Диабет и сердечная недостаточность часто сосуществуют, причем распространенность диабета составляет от 10% до 47% среди пациентов с сердечной недостаточностью [1] и до 40% и более среди госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью [2]; сердечная недостаточность встречается в четыре раза чаще у пациентов с диабетом, чем в группе без диабета [3]. Диабет и сердечная недостаточность могут взаимодействовать, и у пациентов с сердечной недостаточностью, будь то сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (СНФВ) или сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНФВ), сочетание диабета может повысить риск госпитализации и смерти. Несколько недавних клинических исследований показали, что новые глюкозопонижающие препараты улучшают прогноз пациентов с сердечной недостаточностью [4,5].
Выбор препарата, снижающего уровень глюкозы, основывается на ряде клинических соображений, включая способ применения, гипогликемический ответ, функцию почек, противопоказания и побочные эффекты. Итак, как следует выбирать пероральные гипогликемические средства для пациентов с сердечной недостаточностью?
Метформин
Метформин в основном используется в клинической практике для снижения базального и постпрандиального уровня глюкозы в крови у пациентов с диабетом. Этот препарат безопасен для пациентов с сердечной недостаточностью с нормальной или умеренно сниженной функцией почек (т.е. скорость гломерулярной фильтрации, оцениваемая как eGFR > 30 мл/мин/1,73 м²), которые находятся в стабильном состоянии, и было показано, что он снижает смертность и частоту госпитализаций пациентов с сердечной недостаточностью по сравнению с инсулином и сульфонилмочевиной [6]. Однако крупных исследований, анализирующих влияние метформина на риск сердечной недостаточности у пациентов с диабетом 2 типа, нет, поэтому неясно, эффективен ли метформин в снижении риска сердечной недостаточности. Метформин очень широко используется в клинической практике благодаря своей низкой цене и, в некоторой степени, эффекту снижения веса.
Однако важно отметить, что метформин противопоказан пациентам с острой сердечной недостаточностью и накоплением молочной кислоты. Метформин следует применять с большой осторожностью и строго по рекомендации врача у пациентов с метаболическим ацидозом, включая кетоацидоз, при злоупотреблении алкоголем и во время внутрисосудистых йодсодержащих контрастных исследований.
Сульфонилмочевина
К сульфонилмочевинам относятся глимепирид, гликлазид, глипизид, глипизид, гликвидон и глибенкламид (которые используются реже из-за их склонности вызывать гипогликемию). Эти препараты действуют, стимулируя организм вырабатывать инсулин для снижения уровня сахара в крови. Монотерапия может снизить гликозилированный гемоглобин на 1-2% и может сочетаться с различными другими гипогликемическими препаратами, но при сочетании леназепама с инсулином возможно возникновение гипогликемии.
Сульфонилмочевины делятся на препараты короткого действия и препараты среднего и длительного действия. Пациентам с преимущественно повышенным постпрандиальным уровнем глюкозы в крови следует выбирать препараты короткого действия; пациентам с преимущественно повышенным уровнем глюкозы натощак или высоким уровнем глюкозы натощак и постпрандиальным уровнем глюкозы в крови следует выбирать препараты среднего и длительного действия.
Гипогликемия является наиболее распространенным побочным эффектом лечения сульфонилмочевиной. Чтобы снизить риск гипогликемии, важно начинать с небольших доз сульфонилмочевины и постепенно корректировать дозировку в соответствии с результатами мониторинга уровня глюкозы в крови, обычно каждые 1-2 недели. При длительном лечении сульфонилмочевинами следует внимательно следить за гипогликемией и увеличением веса.
До сих пор не хватает крупных исследований по применению сульфонилмочевины у пациентов с сердечной недостаточностью в сочетании с диабетом, а имеющиеся ограниченные данные позволяют предположить, что сульфонилмочевина может увеличить частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности у пациентов с диабетом. Исходя из имеющихся данных, метформин и ингибиторы SGLT-2 предпочтительнее сульфонилмочевины для пациентов с высоким риском сердечной недостаточности и с установленной сердечной недостаточностью.
Тиазолидиндионы
Тиазолидиндионы, включая росиглитазон и пиоглитазон, снижают уровень сахара в крови за счет повышения чувствительности организма к инсулину. Тиазолидиндионы могут снизить гликированный гемоглобин на 1,0% — 1,5%. Эти препараты реже вызывают гипогликемию при самостоятельном применении, но могут повысить риск гипогликемии при использовании в комбинации с инсулином или другими инсулинпродуцирующими препаратами.
Общие побочные эффекты тиазолидиндионов включают увеличение веса и отеки, что может повысить риск переломов. Также было показано, что они повышают риск развития сердечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом, поэтому их не рекомендуется использовать у пациентов с установленной сердечной недостаточностью.
