ISSN 1009-3079 CN 14-1260/R Всемирный журнал китайского пищеварения 2003 Янв 15 Том 11 No. 1
Всемирный журнал китайской гастроэнтерологии 2003;1(11):117-119
http://www.wjgnet.com/1009-3079/11/117.htm
Чэнь Юаньгуан, Чэнь Даоцзинь, Цзинь Цинвэнь, У Цзюньхуэй, Цянь Лиюань, отделение общей хирургии, Третья больница Сянъя, Центральный Южный университет, Гуанчжоу, Китай Чэнь Юаньгуан, отделение общей хирургии, Первая больница медицинского университета Гуанчжоу
Город Чанша, провинция Хунань 410013
Руководитель проекта:Чэнь Юаньгуан, 410013, дорога Тунцзыпо, район Юэлу, город Чанша, провинция Хунань, Китай
Отделение общей хирургии, Третья больница. [email protected]
Received:2002-08-24 Accepted:2002-10-03
Аннотация
Цель:Изучить руководящее значение трансректальной инфузии мелфалана в верхнюю прямокишечную артерию при тотальной резекции брыжейки прямой кишки.
Методы:В 25 случаях рака прямой кишки была выполнена тотальная резекция брыжейки прямой кишки после введения меланомы через верхнюю прямокишечную артерию, наблюдались интраоперационные и послеоперационные анатомо-патологические результаты, кровотечение, время операции и исследование лимфатических узлов.
Средний объем кровотечения, время операции и количество обнаруженных лимфатических узлов составили 96,81 ± 50,12 мл, 3,71 ч ± 0,76 ч и 21,44 ± 9,07, соответственно, по сравнению с показателями контрольной группы. Среднее время кровотечения и количество обнаруженных лимфатических узлов в контрольной группе составили 250,24 ± 80,64 мл, 5,07 ± 1,25 ч и 12,75 ± 5,93 соответственно, со значительной разницей между двумя группами (P < 0 . 0 1 ).
Заключение:Инфузия мелфалана в верхнюю прямокишечную артерию снижает сложность тотальной резекции брыжейки прямой кишки и является показательной.
0 Введение
Хирургическая резекция является наиболее определенным методом с терапевтическим эффектом при раке прямой кишки, а лечение рака прямой кишки - это комплексное лечение, основанное на хирургии [1, 2], но традиционная радикальная операция имеет высокий процент местных рецидивов. В 1982 году Heald et al. предложили тотальное мезоректальное иссечение (TME), которое, как показали многочисленные исследования, значительно снижает частоту рецидивов и стало золотым стандартом радикальной хирургии рака прямой кишки, но эта процедура имеет такие проблемы, как сложная анатомия, обильное кровотечение и длительное время [1, 3-11]. Для решения этих проблем мы недавно применили интраоперационную трансректальную перфузию верхней прямокишечной артерии с окрашиванием синим US с последующей ТМЕ, результаты которой представлены ниже.
1 Материалы и методы
1.1 Материалы В обеих группах было 45 больных раком прямой кишки, 25 случаев в группе перфузионного мероцианина и 20 случаев в контрольной группе, все без отдаленных метастазов, общая информация обеих групп представлена в таблице 1.
1.2 Методы
1.2.1 Метод инфузии меланомы Перед проведением ТМЕ в группе инфузии меланомы, меланома вводилась трансартериально в соответствии с методом, о котором мы сообщали [12, 13], сначала выделялась верхняя прямокишечная артерия, и 8 мл меланомы вводилось медленно после успешной пункции иглой скальпа, затем верхняя прямокишечная артерия и вена перевязывались.
Затем были перевязаны надректальные артерия и вена. В контрольной группе ТМЭ проводилась без инфузии мелфалана через пункцию супраректальной артерии.
1.2.1 Операция TME В обеих группах операция выполнялась в соответствии с методом, описанным Heald et al [3, 4], с резким разделением переднего крестцового пространства, тазового фасциального слоя и мурального слоя под прямым зрением, сохраняя тазовый фасциальный слой, обернутый вокруг заднего ректального жира и лимфатических сосудов, нетронутым.
Дистальная брыжейка прямой кишки опухоли должна быть резецирована не менее чем на 5 см, а кишечный сегмент - более чем на 2 см.
1.2.3 Обнаружение лимфатических узлов в послеоперационных образцах Образцы укладывали плашмя, брыжейку разрезали вдоль сосудов в порядке нижняя брыжеечная артерия → верхняя прямокишечная артерия → ветви верхней прямокишечной артерии, а лимфатические узлы, расположенные рядом с сосудами, выбирали по одному и отправляли на обычное гистологическое исследование [13, 14].
