями или другими патогенными микроорганизмами с низкой сопротивляемостью организма и быстрым ростом и размножением, в основном заражением через кровоток и ретроградной инфекцией через уретру. Основным возбудителем является Escherichia coli, затем Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Aspergillus, Pseudomonas и т.д. В большинстве случаев это инфекции, вызванные одним возбудителем.
Основными патогенными факторами также являются патогенные инфекции, но организм более устойчив или/и патоген менее вирулентен, при этом основными возбудителями являются ретроградные инфекции, в основном Staphylococcus spp, затем Escherichia coli, Corynebacterium spp и Enterococcus spp. Камни предстательной железы и рефлюкс мочи могут быть важными причинами персистенции патогенных микроорганизмов и рецидива инфекции.
Этиология сложна и широко обсуждается: может быть несколько этиологий, действующих одновременно, причем одна или несколько играют ключевую роль; или может быть много различных заболеваний с одинаковыми или похожими клиническими проявлениями; или даже эти заболевания могут быть вылечены, а повреждения и патологические изменения, вызванные ими, продолжают действовать независимо друг от друга. Большинство ученых считают, что основной этиологией может быть сочетание патогенной инфекции, воспаления и аномальной нервно-мышечной активности тазового дна.
(i) Патогенные инфекции Хотя обычные бактериальные анализы не позволяют выделить патогенные микроорганизмы у пациентов этого типа, они все же могут быть связаны с определенными бактериальными, хламидийными, микоплазменными и другими патогенными инфекциями, причем в некоторых исследованиях частота обнаружения местной прокариотической ДНК достигает 77%;. Некоторые клинические проявления «асептического» простатита, который является преимущественно хроническим, рецидивирующим или обостренным, могут быть связаны с анаэробными бактериями и мутацией бактерий в L-тип. Chlamydia trachomatis, микоплазма, паразиты, грибки, вирусы, трихомонады и Mycobacterium tuberculosis также могут быть важными возбудителями этого типа, однако достоверных доказательств и единого мнения на сегодняшний день не существует.
(ii) Дисфункция мочеиспускания Определенные факторы вызывают частые чрезмерные сокращения сфинктера уретры, что приводит к обструкции выхода мочевого пузыря и образованию остаточной мочи, в результате чего моча стекает обратно в простату, что не только заносит патогены в простату, но и непосредственно раздражает простату и вызывает асептический «химический простатит», вызывая аномальное мочеиспускание и боль в области таза. У многих пациентов с простатитом наблюдаются различные уродинамические изменения, такие как снижение скорости потока мочи, функциональная обструкция мочевыводящих путей и дисфункциональная синергия мышц-сфинктеров принудительного мочеиспускания. Ненормальная функция сфинктера уретры может быть основной причиной аномального мочеиспускания у пациентов. Если сфинктер уретры сокращается слабо, это может привести к частому и неполному мочеиспусканию, что также является распространенным клиническим симптомом простатита. Эти функциональные отклонения могут быть лишь одним из важных явлений, и их природа может быть связана с различными другими патогенными факторами.
(iii) Психо-психологические факторы Исследования показали, что более чем у половины пациентов с персистирующим простатитом наблюдаются значительные психо-психологические факторы и изменения личностных характеристик, такие как тревога, депрессия, ипохондрия, истерия и даже суицидальные тенденции. Эти изменения психических и психологических факторов могут вызвать дисфункцию растительного нерва, приводящую к нейромышечной дисфункции задней уретры, что приводит к боли в области таза и дисфункциональному мочеиспусканию. Устранение психического стресса может привести к облегчению или излечению симптомов. Однако неясно, являются ли психосоматические изменения непосредственной причиной или вторичным проявлением.
