При лечении гипертонии особое внимание уделяется индивидуализации, а подбор лекарственной терапии осуществляется с учетом индивидуальных особенностей, что особенно важно для пожилых пациентов с гипертонией. Перед лицом пожилых пациентов с гипертонией необходимо «смотреть вперед» в зависимости от длительности заболевания, уровня артериального давления, степени поражения органов-мишеней, типа сердечно-сосудистых факторов риска, предыдущего ответа на антигипертензивные препараты, наличия других сопутствующих заболеваний и других различных ситуаций, а также в соответствии с различными клиническими типами их сопутствующих заболеваний, целенаправленно выбирать соответствующую антигипертензивную лекарственную терапию Программа, чтобы избежать слишком большого снижения артериального давления и «после».
1, в соответствии с классификацией гипертонии выбор препаратов
(1) Гипертония I степени
Лекарственный метаболизм пожилых людей также отличается от метаболизма молодых людей, поэтому при выборе лекарств от гипертонии у пожилых людей следует принимать препараты, которые обладают мягким действием, не вызывают стоячей гипотонии и не имеют центральных побочных эффектов. Однако важно подчеркнуть, что применение ресерпина не рекомендуется во избежание депрессии.
(2) Гипертоническая болезнь II класса
Большинство пациентов применяют два антигипертензивных препарата для достижения хорошего антигипертензивного эффекта. Однако следует отметить, что при комбинированном применении препаратов с различными механизмами действия, когда доза одного препарата может быть уменьшена для предотвращения чрезмерной антигипертензивной величины и побочных реакций, и может быть изменена на поддерживающую дозу, когда артериальное давление снижается до желаемого уровня.
(3) Гипертония класса III
Можно использовать более 2 видов антигипертензивных препаратов, и более 80% пациентов могут получить удовлетворительные результаты. Для тех, кто неэффективен, доза может быть увеличена или изменена, или может быть добавлен третий антигипертензивный препарат. Как правило, в основном используются дигидропиридиновые ККС и АПФ или антагонист рецепторов ангиотензина, также могут использоваться дигидропиридиновые ККС и β-блокатор, при необходимости могут быть добавлены диуретики.
2, В соответствии с комбинацией факторов риска выбрать лекарство
Данные клинических исследований показывают, что при сочетании гипертонии со следующими факторами риска выбор антигипертензивных препаратов должен быть различным в зависимости от факторов риска.
(1) Гиперлипидемия.
Можно использовать ACEI, ARB и CCB, которые не оказывают влияния на липидный обмен и даже могут слабо его снижать. β-блокаторы могут повышать триглицериды и ЛПНП и снижать ЛПВП; антагонисты α-рецепторов могут снижать липиды и могут быть использованы.
Тиазиды и таблетированные диуретики можно использовать в течение короткого периода времени; метилдопа и ресерпин могут повышать триглицериды и снижать ЛПВП, поэтому их не следует использовать.
(2) Гипергликемия или сахарный диабет.
Предпочтительным антигипертензивным препаратом является ARB или ACEI, поскольку они не только не оказывают негативного влияния на метаболизм глюкозы, но и могут уменьшить резистентность к инсулину, обратить вспять гипертрофию левого желудочка и замедлить прогрессирование диабетической нефропатии.
Диуретики и бета-блокаторы не подходят для применения в высоких дозах, поскольку они могут снизить чувствительность к инсулину и усугубить диабет, а бета-блокаторы также могут маскировать или продлевать восстановление после гипогликемии.
(3) Гиперинсулинемия.
Первый выбор — ARB или ACEI. В литературе сообщается, что альфа-блокатор празозин также может повышать чувствительность к инсулину, поэтому он также может быть использован.
(4) Гиперурикемия.
Антигипертензивный препарат ACEI коксартан калия (Coxua) может увеличить выведение мочевой кислоты, снизить концентрацию мочевой кислоты в крови и облегчить симптомы подагры, поэтому его можно предпочесть.
Все диуретики могут повышать уровень мочевой кислоты и вызывать острые приступы подагры. Поэтому при лечении пациентов с гипертонией, осложненной подагрой, следует избегать применения диуретиков.
3. Выбор лекарств в зависимости от типа сопутствующих заболеваний
Когда гипертония развивается до определенной стадии, признаки и симптомы поражения сердца, мозга, почек и других органов проявляются в разной степени, вызывая различные осложнения гипертонии в разной степени. Индивидуализированная терапия заключается в подборе препаратов, не влияющих на функцию этих органов и улучшающих их функцию, для лечения гипертонии в зависимости от типа и тяжести осложнений у пациентов с гипертонией.
(1) Сочетанные цереброваскулярные заболевания.
При ишемическом инсульте не следует существенно снижать диастолическое артериальное давление, если оно не составляет ≥105 мм рт. ст., в противном случае чрезмерное снижение артериального давления значительно уменьшит мозговой кровоток. Обратите внимание, что выбор антигипертензивных препаратов должен быть плавным по действию и свободным от постуральных гипотензивных побочных эффектов. Поскольку альфа-блокаторы могут вызывать реакции первой дозы и постуральную гипотензию, их не следует использовать. Обычно используются ККБ, но у некоторых пациентов можно применять и АПФ.
