Головокружение является одним из наиболее распространенных симптомов в неврологии, оториноларингологии, психиатрии и внутренних болезнях, и в большинстве случаев головокружение может быть окончательно диагностировано путем сбора точного анамнеза с помощью подробного расспроса. Часто приходится сталкиваться с группой пациентов с головокружением, которые могут описать лишь смутные ощущения (включая хроническое головокружение, чувство стеснения в голове и ощущение подъема и падения с пола), несмотря на усилия врача собрать анамнез. У таких пациентов головокружения не имеют явного вестибулярного повреждения, поэтому их называют «экстравестибулярными» или «психогенными головокружениями». По этой причине Wuehr и др. разработали концепцию фобического позиционного головокружения, которая состоит из двух поведенческих критериев.
(i) обсессивно-компульсивная личность, чувство нестабильности и легкая депрессия.
(ii) тревожные и вегетативные расстройства.
А Vaillancourt и др. предложили пространственно-моторный дискомфорт, основными симптомами которого являются.
① неспособность нормально ориентироваться в пространстве на основе зрительной или глубинной сенсорной информации.
(ii) особая чувствительность к обычному движению.
Бронштейн также предложил визуальное головокружение, при котором у пациента наблюдается нарушение равновесия и высокая степень зависимости зрительного поля, вызывающая головокружение или вертиго в присутствии сложных зрительных стимулов. Однако эти концепции не дают точного и полного представления о клинических особенностях «размытых ощущений», описанных выше. Поэтому Стааб на основе предыдущих исследований разработал концепцию хронического субъективного головокружения (ХСГ), под которым понимается длительное (≥3 месяцев) невращательное головокружение; ощущение субъективной нестабильности; высокая чувствительность к стимулам движения; симптомы, которые могут обостряться в сложных визуальных условиях (например, при ходьбе в переполненных торговых центрах, вождении автомобиля под дождем и т.д.). Отологическое обследование и тесты на функцию равновесия не выявили активной вестибулярной дисфункции. Представлен обзор хода исследований в области CSD.
Эпидемиология
Возрастной диапазон пациентов с CSD — от подросткового до пожилого возраста, причем частота встречаемости CSD увеличивается с возрастом, симптомы более характерны для пациентов в возрасте 40-50 лет, а большинство (65-70%) составляют женщины. Частота возникновения CSD у пациентов с предшествующими неврологическими заболеваниями составляет приблизительно 25%. В одном исследовании из 189 пациентов в возрасте 19-64 лет с CSD, 68,2% имели психическое расстройство (включая соматическое расстройство, тревогу или депрессию), 16% имели как вестибулярное расстройство, так и психическое расстройство, а 51,1% имели только психическое расстройство.
Этиология и патогенез
У большинства (93%) КУР основной причиной являются психогенные факторы. Из них тревожные расстройства являются наиболее распространенными психическими расстройствами и включают в себя острую тревогу и генерализованное тревожное расстройство. Пациенты с чрезмерной тревожностью, обсессивно-компульсивной личностью или паническими атаками могут иметь симптомы головокружения, схожие с вестибулярным расстройством. Патофизиологические механизмы КУР связаны с собственной системой реагирования на угрозу и тревожным темпераментом человека. КУР также может развиться из органических расстройств. Исследования показали, что CSD часто возникает у пациентов с нейро-отологическими нарушениями (например, вестибулярным невритом или доброкачественным позиционным головокружением), неврологическими расстройствами (например, мигренью, постконтузионным синдромом) или другими системными заболеваниями (например, сердечными аритмиями). Вестибулярная система и нервная система могут влиять на степень тревожности через деятельность лимбической системы. Существуют прямые связи между вестибулярными ядрами и областями ствола мозга, между симпатическими и парасимпатическими нервами и между некоторыми областями лимбической системы. Информация о контроле баланса из вестибулярного аппарата и другая информация о балансе проходит через общий восходящий путь к центральной нервной системе для интеграции и анализа, а информация о контроле баланса из вестибулярного аппарата играет ключевую роль в развитии условного вкусового отвращения и тревоги. Этот путь может объяснить, почему вестибулярные нарушения часто ассоциируются с психическими расстройствами.
Вегетативная дисфункция — еще одна причина хронического невращательного головокружения. Исследования показали, что 80% пациентов с хроническим постоянным головокружением имеют по крайней мере одну форму вегетативной дисфункции, проявляющуюся постуральной гипотензией, синдромом постуральной тахикардии и легким повышением частоты сердечных сокращений при снижении диастолического артериального давления. Вегетативная дисфункция включает в себя снижение симпатической функции и симпатическую возбудимость. Механизм симпатической дисфункции, вызывающей CSD, может заключаться в том, что либо снижение симпатической функции, либо перевозбуждение приводит к гипоперфузии центральной нервной системы, вызывая дисбаланс в симпатоадренергической системе, что в конечном итоге приводит к головокружению.