Статистическая обработка Данные обрабатывались с помощью программного обеспечения SPSS10.0. Для данных измерений использовалось среднее±стандартное отклонение ( ), а для сравнения различий - t-тест. Для сравнения логарифмических данных использовался тест χ2.
2 Результаты
2.1 Интраоперационные результаты После перфузии US-синего через верхнюю прямокишечную артерию прямая кишка и ее брыжейка окрасились в синий цвет, в то время как окружающие ткани не окрасились, и они были четко разграничены. При разделении переднего крестцового пространства передняя крестцовая фасция видится неокрашенной (рис. 2), а при осторожном разделении в нижней моде по обе стороны прямой кишки видно белое нервное сплетение. Когда латеральные связки были разделены, синее окрашивание также наблюдалось в фасции прямой кишки, которая была четко отличима от неокрашенной ткани вне фасции. Осмотр резецированного образца показал, что фасциальный мешок прямой кишки был неповрежден, а лимфатические узлы, расположенные внутри связанной мембраны, были окрашены мероцианином в синий цвет и четко выделялись на фоне окружающей жировой ткани, что облегчало осмотр (рис. 3).
2.2 Операционное время и кровопотеря значительно сократились в перфузируемой группе по сравнению с неперфузируемой группой, а количество лимфатических узлов, обнаруженных в послеоперационных образцах, увеличилось (Таблица 2).
2.3 Образцы в обеих группах были свободны от рака в области дистального разреза и связанных краев, анастомотических свищей не было ни в одной из групп.
3 Обсуждение
Исследования подтвердили, что ТМЕ может снизить частоту рецидивов и улучшить выживаемость при раке прямой кишки, и стала золотым стандартом радикальной хирургии рака прямой кишки. Однако ТМЕ все еще имеет недостатки, такие как сложная анатомия, обильное кровотечение, трудоемкость и склонность к образованию анастомотических свищей [1,3-11], поэтому она не нашла широкого применения в клинической практике, особенно в первичных больницах. Мы считаем, что основной причиной этого является отсутствие четкого интраоперационного ориентира для различения брыжейки прямой кишки, обернутой внутри тазового фасциального слоя, и окружающих тканей, обернутых вне тазового фасциального слоя. Анатомически между периректальной жировой клетчаткой и стенкой таза имеется задний зазор, который покрыт фасциально-висцеральным слоем таза и слоем стенки, соответственно. Главный ствол верхней прямокишечной артерии входит в полость таза через два слоя брыжейки сигмовидной кишки, достигает середины задней стенки прямой кишки и делится на левую и правую ветви, затем делится на ветви, проникающие через стенку прямой кишки и достигающие подслизистого слоя, а его конечные ветви анастомозируют друг с другом и с ветвями нижней прямокишечной артерии и анальной артерии выше и ниже зубчатой линии. Верхняя прямокишечная артерия и ее ветви являются основными питающими сосудами брыжейки прямой кишки [16].
Поэтому брыжейка прямой кишки в висцеральном слое тазовой фасции окрашивается в синий цвет при инфузии синего US-синего из верхней прямокишечной артерии, в то время как окружающие ткани вне висцерального слоя тазовой фасции, такие как слой фасциальной стенки таза и расположенные под ним вегетативные нервы, не могут быть окрашены из-за разделительного эффекта тазовой фасции. При процедуре ТМЕ инстилляция US-синего через верхнюю прямокишечную артерию обеспечивает четкий маркер, позволяющий определить объем процедуры, и снижает сложность процедуры. Это подтвердилось и в настоящем исследовании: оперативное время и кровопотеря в перфузируемой группе были значительно меньше по сравнению с неперфузируемой группой (P<0.
0 1 , табл. 2 ).
Количество лимфатических узлов, обнаруженных в послеоперационных образцах, также увеличилось после инфузии меланомного синего через верхнюю ректальную артерию (P < 0,01), а количество положительных лимфатических узлов и частота метастазирования в метастатических случаях также увеличились (см. таблицу 2), что согласуется с нашими предыдущими исследованиями [13,14,17]. Этот результат также позволяет предположить, что интраоперационный лимфатический клиренс может быть лучше облегчен при трансректальной инфузии верхней прямокишечной артерии при меланоме для повышения радикальности процедуры.
