Стеноз поясничного отдела позвоночника — это различные формы сужения позвоночного канала, нервного канала и межпозвоночных отверстий, а также вызванные мягкими тканями изменения объема позвоночного канала и сужение самого дурального мешка, вызывающие боли в спине и ногах и ряд неврологических симптомов. Это называется поясничным спинальным стенозом.
Сужение позвоночного канала сдавливает нерв cauda equina, расположенный в позвоночном канале, вызывая такие симптомы, как боль в пояснице. Если позвоночный канал сужен латерально, нервные корешки также сдавливаются, вызывая перерыв осевой пульпы из-за давления; нарушение оттока нервной жидкости; относительный отек оболочки нерва; раздражение нервных окончаний; тканевую гипоксию из-за препятствия кровотоку; и местный стаз из-за ограничения венозного возврата, что и является причиной боли в пояснице.
Стеноз поясничного отдела позвоночника
Стеноз поясничного отдела позвоночника — это аномальное строение позвоночного канала, вызванное первичными или вторичными факторами, приводящее к сужению полости позвоночного канала и перемежающейся хромоте как основной характеристике боли в пояснице.
Каковы категории поясничного спинального стеноза?
Согласно Международной классификации, существуют следующие категории.
(1) Стеноз вследствие дегенерации позвоночника: утолщение пластинок позвонков и гиперплазия тела позвонка вследствие возрастных изменений и деформации, что приводит к объемному уменьшению позвоночного канала, гипертрофии мелких суставов и гипертрофии связки ligamentum flavum и т.д.
(2) Стеноз вследствие сочетания факторов: стеноз вследствие врожденных и приобретенных деформаций, стеноз вследствие грыжи диска, которая уменьшает объем позвоночного канала, или стеноз вследствие сочетания грыжи диска и легкого стеноза позвоночного канала.
(3) Стеноз вследствие спондилолистеза (дегенеративного) и остеолитической болезни.
(4) Стеноз медицинского происхождения: послеоперационные остеофиты и спайки рубцового роста, вызванные инъекциями миелина, и т.д.
(5) Травматический стеноз: например, компрессионные переломы и вывихи при переломах.
(6) Другие: деформирующий остеит (болезнь Пейджета) сопровождается деформацией позвоночника, а позвоночный канал может быть сужен; флюороз также может вызвать гиперпластические деформации, приводящие к стенозу. Каковы причины поясничного спинального стеноза?
С точки зрения современной медицины, распространенные причины поясничного спинального стеноза включают следующие категории.
(1) Развивающийся поясничный спинальный стеноз: этот спинальный стеноз вызван врожденными аномалиями развития.
(2) Дегенеративный поясничный спинальный стеноз: в основном вызывается дегенеративными поражениями позвоночника.
(3) Скольжение позвоночника при стенозе поясничного отдела позвоночника: когда скольжение позвоночника происходит из-за разрыва или дегенерации поясничного перешейка, позвоночный канал еще больше сужается из-за переднего и заднего смещения верхнего и нижнего позвоночного канала, а скольжение позвоночника может способствовать дегенеративным изменениям и усугублять стеноз позвоночного канала.
(4) Травматический спинальный стеноз: Спинальный стеноз часто вызывается травмой позвоночника, особенно если травма была достаточно серьезной, чтобы вызвать перелом или смещение позвонков.
(5) Медикаментозно вызванный спинальный стеноз: Помимо хирургических ошибок, он часто вызывается гипертрофией межпозвоночной связки и ligamentum flavum после сращения позвонков или утолщением пластинки позвонка в костном трансплантате, особенно после задней декомпрессии пластинки позвонка с последующим локальным сращением костного трансплантата, что приводит к сужению позвоночного канала и сдавливанию хвостатого эквина или нервных корешков, вызывая поясничный спинальный стеноз.
(6) Различные воспалительные заболевания в поясничном отделе позвоночника, включая атопическое или неатопическое воспаление, а также неоплазия в позвоночном канале или на стенке канала могут вызвать спинальный стеноз. Различные деформации, такие как старческая горбатость, сколиоз, анкилозирующий спондилит, флюороз, болезнь Пэджета и разболтанность позвоночных суставов, могут стать причиной спинального стеноза.
С точки зрения китайской медицины, врожденный дефицит почечной ци, недостаток почечной ци и нагрузка на почки являются неотъемлемыми факторами развития заболевания. Повторяющиеся травмы, хроническое напряжение, воздействие ветра, холода и сырости являются внешними факторами его развития. Патологический механизм заключается в том, что почки неполноценны, ветер, холод и сырость блокируют связки, застаивают ци, задерживают кровь и препятствуют циркуляции инь и гуаньси, что приводит к параличу и боли в пояснице и ногах.