(iv) Нейроэндокринные факторы Боль у пациентов с простатодинией имеет характеристики боли во внутренних органах. Местная патологическая стимуляция простаты и уретры вызывает спинальные рефлексы через тычиночные нервы простаты, активацию астроцитов в поясничном и крестцовом мозге, нервные импульсы через генитофеморальный и подвздошно-паховый нервы, высвобождение норэпинефрина, простагландинов, пептидов, связанных с геном кальцитонина, и вещества Р из симпатических нервных окончаний, вызывая дисфункцию везикоуретральной системы и приводя к аномальным сокращениям мышц промежности и тазового дна. (v) Аномальный иммунный ответ
(v) Аномальный иммунный ответ Считается, что простатит может быть аллергической воспалительной реакцией или аутоиммунным заболеванием. Некоторые антигены белков семенной плазмы предстательной железы, такие как ПСА, могут действовать как аутоантигены; остаточные обломки или некротические ткани патогенов также могут действовать как антигены, вызывая иммунный ответ в предстательной железе, что приводит к отложению комплексов антиген-антитело и к ряду клинических проявлений. Исследования показали, что у некоторых пациентов с хроническим простатитом уровень цитозольного иммуносупрессивного фактора (IAP) в простатической жидкости значительно снижен, в то время как уровень иммуноглобулина значительно повышен, а лечение иммуносупрессивными препаратами значительно эффективно, что позволяет предположить, что в патогенезе может быть задействовано аномальное усиление местных иммунных факторов в простате и сложные изменения в уровне экспрессии генов цитокинов.
(vi) Теория окислительного стресса В нормальных условиях производство, утилизация и удаление свободных радикалов кислорода в организме находятся в динамическом равновесии. Избыточное производство свободных радикалов кислорода и/или относительно сниженная роль системы удаления свободных радикалов у пациентов с простатитом, что снижает их способность реагировать на окислительный стресс и увеличивает продукты или/и побочные продукты окислительного стресса, может быть одним из патогенных механизмов.
(vii) Факторы заболевания, связанные с тазовыми органами Некоторые пациенты с простатитом часто связаны с расширенным венозным сплетением в периферической зоне простаты, геморроем, варикозным расширением вен семенного канатика или наличием хронического застоя в тазу, вызванного малоподвижностью и неправильной сексуальной активностью, что позволяет предположить, что симптомы некоторых пациентов с хроническим простатитом могут быть связаны с венозным застоем в тазу и могут быть причиной длительного лечения. У некоторых пациентов с клиническим диагнозом простатита, презентация может быть связана с интерстициальным циститом.
Простатит IV типа Поскольку клинические симптомы отсутствуют и он часто выявляется при обследовании на другие сопутствующие заболевания, существует недостаток исследовательских данных о патогенезе, который может быть частично таким же, как этиология и патогенез простатита III типа.
Наиболее важными провоцирующими факторами развития простатита являются: алкоголизм, острая пища, неправильная сексуальная активность, длительная закупорка простаты вследствие малоподвижного образа жизни; холод, переутомление, приводящее к снижению сопротивляемости организма или идиосинкразии; длительное хроническое сдавливание мышц тазового дна; травмы, вызванные медицинскими причинами, например, катетеризацией.
Глава 3 Диагностика
Раздел I. Принципы диагностики
Диагноз простатита рекомендуется ставить в соответствии с классификацией NIH. Тип I: Диагноз ставится в основном на основании анамнеза, физического обследования и результатов бактериального посева крови и мочи. Ректальное обследование пациента обязательно, но массаж простаты противопоказан. Перед началом антибиотикотерапии следует провести посев мочи или крови на средней стадии заболевания. Если состояние пациента не улучшается после 36 часов стандартного лечения, рекомендуется трансректальное УЗИ и другие исследования для полной оценки патологии нижних мочевых путей и уточнения наличия абсцесса простаты. Хронический простатит (типы II и III): требуется подробный анамнез, тщательное физикальное обследование (включая ректальное обследование), рутинное исследование мочи и жидкости для массажа простаты. Для оценки симптомов рекомендуется использовать индекс симптомов хронического простатита NIH (NIH-CPSI). Рекомендуется использовать «двухчашечный» или «четырехчашечный» метод локализации патогена. Для пациентов с преобладанием симптомов мочеиспускания рекомендуется измерение скорости потока мочи и остаточной мочи. Для диагностики и дифференциальной диагностики доступны следующие исследования: анализ спермы или бактериальная культура, простат-специфический антиген (ПСА), цитология мочи, трансабдоминальное или трансректальное УЗИ, уродинамика, КТ, МРТ, уретральная цистоскопия и пункционная биопсия простаты. Тип IV: бессимптомный, выявляется при исследовании жидкости для массажа простаты (EPS), спермы, мочи после массажа простаты, биопсии ткани простаты и патологическом исследовании образцов простатэктомии.