TME была введена в Китае с начала 1990-х годов, но она не получила широкого распространения в клинической практике, особенно в больницах первичной помощи. Это связано с тем, что процедуры ТМЕ обычно не стандартизированы. Недавно Бернард Нордлингер, председатель группы по пищеварению Европейской организации по исследованию и лечению рака, отметил, что ТМЭ трудно выполнять и что для улучшения результатов необходима стандартизация операции [18]. Настоящее исследование показывает, что инфузия меланомного синего из верхней прямокишечной артерии для проведения процедуры ТМЭ, с четким интраоперационным цветовым маркером для различения брыжейки прямой кишки, обернутой внутри тазового фасциального слоя, и окружающих тканей, обернутых вне тазового фасциального слоя, упрощает и облегчает стандартизацию ТМЭ без ущерба для ее радикальности и способствует ее широкому клиническому применению, особенно в первичной медицинской помощи. В заключение следует отметить, что ТМЭ проводится с помощью трансректальной инфузии US-синего в верхнюю прямокишечную артерию.
В заключение следует отметить, что трансректальная инстилляция ТМЕ из верхней прямокишечной артерии является более простой и стандартизированной процедурой благодаря очевидной цветовой маркировке и заслуживает дальнейшего изучения.
4 Ссылки
1 Чжэн Шу. Достижения в диагностике и лечении рака прямой кишки. Китайский журнал хирургии 2001;39:19-20
2 Zhang ZS, Zhang YL. Достижения в области исследования колоректального рака в Китае. Всемирный журнал китайской гастроэнтерологии 2001;9:
489-494
3 Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. Мезоректум в хирургии рака прямой кишки - ключ к рецидиву в тазу? Br J Surg 1982;69:613-616
4 Heald RJ, Ryall RD. Рецидив и выживаемость после тотального 118 ISSN 1009-3079 CN 14-1260/R World Journal of Chinese Gastroenterology 2003 Jan 15 Vol 11 No 1
мезоректальное иссечение при раке прямой кишки. Lancet 1986;1:1479-1482
5 Reynolds JV, Joyce WP, Dolan J, Sheahan K, Hyland JM. Pathological
доказательства в пользу тотального мезоректального иссечения при лечении рака прямой кишки. Br J Surg 1996;83:1112-1115
6 Энкер В.Е. Тотальное мезоректальное иссечение - новый золотой стандарт хирургии рака прямой кишки. Ann Med 1997;29:127-133
7 Голдберг С., Клас Дж. В. Тотальное мезоректальное иссечение в лечении
Semin Surg Oncol 1998;15:87-90
8 Wiig JN, Carlsen E, Soreide O. Мезоректальное иссечение при раке прямой кишки: взгляд из Европы. Semin Surg Oncol 1998;15:78-86
9 Law WL, Chu KW. Стратегии в лечении среднего и дистального
рак прямой кишки с тотальным мезоректальным иссечением. Asian J Surg 2002;25:255-264
10 Wibe A,Moller B,Norstein J,Carlsen E,Wiig JN,Heald RJ, Langmark
F, Myrvold HE, Soreide O. Норвежская группа по изучению рака прямой кишки.
стратегические изменения в политике лечения рака прямой кишки - внедрение
Национальный аудит.
Национальный аудит. Dis Colon Rectum 2002;45:857-866
11 Zhou JP. Тотальное мезоректальное иссечение прямой кишки. Китайский журнал современной хирургии 2000;4:157-159
12 Chen Daojin, Zhang Maozu, Nie Wanpin, Huang Feizhou. Клиническое применение артериальной перфузии лимфатических узлов, меченных синим US. Журнал клинической онкологии 1996;1:13-14
13 Chen DJ, Chen YG, Yang YH.Lymph nodes harvesting: using the
метод окрашивания.Rom J Gastroenterol 2000;9:21-24
14 Chen Dao J, Chen Yuan G, Qian LY, Long GH. Интраоперационная артериальная перфузия лимфатических узлов, меченных синим US-синим, в 12 образцах. Китайский журнал практической хирургии 1998;8:457
15 Havenga K, DeRuiter MC, Enker WE, Welvaart K. Anatomical basis of autonomic nerve-preserving total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 1996;83:384-388
16 Zhang D M, ed. Местная анатомия и хирургия толстой кишки и ануса. 1-е изд. Хэфэй. Anhui Science and Technology Press, 1999:1-65
17 Chen YG, Chen QQ, Chen DJ, Yang YH. Исследование минимального количества лимфатических узлов в образцах резецированного колоректального рака. Китайский журнал общей хирургии 2000;9:332-334
18 Wang YG. Тотальная резекция брыжейки прямой кишки должна быть стандартизирована. Китайская медицинская трибуна 2002;28:2