Классификация CSD
ХСД часто возникает у пациентов с историей нейро-отологического заболевания (например, вестибулярного неврита или доброкачественного позиционного головокружения) или неврологического заболевания (например, мигрени, постконтузионного синдрома), поэтому для клиницистов важно дифференцировать симптомы нейро-отологического заболевания (головокружения) и симптомы ХСД (хронического невращательного головокружения). Например, пациент с болезнью Меньера может жаловаться на постоянное головокружение, но если у него имеются более неопределенные и постоянные симптомы, соответствующие КУР (что не редкость у пациентов с болезнью Меньера), то нерациональное лечение может усугубить симптомы тревоги пациента; аналогичным образом, пациенты с эпизодическим головокружением, таким как доброкачественное позиционное головокружение и вестибулярный неврит, могут вызвать реакции тревоги и симптомы КУР даже после излечения одного эпизода. Существует также небольшое количество пациентов с CSD, страдающих первичными тревожными расстройствами, и исследования подтвердили, что тревожные расстройства и связанные с ними нарушения вызывают и/или поддерживают симптомы головокружения. Напротив, большинство тревожных расстройств провоцируются или сосуществуют с нейро-отологическими расстройствами. CSD классифицируются как нейро-отологические CSD, психогенные CSD и интеракционные CSD на основе их предыдущей взаимосвязи с нейро-отологическими нарушениями и психиатрическими расстройствами.
Диагностические критерии
CSD — это специфический клинический синдром, который характеризуется постоянным неспецифическим головокружением, которое не может быть объяснено существующими медицинскими состояниями, и не является диагнозом исключения. Диагностические критерии CSD следующие.
1) Стойкое невращательное головокружение: стойкое (≥3 месяцев) невращательное головокружение, которое может включать один или несколько из следующих симптомов: головокружение; ощущение легкости в голове и ногах; частое ощущение неустойчивости, не очевидное для окружающих; ощущение «внутреннего» вращения головы без восприятия движения видимых объектов вокруг; ощущение, что пол движется снизу вверх; ощущение, что человек движется относительно окружающей среды. движение; ощущение отделения от окружающей среды, выраженность этих симптомов может колебаться.
(ii) Стойкая чувствительность к стимулам движения: стойкая (≥ 3 месяцев) высокая чувствительность к собственному движению (без специфичности направления) или высокая чувствительность к движению объектов в окружающей среде.
(iii) Зрительное головокружение: обострение симптомов в обстановке со сложными зрительными стимулами (например, в продуктовых магазинах или торговых центрах) или при выполнении тонких зрительных задач (например, при работе на компьютере).
(iv) История болезни: включая возможные эпизоды истинного головокружения или атаксии, с изменением симптомов на описанные в пунктах ① — ③ выше после улучшения.
⑤ Визуализация: результаты краниальной визуализации, исключающие анатомически значимые нейро-отологические поражения.
(vi) Тесты функции равновесия: результаты теста функции равновесия находятся в пределах референсного диапазона или диагностических находок не обнаружено. Этот критерий включает пациентов, достигших клинического выздоровления после предыдущего нейро-отологического заболевания, тесты функции равновесия, предполагающие полную компенсацию вестибулярной функции, и другие тестовые отклонения, которые не объясняют текущие симптомы.
Дифференциальная диагностика
1. вестибулярная мигрень
Вестибулярная мигрень возникает у пожилых пациентов и может проявляться вращательным или невращательным головокружением, длящимся секунды, минуты, часы или дни. 10%-30% пациентов имеют типичную вестибулярную ауру, такую как зрительная аура (усиление, сплошные или ложные темные пятна, дефекты поля зрения) или соматосенсорная аура (например, сенсорное притупление, сенсорные аномалии), длящаяся 5-60 мин. Хотя диагностические критерии мигрени хорошо установлены, многие ее симптомы изменчивы, например, головокружение или вертиго может возникать до, во время или после мигрени. Менее 25% пациентов испытывают головокружение или вертиго при каждом эпизоде головной боли, и почти 30% вестибулярных мигреней не сопровождаются мигренью. Иногда головокружение может быть основным симптомом, когда пациенты часто жалуются лишь на легкое чувство стеснения в голове и не имеют типичных для мигрени жалоб. Не у всех пациентов одновременно наблюдаются головокружение и головная боль, и симптомы, обычно связанные с мигренью (такие как светобоязнь, фотофобия, тошнота и рвота, усиливающиеся при физической нагрузке или облегчающиеся после отдыха), важны для постановки диагноза у таких пациентов.