Раздел 2: Методы диагностики К методам диагностики простатита относятся.
I. Клинические симптомы При диагностике простатита необходимо собрать подробный анамнез, чтобы понять причины или провоцирующие факторы заболевания; расспросить о характере, особенностях, локализации, степени боли и таких симптомов, как аномальное мочеиспускание; понять лечение и рецидивы; оценить влияние заболевания на качество жизни; разобраться в прошлом, личной истории и сексуальной жизни. Тип I: Часто внезапное начало, проявляется общими симптомами, такими как озноб, лихорадка, усталость и слабость, сопровождаемые болью в промежности и надлобковой области, раздражением мочеиспускательного канала и затрудненным мочеиспусканием, или даже острой задержкой мочи. Типы II и III: схожие клинические симптомы, в основном боль и аномальное мочеиспускание. Тип II может проявляться рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей. Тип III в основном проявляется болью в области таза, которая может отдавать в промежность, половой член, перианальную область, уретру, лобковую кость и пояснично-крестцовую область. Ненормальное мочеиспускание может проявляться в виде ургентности, частоты, болезненного мочеиспускания и повышенной ноктурии. Из-за хронической боли, которая остается без лечения, у пациентов снижается качество жизни, могут наблюдаться сексуальная дисфункция, тревога, депрессия, бессонница и потеря памяти. Тип IV: отсутствие клинических симптомов. Оценка симптомов простатита Из-за относительной нехватки и противоречивости объективных показателей для диагностики хронического простатита, для оценки симптомов рекомендуется использовать NIH-CPSI [2]. NIH-CPSI состоит из трех основных частей с девятью вопросами (баллы от 0 до 43). Первая часть оценивает место, частоту и выраженность боли и состоит из вопросов 1-4 (от 0 до 21 балла); вторая часть посвящена симптомам мочеиспускания и оценивает выраженность дизурии и частоту мочеиспускания и состоит из вопросов 5-6 (от 0 до 10 баллов); третья часть оценивает влияние на качество жизни и состоит из вопросов 7-9 (от 0 до 12 баллов). В настоящее время он переведен на несколько языков и широко используется для оценки симптомов и исхода хронического простатита.
II. Физикальное обследование Для диагностики простатита необходимо провести тщательное физикальное обследование, уделяя особое внимание мочеполовой системе. Осмотр нижней части живота, пояснично-крестцовой области, промежности, полового члена, наружного отверстия уретры, яичек, придатков яичек и семенного канатика на наличие отклонений от нормы поможет провести дифференциальный диагноз. Ректальное пальцевое исследование важно для диагностики простатита и помогает выявить промежностные, ректальные и неврологические поражения или другие нарушения предстательной железы, а также ЭПС, полученную при массаже простаты. Тип I: Физикальное обследование может выявить надлобковое давление и дискомфорт, а у лиц с задержкой мочи может пальпироваться выпуклость мочевого пузыря над лобковой костью. Ректальное обследование может выявить увеличенную простату, нежность, повышение местной температуры и неправильную форму. Массаж простаты пациента противопоказан. Ректальное обследование может выявить размер и текстуру простаты, наличие или отсутствие узелков, наличие или отсутствие нежности, степень и степень давления, напряжение мышц тазового дна, наличие или отсутствие давления на стенки таза, а также массаж простаты для получения ЭПС. Перед ректальным обследованием рекомендуется сохранить мочу для обычного анализа или, как вариант, для бактериального посева мочи.