Каковы ключевые моменты в диагностике поясничного спинального стеноза? Основными симптомами поясничного спинального стеноза являются хронические и рецидивирующие боли в спине и ногах, а также перемежающаяся хромота. Характер боли — ноющий или жгучий, некоторые из них могут отдавать в наружную часть бедер или переднюю часть тела, в основном двусторонние, и могут чередоваться между левой и правой ногой. При стоянии и ходьбе появляется боль или онемение и слабость в пояснице и ногах, боль и хромота постепенно усиливаются, вплоть до невозможности продолжать ходьбу, при этом симптомы улучшаются после отдыха и беспрепятственной езды на велосипеде. В тяжелых случаях это может вызвать ургентность мочеиспускания или затрудненное мочеиспускание. У некоторых пациентов может наблюдаться атрофия мышц нижних конечностей, в первую очередь передней большеберцовой мышцы и мышц-разгибателей, а также гипералгезия, вялые коленные или ахилловы рефлексы и положительный тест на поднятие прямой ноги. Однако у некоторых пациентов может быть больше жалоб и никаких положительных признаков.
Для постановки диагноза делаются позиционные, боковые и косые рентгеновские снимки поясничного отдела позвоночника, и такие изменения, как сужение межпозвоночного пространства, остеофиты, соскальзывание позвонков, увеличение пояснично-крестцового угла и гипертрофия мелких суставных отростков, часто наблюдаются между поясничным 4-5 и поясничным 5 крестцом 1. Интрадуральная визуализация, КТ и МРТ могут помочь уточнить диагноз.
Что такое перемежающаяся хромота?
Перемежающаяся хромота — это когда пациент начинает ходить или после прохождения определенного расстояния (обычно несколько сотен метров или около того) у него появляются односторонние или двусторонние боли в спине, онемение и слабость в нижних конечностях, или даже хромота, но после нескольких минут отдыха на корточках или сидя, симптомы могут быть облегчены или быстро исчезнуть, и пациент может продолжать ходить, а затем после ходьбы в течение некоторого времени вышеуказанные симптомы появляются снова. Поскольку хромота возникает периодически во время этого процесса, ее называют перемежающейся хромотой.
Появление перемежающейся хромоты в основном связано с увеличением нагрузки давления на тело позвонка и нервные корешки во время вертикального положения на основе существующего стеноза поясничного позвоночного канала, в сочетании с растяжением и сокращением мышц нижних конечностей во время ходьбы, что способствует физиологической закупорке кровеносных сосудов в нервных корешках соответствующих спинномозговых ганглиев в позвоночном канале, а затем венозному застою и ишемическому радикулиту из-за блокады микроциркуляции в соответствующих областях после растяжения нервных корешков, что приводит к следующим причинам Когда пациент приседает, садится или ложится, нагрузка на нервные корешки снижается, устраняя источник стимуляции во время мышечной активности, а состояние ишемии спинного мозга и нервных корешков улучшается, так что симптомы уменьшаются и исчезают. При повторной ходьбе вышеуказанные симптомы появляются вновь, затем отдых, симптомы снова облегчаются, и так далее, попеременно, формируя перемежающуюся хромоту. Это один из основных клинических признаков поясничного спинального стеноза.
Как определить перемежающуюся хромоту?
Стеноз поясничного отдела позвоночника проявляется неврологической перемежающейся хромотой, которая отличается от сосудистой перемежающейся хромоты (например, при тромбоэмболическом васкулите) следующим образом.
(1) При нейрогенной перемежающейся хромоте пульсация дорсальной педиальной артерии хорошая, а при сосудистой перемежающейся хромоте пульсация дорсальной педиальной артерии снижена или отсутствует.
(2) При нейрогенной перемежающейся хромоте может наблюдаться сегментарный сенсорный дефицит в нижних конечностях, а при сосудистой перемежающейся хромоте — гортанный сенсорный дефицит.
(3) Расстояние при ходьбе при неврологической перемежающейся хромоте постепенно уменьшается с длительностью заболевания, в то время как сосудистая перемежающаяся хромота менее выражена.
(4) При необходимости может быть проведена артериография. При неврологической перемежающейся хромоте могут быть продемонстрированы хорошие артерии, а при сосудистой перемежающейся хромоте — участки стеноза просвета артерий.
Как лечится поясничный спинальный стеноз?
Поясничный спинальный стеноз является одним из заболеваний, вызывающих хроническую боль в пояснице. Лечение этого заболевания в основном включает консервативное лечение и хирургическое вмешательство.
Обычно используются следующие консервативные методы лечения
(1) Манипулятивное лечение: Цель манипулятивного лечения — активизировать кровь, расслабить сухожилия, разогнать застой крови и ослабить спайки, чтобы облегчить симптомы. Обычно используются такие методы, как компрессия и разминание, 扌衮法, 拿法, растирание, растирание и пассивное движение сгибания и разгибания нижней конечности.