Вестибулярная мигрень провоцируется теми же факторами, что и мигрень, такими как менструальный цикл, ограничение сна, стресс, диета (сыр, вино, глутамат) и, возможно, изменение климата. Рекомендации по лечению вестибулярной мигрени аналогичны рекомендациям по лечению мигрени, при этом золмитриптан является препаратом первого выбора при острых приступах вестибулярной мигрени. Пациентов с чрезмерной тошнотой или рвотой можно лечить неоральными средствами (например, назальным спреем, суппозиторием или подкожной инъекцией) или путем внутривенного введения [например, ацетилсалициловая кислота (1000 мг) и метоклопрамид (10 мг) или таблетки теофиллина (62,5 мг)]. Профилактическое лечение отличается от мигрени с аурой или без нее и включает пропранолол 80-240 мг/сут, метопролол 50-200 мг/сут, бисопролол 5-10 мг/сут или флунаризин 10 мг/сут, а также топирамат 25-100 мг/сут и вальпроевую кислоту 500-600 мг/сут.
2. доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (BPPV)
BPPV является наиболее распространенной причиной периферического головокружения и вызывается смещением овального мешка внутреннего уха (широко известного как «отолит») по различным причинам и его выходом в лимфатическую жидкость в полукружном канале или прилипанием к крышке гребня яремной ямки, что приводит к эпизодам головокружения, связанным с изменением положения головы, с нистагмом, вегетативными симптомами и балансом. Он связан с нистагмом, вегетативными симптомами и нарушениями равновесия. Типичным проявлением является короткий эпизод головокружения, связанный с изменением положения головы (например, лежа, сидя, переворачиваясь в кровати или поднимая, опуская или поворачивая голову) продолжительностью менее 1 минуты, обычно сопровождаемый вегетативными симптомами, такими как тошнота, рвота, паника и потливость. Между приступами у пациентов может не быть никаких симптомов, или же некоторые из них могут испытывать головокружение и легкое чувство дисбаланса. Если нет других проблем с ушами, пациенты с BPPV не испытывают шума в ушах, заложенности или снижения слуха во время приступов или между приступами, а тесты вестибулярной функции обычно нормальные. Лечение BPPV основывается на пораженном полукружном канале и может быть разделено на BPPV верхнего полукружного канала, BPPV горизонтального полукружного канала, BPPV заднего полукружного канала и смешанное BPPV, для которого репозиция отолитов является методом выбора.
3. болезнь Меньера
Болезнь Меньера — наиболее распространенная форма острого эпизодического головокружения, вызывающего потерю слуха, с признанным патологическим изменением — мембранозным вагусным выпотом. Клинический диагноз основывается на ряде симптомов, признаков и диагностических тестов. Типичная клиническая картина — ощущение односторонней полноты в ухе, шум в ушах, флуктуирующая потеря слуха в ипсилатеральном ухе и сильное головокружение с тошнотой и рвотой продолжительностью от 20 мин до 12 ч. При электроаудиометрии может быть выявлена сенсоневральная глухота низкой и средней частоты в пораженном ухе. В тяжелых случаях может произойти потеря слуха, в то время как головокружение может уменьшиться. При болезни Меньера предпочтение отдается медикаментозному лечению, а ограничение соли и диуретики могут замедлить прогрессирование болезни Меньера. При стойкой болезни Меньера предпочтение отдается эндолимфатической бурсальной хирургии с последующим внутрибарабанным введением гентамицина.
4. двусторонняя потеря вестибулярной функции
Двусторонняя потеря вестибулярной функции является наиболее распространенной причиной ототоксичности аминогликозидов. Основным клиническим проявлением аминогликозид-ассоциированной вестибулярной потери является эпизодическое головокружение продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов за эпизод, часто сопровождающееся почечной недостаточностью, без глухоты, которое разрешается через несколько дней с тяжелым вибро-фантомом и нарушениями равновесия, и легко ошибочно диагностируется как мини-инсульт.
Лечение
1. психологическое лечение
Психотерапия является первым и наиболее важным шагом в лечении ХДБ, а соответствующее обучение пациента необходимо для успеха последующих вмешательств. Одной из форм психотерапии является тренинг автономии. Немецкий психиатр создал тренинг автономии, который снимает психические расстройства, вызванные высоким уровнем умственного напряжения, путем воздействия на вегетативную нервную систему. Тренировка автономности улучшает субъективные симптомы у пациентов с рефрактерным CSD (когда другие вмешательства менее эффективны).