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) включают лираглутид, эксенатид и беназлутид. Эти препараты могут снижать гликированный гемоглобин на 0,78% — 1,48%, а также оказывают эффект снижения веса. Они имеют низкий риск гипогликемии при самостоятельном применении и обладают хорошим профилем безопасности.
Основными побочными эффектами являются желудочно-кишечные реакции, такие как тошнота, рвота и анорексия, которые обычно уменьшаются по мере продолжительности лечения. Его можно использовать в качестве начального глюкозопонижающего лечения для пациентов с диабетом 2 типа, особенно с избыточным весом или ожирением.
Несколько крупных исследований показали, что некоторые агонисты рецепторов GLP-1, такие как лираглутид, снижают риск основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смерти у пациентов с диабетом; у пациентов с диабетом в сочетании с сердечной недостаточностью результаты нейтральны, не снижая и не повышая риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности.
Ингибиторы ДПП-4
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), включая селегилин, вилдаглиптин, саксаглиптин, алоглиптин и лиглиптин, снижают уровень глюкозы в крови за счет ингибирования ДПП-4 в организме. Ингибиторы ДПП-4 снижают уровень гликированного гемоглобина в среднем на 0,7% и снижают уровень глюкозы как постпрандиальной, так и быстрой крови. Он может использоваться в качестве монотерапии при диабете 2 типа или в комбинации с другими глюкозопонижающими препаратами.
Нет доказательств пользы ингибиторов ДПП-4 для сердечно-сосудистой системы с точки зрения риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Селегилин и лиглиптин имеют нейтральный риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности и могут рассматриваться для лечения пациентов с сердечной недостаточностью в сочетании с диабетом, тогда как саксаглиптин повышает риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности и не рекомендуется для пациентов с диабетом, которые подвержены риску сердечной недостаточности или имеют сердечную недостаточность в прошлом.
Ингибиторы SGLT-2
Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера-2 (SGLT-2) — это новый класс препаратов, снижающих уровень глюкозы, включая даглифлозин, энаглифлозин и каглифлозин. Эти препараты снижают уровень глюкозы в крови путем ингибирования реабсорбции глюкозы почками, в результате чего избыток глюкозы никогда не выводится с мочой. Основными побочными эффектами являются инфекции мочеполовой системы. При их использовании пациенты также должны помнить о гипотонии.
В настоящее время несколько исследований показали, что ингибиторы SGLT-2 снижают сердечно-сосудистую смертность или смертность от всех причин у людей с высоким риском атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, а также значительно снижают риск госпитализации с сердечной недостаточностью и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса [5,6]. Поэтому ингибиторы SGLT-2 могут рассматриваться как препараты первого выбора и основной терапии для пациентов с сердечной недостаточностью, у которых скорость гломерулярной фильтрации оценивается как eGFR >30 мл/мин/1,73м2 в сочетании с сахарным диабетом.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы
К основным ингибиторам α-глюкозидазы из класса глюкозопонижающих препаратов, применяемых в клинической практике, относятся акарбоза и воглибоза. Эти препараты снижают уровень глюкозы в крови за счет уменьшения и задержки всасывания глюкозы в тонком кишечнике и более эффективны при постпрандиальной гипергликемии. Ингибиторы глюкозидазы не стимулируют секрецию инсулина, и применение препаратов этого класса само по себе обычно не вызывает гипогликемию. Неблагоприятные эффекты — это в основном желудочно-кишечные симптомы, вздутие живота, боли в животе, диарея, тошнота и рвота.
Клинических данных, подтверждающих, что ингибиторы альфа-глюкозидазы улучшают прогноз пациентов, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью, недостаточно. Однако существуют некоторые уникальные особенности этого класса препаратов. В рационе китайского населения преобладают продукты, богатые углеводами, такие как рис и лапша. Углеводы усваиваются через 2 часа после приема пищи и являются основной причиной повышения уровня глюкозы в крови. Ингибиторы глюкозидазы могут уменьшить всасывание глюкозы после еды, что больше соответствует реальным пищевым привычкам китайского населения. Кроме того, эти препараты не всасываются в кровь, особенно воглибоза, которая почти всегда выводится с калом, и их очень легко корректировать, поскольку они принимаются во время еды, а не без нее.
Стимуляторы инсулина
Глиниды — это несульфонилмочевинные инсулиновые секретагоги, к ним относятся такие препараты, как репаглинид и наглинид. Они могут использоваться самостоятельно или в комбинации с бигуанидами и тиазолидиндионами. Глиниды более эффективны в снижении постпрандиального уровня глюкозы в крови и при самостоятельном применении обычно не вызывают гипогликемии, но увеличивают массу тела. Нет достаточных доказательств того, что этот класс препаратов улучшает прогноз.
Д-р Цуй Цзин, Пекинская больница «Аньжэнь», Столичный медицинский университет, участвовал в подготовке этой статьи