III. Лабораторные исследования
(i) Рутинное обследование ЭПС Рутинное обследование ЭПС обычно проводится с помощью влажного мазка и микроскопического исследования методом гематокритной пластинки, причем последний метод обладает большей точностью. Нормальная ЭПС с <;10 лейкоцитами ph=""; >;10/HP и уменьшенным количеством лецитиновых везикул является диагностической. Макрофаги, содержащие в цитоплазме такие компоненты, как фагоцитированные лецитиновые везикулы или обломки клеток, также характерны для простатита. Когда простата инфицирована патогенными микроорганизмами, такими как бактерии, микобактерии и трихомонады, они могут быть обнаружены в ЭПС. Кроме того, для четкого разграничения таких компонентов, как лейкоциты в ЭПС, ЭПС может быть идентифицирована с помощью таких методов, как окрашивание по Граму. Если после массажа простаты не удается собрать ЭПС, не рекомендуется повторять массаж несколько раз, и пациенту может быть разрешено сохранить мочу для анализа после массажа простаты.
(ii) Обычный анализ мочи и исследование осадка мочи Обычный анализ мочи и исследование осадка мочи являются вспомогательными методами для исключения инфекции мочевыводящих путей и диагностики простатита.
(iii) Бактериологическое обследование 1. Необходимо провести микроскопию пятен I типа, анализ средней мочи на бактериальную культуру и лекарственную чувствительность, а также анализ крови на бактериальную культуру и лекарственную чувствительность. Тест на локализацию возбудителя «две чашки» или «четыре чашки» рекомендуется при хроническом простатите (типы II и III). （В 1968 году Meares и Stamey предложили использовать последовательный сбор сегментарной мочи и ЭПС для получения отдельных культур («метод четырех чашек») для дифференциации инфекций уретры, мочевого пузыря и простаты у мужчин. (2) Метод «двух чашек» (2) «Метод двух чашек» «Метод четырех чашек» является сложным, трудоемким и дорогостоящим. «Метод двух чашек» предполагает получение мочи до и после массажа простаты для микроскопического исследования и бактериальной культуры.
（Тест на Chlamydia trachomatis (Ct) может быть выполнен с помощью культуры, иммунофлюоресценции, точечной золотой иммунофильтрации, полимеразной цепной реакции (ПЦР) и лигазной цепной реакции (ЛЦР). и т.д. Культуральный метод выявляет только живые Ct и не рекомендуется для клинического использования из-за стоимости, времени и уровня технологии. В настоящее время для выявления нуклеиново-кислотного компонента Ct с высокой чувствительностью и специфичностью используются методы ПЦР и ЛЦР. Основными микоплазмами, которые могут вызвать инфекцию предстательной железы, являются Ureaplasma urealyticum (Uu) и Mycoplasma hominis (Mh). Культура является золотым стандартом для выявления Uu и Mh и в сочетании с тестированием на чувствительность к лекарственным препаратам может быть полезна для клинической диагностики и лечения; иммунологические тесты и методы амплификации нуклеиновых кислот также используются для выявления микоплазм. Поскольку хламидия трахоматис и микоплазма также могут присутствовать в мужской уретре, рекомендуется взять мазок из уретры для анализа, а после исключения уретральной инфекции провести анализ ЭПС, чтобы уточнить, является ли это инфекцией простаты. Кроме того, другие патогены в ЭПС, такие как грибы, в основном выявляются с помощью микроскопии с прямым окрашиванием мазка и изолированной культуры; вирусы обычно выявляются с помощью культуры ткани простаты или методом ПЦР.
(v) Другие лабораторные исследования У пациентов с простатитом могут наблюдаться отклонения в качестве спермы, такие как изменение лейкоцитоза, неразжижение спермы, гематоспермия и снижение качества спермы. Повышение ПСА также может наблюдаться у некоторых пациентов с хроническим простатитом. Цитология мочи может быть ценной для дифференциации, например, от carcinoma in situ мочевого пузыря.
Инструментальные тесты
(i) УЗИ Хотя ультразвуковое исследование у пациентов с простатитом может выявить неравномерную эхогенность предстательной железы, камни или кальцификаты в предстательной железе и расширенное перипростатическое сплетение, все еще не хватает ультразвука для диагностики конкретных проявлений простатита, и невозможно использовать ультразвук для классификации простатита. Однако УЗИ может дать более точную картину состояния почек, мочевого пузыря и остаточной мочи у пациентов с простатитом и может быть полезно для исключения органических поражений мочевыводящих путей. Трансректальное УЗИ ценно для выявления поражений простаты, семенных пузырьков и семявыносящих протоков, а также для диагностики и дренирования абсцессов простаты.