(2) Акупунктура и моксибустион: акупунктурные точки, такие как поясничная Янгуань, Почечная Ю, Ю толстого кишечника, Цихай Ю, Ворота жизни, Хуанцзяо, Фэнши, Вэйчжун и Куньлунь можно использовать один раз в день, 10 раз за курс.
(3) Медикаменты: анальгетические и противовоспалительные препараты, такие как Фотарин и Фенбид, могут быть использованы при асептическом воспалении нервных корешков. Китайскую медицину следует использовать для прогревания меридианов и укрепления сухожилий и костей, а также можно дополнить тонизированием почек и укреплением сухожилий. При дефиците ци и крови добавьте астрагал, Radix Codonopsis, Radix Angelicae Sinensis и Radix Paeoniae Alba. При холодных болях в пояснице и ногах добавьте лозу куриной крови, духу, гуй чжи, эпимедиум и т.д.
(4) Закрытая терапия: Эпидуральное закрытие может быть использовано для устранения отека, ослабления спаек и облегчения симптомов. 12,5 мг преднизолона ацетата плюс 10 мл 1% прокаина обычно используются один раз в неделю.
(5) Лечебный спорт: мышечные упражнения разгибателей спины и мышц живота могут быть усилены для повышения стабильности поясничных позвонков, что задерживает развитие дегенерации поясничных суставов. Занятия тайцзицюань лучше влияют на эту болезнь.
(6) Хирургия: Если вышеупомянутое консервативное лечение неэффективно или эффект не очевиден, можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства.
Каковы показания к операции при стенозе поясничного отдела позвоночника?
Показаниями к операции являются
(1) Боль в спине и ногах после активности, которая влияет на жизнь и работу и не проходит при консервативном лечении.
(2) Прогрессирующая хромота, которая ухудшается, или постепенное сокращение времени стояния.
(3) Значительный неврологический дефицит.
Цель операции — снять компрессию нервной ткани и кровеносных сосудов в позвоночном канале, канале нервного корешка или межпозвонковом отверстии. Наиболее распространенными хирургическими процедурами являются ламинэктомия и декомпрессия нервных корешков.
Что такое поясничный спинальный стеноз латеральной подкожной ямки?
В некоторых клинических случаях до операции ставится диагноз грыжа поясничного диска, но интраоперационно протрузия диска отсутствует или незначительна, а основным поражением является латеральный стеноз позвоночного канала, сдавливающий нервные корешки.
Латеральная подкожная ямка — это сужение позвоночного канала, простирающееся латерально, в основном в трехлопастном позвоночном канале и наиболее типично в двух нижних поясничных позвонках. Латеральная подкожная ямка обычно считается узкой, если ее передне-задний диаметр составляет менее 3 мм, нормальной, если он составляет 5 мм и более, и относительно узкой, если он находится между ними.
Почему же сужается латеральная подкожная ямка? Стеноз латеральной подкожной ямки может быть вызван врожденными факторами. Трилобарный канал имеет глубокую латеральную подкожную ямку с небольшим передне-задним диаметром, которая в процессе развития предрасположена к стенозу. Другим важным фактором, способствующим развитию стеноза, является дегенерация. Дегенерация межпозвоночного диска с кальцификацией выбухающего фиброзного кольца, гиперплазия задней верхней границы тела позвонка, которая выступает спереди назад в латеральную подкожную ямку; надсуставные синапсы нижних позвонков после стеноза диска; гиперплазия перешейка, гипертрофия и кальцификация связки ligamentum flavum, которая выступает сзади в латеральную подкожную ямку; переднее или заднее соскальзывание дегенерированного тела позвонка могут способствовать развитию стеноза латеральной подкожной ямки. Высокотехнологичный продукт «Комбинация здоровья поясничного отдела позвоночника», совместно разработанный группой японских экспертов-ортопедов, совершил удивительный прорыв в комплексном многомерном лечении заболеваний поясничного отдела позвоночника, кардинально решив проблему трудноизлечимых и склонных к рецидивам заболеваний поясничного отдела позвоночника, и был назван мировым медицинским сообществом «серьезной операцией без ножа».
Каково проявление поясничного латерального подкожного стеноза и как его лечить?
Заболевание чаще встречается в среднем возрасте и старше, больше у мужчин, чем у женщин, вероятно, из-за того, что у мужчин большая нагрузка, нижний поясничный позвоночный канал имеет более клеверную форму, а промежуток вокруг нервных корешков меньше, что облегчает возникновение симптомов компрессии.