При геморрагическом инсульте наблюдается значительное повышение артериального давления, и его следует лечить срочной гипотензией. У этого типа пациентов часто повышено внутричерепное давление, и чрезмерное снижение артериального давления может повлиять на церебральную перфузию. Поэтому в острой фазе кровоизлияния в мозг применение антигипертензивных препаратов следует рассматривать только в том случае, если систолическое артериальное давление ≥210 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление ≥110 мм рт. ст. Первым выбором является β-блокатор, ККБ или АПФ, но избегайте чрезмерного снижения артериального давления, обычно снижайте артериальное давление до приема 20% препаратов.
(2) Сочетанная ишемическая болезнь сердца.
Около 30% пациентов с гипертонией сопровождаются бессимптомным заболеванием коронарных артерий. Для пациентов с сопутствующим заболеванием коронарных артерий не следует слишком быстро и чрезмерно снижать артериальное давление, чтобы избежать недостаточного коронарного кровоснабжения и вызвать острый инфаркт миокарда и его серьезные осложнения, целесообразно снизить диастолическое артериальное давление примерно до 80 мм рт. ст. Применение β-блокаторов или длительно действующих БКК или ИАПФ у пациентов со стенокардией может уменьшить симптомы у многих пациентов со стенокардией и инфарктом миокарда после контроля артериального давления, а у пациентов с обширным инфарктом миокарда применение ИАПФ имеет эффект предотвращения прогрессирующего увеличения сердца, избегая применения сосудорасширяющих средств, ускоряющих сердечный ритм.
(3) Комбинированная сердечная недостаточность.
Антигипертензивное лечение может улучшить сердечную функцию и предотвратить сердечную недостаточность. При этом типе обычно используются ACEI, диуретики и альфа-блокаторы. Как правило, высокие дозы бета-блокаторов с отрицательным инотропным эффектом не рекомендуются. Кроме того, ACEI может снизить смертность от прогрессирующей сердечной недостаточности.
(4) Осложненная гипертрофия левого желудочка.
Гипертрофия левого желудочка, которая снижает коронарный резерв и является важным независимым фактором риска развития инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, аритмий и внезапной смерти, является серьезным показанием для лечения гипертонии примерно у 50% пожилых людей с гипертонией. Обращение вспять гипертрофии левого желудочка также является объективным показателем эффективного лечения гипертонии.
Снижение артериального давления не только предотвращает возникновение гипертрофии левого желудочка, но и обращает ее вспять, а также снижает частоту острых сердечно-сосудистых событий. В настоящее время рекомендуемыми препаратами, эффективными в профилактике гипертрофии левого желудочка, являются ККБ, бета-блокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина и ИАПФ.
(5) Сочетанное нарушение функции почек.
Повышенный креатинин крови является наиболее важным показателем риска почечной недостаточности, поэтому при лечении этого типа гипертонии у пожилых людей предпочтение следует отдавать тахифилаксии и другим сопутствующим средствам, таким как диуретики и антагонисты рецепторов ангиотензина. Подходят препараты, не влияющие на почечный кровоток или увеличивающие почечный кровоток, такие как ACEI, антагонисты рецепторов ангиотензина, метилдопа и лонгипрессин.
Тиазиды и другие диуретики могут снизить скорость почечной канальцевой фильтрации, почечный кровоток и экскрецию мочевой кислоты, поэтому они могут ухудшить нарушенную функцию почек, поэтому их не следует применять; гуанетидин и колистин могут снизить почечный кровоток, вызывая при этом падение артериального давления, поэтому их не следует принимать пациентам с почечной недостаточностью.
АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина эффективны у пациентов с почечной недостаточностью, но у пациентов с гипертонией с двусторонним стенозом почечных артерий и предшествующим заболеванием почек АПФ может вызвать острую почечную недостаточность, поэтому его прием запрещен.
4, особый клинический тип гипертонии у пожилых людей
Среди пожилых пациентов с гипертонией значительную часть составляет простая систолическая гипертония, которая клинически характеризуется выраженным повышением систолического артериального давления, в то время как диастолическое артериальное давление находится в норме или на более низком уровне, что проявляется увеличением разницы пульсового давления. Этот тип пожилых пациентов с гипертонией должен использовать препараты, которые могут в основном снизить систолическое артериальное давление, но мало влияют на диастолическое артериальное давление.
Данные доказательной медицины показывают, что ККБ, АПФ, АРБ, диуретики и β-блокаторы — это все антигипертензивные препараты, которые улучшают жесткость артерий и повышают их эластичность. Среди них CCB более эффективны, чем ACEI, ARB и β-блокаторы. Нитраты также обладают эффектом улучшения эластичности артерий и эффективны в снижении разницы пульсового давления.