(ii) Уродинамика 1. Скорость потока мочи Исследование скорости потока мочи дает общее представление о состоянии мочеиспускания пациента и помогает дифференцировать простатит от заболеваний, связанных с нарушением мочеиспускания. Исследование показало, что инвазивные уродинамические исследования у пациентов с простатитом могут выявить обструкцию выхода мочевого пузыря, функциональную обструкцию уретры, гипоконтракцию мышц мочевого пузыря или отсутствие рефлексов мышц мочевого пузыря, нестабильность мышц мочевого пузыря и другие везикоуретральные дисфункции. В случаях, когда есть клинические подозрения на эти нарушения функции мочеиспускания, или когда имеются значительные отклонения в скорости потока мочи и остаточной мочи, для уточнения диагноза может быть выбрано инвазивное уродинамическое исследование.
(iii) Цистоуретроскопия Цистоуретроскопия является инвазивным исследованием и не рекомендуется для пациентов с простатитом. В некоторых случаях, например, у пациентов с гематурией, значительными отклонениями в анализах мочи и других анализах, позволяющих предположить поражение цистоуретрального канала, для постановки окончательного диагноза может быть выбрана цистоуретроскопия.
(iv) КТ и МРТ потенциально применимы для выявления поражений органов малого таза, таких как семенные пузырьки и семявыносящие протоки, однако диагностическая ценность самого простатита остается неясной. Раздел III Дифференциальная диагностика Простатит III типа не имеет объективной и специфической диагностической основы. Клинический диагноз следует дифференцировать от заболеваний, которые могут вызывать боль в области таза и аномальное мочеиспускание. У пациентов с преимущественно аномальным мочеиспусканием следует уточнить наличие или отсутствие обструкции выхода мочевого пузыря и нарушения функции мочевого пузыря. Дифференцировать необходимо следующие состояния: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, заболевания придатков яичек и семенного канатика, гиперактивный мочевой пузырь, нейрогенный мочевой пузырь, интерстициальный цистит, аденоцистит, заболевания, передающиеся половым путем, опухоли мочевого пузыря, рак простаты, аноректальные заболевания, заболевания поясничного отдела позвоночника, центральная и периферическая нейропатия и т.д.
Глава 4 Лечение
Раздел I. Принципы лечения
Лечение простатита должно быть комплексным.
Тип I: антибиотики широкого спектра действия, симптоматическое лечение и поддерживающая терапия являются основными методами лечения. Для отвода мочи в случаях задержки мочи следует использовать надлобковую цистостому, а в случаях абсцесса предстательной железы можно использовать хирургический дренаж.
Тип II: Лечение основано на применении антибиотиков и выборе чувствительных препаратов и продолжается не менее 4-6 недель, в течение которых пациент должен оценить эффективность лечения. Если лечение неудовлетворительное, можно использовать другие чувствительные антибиотики. Альфа-блокаторы могут быть использованы для улучшения симптомов мочеиспускания и боли при этом типе простатита. Ботанические препараты, НПВС и М-блокаторы также могут улучшить симптомы.
Основными целями лечения простатита III типа являются облегчение боли, улучшение симптомов мочеиспускания и повышение качества жизни.
Тип III A: пероральные антибиотики могут назначаться на 2-4 недели, а затем решение о продолжении антибиотикотерапии принимается на основании отзывов о ее эффективности. Альфа-блокаторы рекомендуются при этом типе простатита для улучшения симптомов мочеиспускания и боли, но также доступны НПВС, растительные препараты и М-блокаторы.
Тип III B: могут использоваться альфа-блокаторы, НПВС, растительные препараты и М-блокаторы.
Тип IV: Как правило, лечение не требуется. При сочетании с повышенным уровнем ПСА в сыворотке крови или бесплодием можно попробовать лечение антибиотиками в соответствии с типом IIIA.
Тип IV Раздел II
Лечение I. Тип I
Антибиотикотерапия простатита I типа является необходимой и неотложной. Антибиотики следует применять сразу же после постановки клинического диагноза или получения результатов посева крови или мочи. Вначале внутривенно могут применяться такие антибиотики, как пенициллин широкого спектра действия, тройные цефалоспорины, аминогликозиды или фторхинолоны. Как только симптомы пациента, такие как лихорадка, улучшатся, перейдите на пероральный прием лекарств, по крайней мере, на 4 недели. Пациенты с более слабыми симптомами также должны принимать пероральные антибиотики в течение 2-4 недель.