Пациенты обычно имеют давнюю историю болей в пояснице и спине и ногах, часто более сильных, чем у пациентов с грыжей межпозвоночного диска, а физическая нагрузка или травма могут спровоцировать боль или значительно усугубить симптомы. Нейрогенная перемежающаяся хромота прогрессирует, хромота уменьшается от сотен шагов до десятков шагов и облегчается при отдыхе в положении сидя или на корточках. Боль в нижних конечностях иррадиирует по поясничной или крестцовой зоне иннервации.
Латеральный подкожный стеноз — это механическая компрессия нервного корешка соседними структурами, которая не поддается консервативному лечению. Тракция показана только в тех случаях, когда компрессия не является тяжелой. В диагностированных случаях хирургическое лечение должно быть выбрано для полного снятия компрессии нервного корешка, а хирургическая техника должна быть уточнена, чтобы избежать ненужного расширения декомпрессии, которое может повлиять на стабильность сегментов позвоночника.
Является ли грыжа поясничного диска тем же самым, что и стеноз поясничного отдела позвоночника?
Под стенозом поясничного отдела позвоночника понимается любая форма сужения позвоночного канала, канала нервного корешка и межпозвоночной борозды вследствие врожденных причин развития или различных факторов приобретенной дегенерации, вызывающая компрессию или раздражение хвостатой кости или нервных корешков, что приводит к ряду клинических проявлений.
Клиническими проявлениями стеноза поясничного отдела позвоночника являются
(1) Перемежающаяся хромота: когда пациент стоит прямо или ходит, в нижних конечностях возникают различные ощущения, такие как боль, онемение, тяжесть и слабость, которые постепенно усиливаются до такой степени, что пациент вынужден изменить позу или прекратить ходьбу, присесть на корточки или отдохнуть несколько мгновений, после чего симптомы могут ослабнуть или исчезнуть, продолжить стоять или ходить, симптомы появляются вновь, и он вынужден снова отдохнуть. В результате многократной ходьбы и отдыха пройденное расстояние постепенно сокращается. Прерывистая хромота может не проявляться при подъеме на холм или езде на велосипеде.
(2) Боль в пояснице: у большинства пациентов с поясничным спинальным стенозом в анамнезе или в связи с ним наблюдаются боли в пояснице. Боль обычно слабая, облегчается или исчезает при постельном режиме, без ограничения переднего поясничного сгибания и часто с ограничением заднего разгибания.
(3) Симптомы и признаки сдавления нервного корешка: Стеноз канала нервного корешка вызывает соответствующие симптомы и признаки сдавления или раздражения нервного корешка. У одних пациентов наблюдается перемежающаяся хромота, у других — постоянные рентгенологические симптомы поражения нервных корешков, в основном болезненность, онемение, отечность и покалывание, с различной степенью выраженности боли. Расположение симптомов нервного корешка связано со сдавленным нервным корешком и проявляется в виде снижения чувствительности к уколам, аномального болевого ощущения, снижения мышечной силы и аномальных сухожильных рефлексов в соответствующей области распространения нервного корешка.
(4) Компрессия cauda equina: поясничный спинальный стеноз может привести к компрессии нерва cauda equina, при этом возникают признаки и симптомы в области седла и симптомы сфинктера, а в тяжелых случаях — кишечные и сексуальные расстройства.
Диагностика стеноза поясничного отдела позвоночника: соответствующие дополнительные исследования, такие как рентгенография в различных проекциях, миелография, КТ, КТ-миелография и МРТ, должны быть выбраны в соответствии с клинической картиной для постановки точного локализованного, качественного и количественного диагноза. Основные отличия от грыжи поясничного диска заключаются в том, что при грыже поясничного диска обычно не бывает перемежающейся хромоты, трех основных симптомов жалоб, не соответствующих объективному обследованию, и ограниченного разгибания поясницы, а тест на сгибание поясничного диска и тест на поднятие прямой ноги в основном положительные, тогда как при поясничном спинальном стенозе — отрицательные. Кроме того, стеноз поясничного отдела позвоночника более четко отличим от грыжи поясничного диска при визуализации, поскольку при стенозе поясничного отдела позвоночника на КТ, МРТ и миелографии сагиттальный знак позвоночного канала меньше нормы, в то время как при грыже поясничного диска этого не происходит. Это два отдельных заболевания, но в то же время между ними существует определенная связь, и они могут встречаться вместе, причем процент сопутствующих явлений довольно высок, поэтому люди склонны их путать. Это связано с тем, что на поздних стадиях грыжи поясничного диска соответствующие мелкие суставы подвергаются воспалительной синовиальной экссудативной реакции, износу суставного хряща, что приводит к развитию гиперпластической костной массы на латеральной задней границе тела позвонка и на суставной выемке, вторичной по отношению к стенозу поясничного отдела позвоночника. Когда эти два состояния встречаются вместе, у пациента могут проявляться симптомы и признаки обоих заболеваний, и клинический диагноз не вызывает затруднений.