2. фармакологическое лечение
Селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина заменили трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы и бензодиазепины в качестве первой линии лечения большинства тревожно-депрессивных расстройств. В настоящее время существует пять препаратов, являющихся ингибиторами обратного захвата 5-гидрокситриптамина, а именно: флуоксетина гидрохлорид, сертралина гидрохлорид, пароксетина гидрохлорид, флувоксамина малеат и циталопрама гидробромид. По сравнению с обычными препаратами, ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина хорошо переносятся, легко назначаются, безопаснее при передозировке, не требуют проверки концентрации препарата в сыворотке крови, имеют меньше побочных эффектов, слабую реакцию отмены и не вызывают привыкания. Пациенты с продолжительностью от 3 до 31 месяца были более эффективны, чем пациенты с продолжительностью от 36 до 336 месяцев. Пациенты с неактивными нейро-отологическими нарушениями (например, BPPV, вестибулярный неврит и т.д.) эффективны только с ингибиторами обратного захвата 5-гидрокситриптамина; пациенты с болезнью Меньера, аутоиммунными нарушениями, мигренью могут лечиться поддерживающими схемами для соответствующих нарушений; пациенты с нарушениями ЦНС и кардиогенными аритмиями менее эффективны и при необходимости могут лечиться комбинацией бензодиазепинов. У пациентов с нарушениями ЦНС и сердечной аритмией препарат менее эффективен и при необходимости может лечиться бензодиазепинами.
3. когнитивно-поведенческая терапия
Когнитивно-поведенческая терапия является эффективным методом лечения тревожных расстройств и включает в себя психообразование по поводу головокружения, обучение негативным последствиям чрезмерного внимания к головокружению, упражнения на экспозицию для снижения избегающего и защитного поведения, дополнительные стратегии преодоления головокружения (например, отвлечение и игнорирование симптомов головокружения) и поощрение пациента, говоря ему, что он «вернулся к своей обычной жизни», независимо от наличия симптомов. «EJ Mahoney и др. показали, что когнитивно-поведенческая терапия также эффективна при головокружении, связанном с тревогой, обеспечивая значительное облегчение тревоги, депрессивных симптомов и инвалидности при головокружении, и была эффективна в течение от нескольких дней до нескольких недель, но только в краткосрочной перспективе (1-6 месяцев), поэтому чем дольше вмешательство, тем больше польза; и что когнитивно-поведенческая терапия была значима для пациентов с интерактивным CSD. пациентов, поскольку эти пациенты плохо реагируют на фармакологическое лечение.
4. вестибулярная реабилитация и реабилитация равновесия
Вестибулярная и балансовая реабилитация показана пациентам с легким тревожно-депрессивным расстройством, хроническим вестибулярным дефицитом, жалобами на неустойчивость и страх падения, но у которых нет панических атак или агорафобии. Вестибулярная и балансовая реабилитация состояла из стационарного лечения и последующего домашнего лечения. Пациенты посещали 15 сеансов реабилитации в больнице, каждый сеанс длился 2 часа и включал тренировки для улучшения вестибуло-окулярных рефлексов и/или альтернативные упражнения на привыкание с интервалом 2-3 минуты, после чего следовала заключительная пауза в 10 минут и упражнения на стабилизирующей платформе на тротуаре с использованием реабилитационного программного обеспечения для восстановления правильной статической и динамической устойчивости. Выполнение и продолжительность тренировок были индивидуализированы терапевтом в соответствии с клиническими симптомами и дисфункцией каждого пациента, и пациенты были обучены, как проводить реабилитацию дома. после выписки пациентов попросили придерживаться домашних упражнений в течение 1 месяца, выполняя их дважды в день по 20-30 мин. результаты исследования показали, что после 2-3 недель соблюдения тренировок было обнаружено, что функция равновесия пациентов улучшилась, а головокружение и неустойчивость прошли. облегчение, но степень тревожного расстройства не уменьшилась, и улучшение было возможно только с помощью когнитивно-поведенческой терапии.
С момента первого сообщения в литературе о пациенте с жалобами на хроническое головокружение, чувствительность к двигательным стимулам, дискомфорт в открытом пространстве, различную степень тревоги и боязливую позу, исследователи продолжают изучать, распознавать и исследовать это расстройство. В свою очередь, определение CSD будет признано на международном уровне Комитетом по классификации вестибулярных расстройств Общества Баррани. CSD является серьезной проблемой для диагностики и лечения в неврологических амбулаторных клиниках, и симптомы головокружения у большинства пациентов могут быть облегчены с помощью интервенционного лечения, направленного на основное психическое расстройство.