Избегайте дренирования трансуретральным катетером при остром бактериальном простатите с задержкой мочи и используйте надлобковую цистостомию для дренирования мочи. В случаях с образованием абсцесса может быть использовано трансректальное ультразвуковое тонкоигольное аспирационное дренирование, трансуретральная резекция простатического абсцесса или промежностное аспирационное дренирование. Типы II и III
(i) Общее лечение
Пациентам с хроническим простатитом следует воздерживаться от алкоголя, острой и возбуждающей пищи, избегать задержки мочи и длительного сидения, сохранять тепло и усилить физические нагрузки. Ванны с горячей водой могут помочь облегчить болезненные симптомы.
(ii) Медикаменты
Три наиболее распространенных препарата, используемых для лечения простатита II и III типа, — это антибиотики, альфа-блокаторы и нестероидные противовоспалительные анальгетики, в то время как другие препараты также в разной степени эффективны для облегчения симптомов простатита.
1. Антибиотики
В настоящее время наиболее распространенным препаратом первой линии, используемым в клинической практике для лечения простатита, являются антибиотики, но только около 5% пациентов с хроническим простатитом имеют точно установленную бактериальную инфекцию.
Тип II: Антибиотики выбираются на основании результатов бактериальных культур и способности препарата проникать через оболочку простаты. Способность препарата проникать через оболочку простаты зависит от его ионизации, липидной растворимости, скорости связывания с белками, относительной молекулярной массы и молекулярной структуры. После постановки диагноза простатита лечение антибиотиками должно продолжаться не менее 4-6 недель, в течение которых пациент должен оценить эффективность лечения. Если результат неудовлетворительный, пациента можно перевести на другой чувствительный антибиотик. Интрапростатические инъекции антибиотиков не рекомендуются.
Тип III A: Антибиотикотерапия в основном эмпирическая и основана на теории, что определенные патогены, которые обычно являются культурно-отрицательными, ответственны за этот тип воспаления. Поэтому пероральные антибиотики рекомендуются в течение 2-4 недель, после чего принимается решение о продолжении антибиотикотерапии на основании отзывов о ее эффективности. Продолжение приема антибиотиков рекомендуется только в том случае, если наблюдается определенное уменьшение клинических симптомов. Рекомендуемый общий курс лечения составляет 4-6 недель. У некоторых пациентов этой группы могут быть внутриклеточные возбудители, такие как Chlamydia trachomatis, Ureaplasma lysis или Mycoplasma hominis, и их можно лечить пероральными макролидными антибиотиками.
Тип III B: лечение антибиотиками не рекомендуется.
2 The Альфа-блокаторы
Альфа-блокаторы необходимы для лечения простатита II/III типа, поскольку они расслабляют гладкие мышцы простаты и мочевого пузыря и улучшают симптомы нижних мочевых путей и боль.
Выбор терапии альфа-блокаторами может варьироваться в зависимости от конкретного пациента. Контролируемые исследования показали различную степень улучшения симптомов мочеиспускания, боли и показателей качества жизни.
Продолжительность лечения альфа-блокаторами должна составлять не менее 12 недель. Если при простатите типа IIIA неэффективны только антибиотики или альфа-блокаторы, можно использовать комбинацию обоих препаратов.
3. Нестероидные противовоспалительные анальгетики
Нестероидные противовоспалительные анальгетики используются эмпирически для лечения симптомов, связанных с простатитом III типа. Их основная цель — облегчить боль и дискомфорт. На сегодняшний день эффективность этих препаратов оценивалась лишь в нескольких рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях. Контролируемые клинические исследования продемонстрировали эффективность целекоксиба в улучшении боли и других симптомов у пациентов с простатитом типа IIIA.
4 The Ботанические препараты
Роль растительных препаратов в лечении простатита II и III типа все больше оценивается как дополнительная вспомогательная терапия. Ботанические препараты, в основном препараты на основе пыльцы и растительные экстракты, обладают широким спектром фармакологических эффектов, таких как неспецифическое противовоспалительное, противоотечное, способствующее сокращению мочевого пузыря и расслаблению гладкой мускулатуры уретры.
Дозировка широко используемых растительных препаратов зависит от конкретного состояния пациента из-за их разнообразия и обычно назначается ежемесячно. Неблагоприятные эффекты незначительны.
Результаты недавно завершившегося многоцентрового контролируемого исследования показали, что комбинация Pulsatilla и левофлоксацина была значительно эффективнее, чем только левофлоксацин при лечении простатита типа IIIB. Другое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что длительное (6 месяцев) лечение пациентов с простатитом III типа с помощью Pulsatilla превосходило плацебо в плане облегчения симптомов.
5. Блокаторы М-рецепторов
Неселективные М-блокаторы могут применяться у пациентов с простатитом с проявлениями гиперактивного мочевого пузыря (ГМП), такими как ургентность, частота и ноктурия без обструкции мочеиспускания.
6. Антидепрессанты и анксиолитики
Для пациентов с хроническим простатитом, страдающих депрессией или тревожностью, в зависимости от их состояния в сочетании с лечением простатита могут использоваться антидепрессанты и анксиолитики. Эти препараты могут значительно улучшить как симптомы расстройства настроения пациента, так и физический дискомфорт и боль. Побочные эффекты этих препаратов должны учитываться при их клиническом применении. Основными доступными антидепрессантами и анксиолитиками являются трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина и бензодиазепины.
7. Аллопуринол
Небольшие рандомизированные контролируемые клинические исследования подтвердили эффективность аллопуринола при хроническом небактериальном простатите. Аллопуринол является препаратом выбора для лечения хронического небактериального простатита.
8. Традиционная китайская медицина (ТКМ)
Лечение простатита с помощью китайской травяной медицины рекомендуется в соответствии со стандартами Общества китайской медицины или Общества комплексной китайской и западной медицины и основывается на выявлении и лечении симптомов, таких как очищение от тепла и сырости, активизация кровообращения и устранение застоя крови, отток мочи и дренаж легких. Лечение должно быть основано на диагнозе и классификации пациента, например, выбор супа или китайской медицины.
(iii) Другие виды лечения
Массаж простаты является одним из традиционных методов лечения. Исследования показали, что соответствующий массаж простаты может способствовать опорожнению протоков предстательной железы и повышению местной концентрации лекарственных препаратов, тем самым облегчая симптомы пациентов с хроническим простатитом, и поэтому рекомендуется в качестве вспомогательной терапии при простатите III типа. Сочетание этого метода с другими видами лечения может быть эффективным для сокращения продолжительности заболевания. Рекомендуемый курс лечения составляет от 4 до 6 недель, 2-3 раза в неделю, и противопоказан пациентам с простатитом I типа.
Исследования с использованием биологической обратной связи показали, что у пациентов с хроническим простатитом наблюдается синергетическая дисфункция мышц тазового дна или напряжение наружного сфинктера уретры. Это хороший способ получить максимальную отдачу от своей жизни. Терапия с биологической обратной связью требует от пациента активного участия в лечении с помощью устройства биологической обратной связи. Это неинвазивная и необязательная процедура.
Основной целью тепловой терапии является усиление кровообращения в тканях предстательной железы и ускорение обмена веществ, что способствует уменьшению воспаления и устранению отека тканей, а также снятию мышечного спазма в тазовом дне. Имеются сообщения о применении микроволновой, радиочастотной и лазерной тепловой терапии через уретру, трансректально и промежностно. Хотя это дает некоторое краткосрочное облегчение, не хватает данных о долгосрочном наблюдении. Он не рекомендуется для незамужних и бесплодных пациентов.
4 The Отсутствуют научно обоснованные медицинские данные по инъекционной терапии простаты / трансуретральной инфузионной терапии простаты.
5 The Хирургическое лечение Трансуретральная цистотомия, трансуретральная резекция простаты или радикальная простатэктомия редко являются лечебными для хронического простатита и должны выбираться только при наличии показаний к операции в связи с сочетанием заболеваний, связанных с простатой.