Диффузный идиопатический гиперостоз (DISH) — распространенное заболевание, которое прогрессивно увеличивается с возрастом. В Китае эпидемиологических данных мало, но зарубежные данные показывают, что распространенность заболевания составляет 3,8% у мужчин и 2,6% у женщин старше 40 лет, а у людей старше 65 лет — около 10,0%. Большинство цервикальных РШМ не вызывают симптомов, но меньшинство цервикальных РШМ могут вызывать ряд специфических клинических симптомов, которые привлекли внимание. Диффузная идиопатическая гипертрофия не является редкостью в клинической практике, но из-за отсутствия знаний об этом заболевании часто пренебрегают дальнейшими комплексными исследованиями, а определенные локализованные визуализационные проявления заболевания просто классифицируют как дегенеративные заболевания шейного и грудопоясничного отделов позвоночника, диагностируют и лечат. По сути, это заболевание представляет собой особый тип болезни с системной патологией, но с фокусом на позвоночнике, с переднебоковой гетеротопической оссификацией нескольких последовательных сегментов тела позвонка, и часто клинически путается с анкилозирующим спондилитом и дегенеративной остеоартропатией. I. Эволюция названия DISH У DISH было много названий. В 1971 году Форестье отметил, что основными признаками заболевания являются оссификация передней и правой боковых связок грудопоясничного и шейно-грудного сегментов позвоночника, гипертрофия передней кортикальной кости тела позвонка и мутные тени в передней части межпозвонкового пространства, назвав его старческим анкилозирующим гиперостозом позвоночника. В 1976 году Резник назвал это заболевание диффузным идиопатическим гиперостозом позвоночника (DISH). В 1976 году Resnick назвал его диффузной идиопатической гипертрофией (DISH) — название, которое хорошо принято учеными как исчерпывающее описание особенностей заболевания. Этиология и патологические изменения DISH неизвестны, но некоторые исследования предполагают, что она связана с эндокринными нарушениями, гипергликемией и ожирением. В данной работе у трех из 25 пациентов в анамнезе был сахарный диабет. Основными патологическими изменениями являются ограниченная или обширная кальцификация или оссификация передней продольной связки, паравертебральной соединительной ткани и фиброзного кольца позвоночника, дегенерация фиброзного кольца с пролиферацией сосудов, клеточная инфильтрация хронического воспаления и образование новой кости в надкостнице перед телом позвонка. Оссификация задней границы тела позвонка при DISH может вызвать неврологические осложнения, а степень оссификации пропорциональна клиническим симптомам и степени компрессии спинного мозга. Остеомаляция может возникать во всем скелете, но чаще всего встречается в позвоночнике, причем наиболее распространена в шейном отделе. (1) Скованность позвоночника является наиболее распространенным клиническим симптомом, характеризующимся бимодальной фазой, т.е. легкой в течение дня и тяжелой утром и вечером, которая может быть спровоцирована холодной и влажной погодой. (2) Боль в позвоночнике в основном затрагивает грудной отдел позвоночника и проявляется как боль в спине, которая относительно слабая и редко иррадиирует. Некоторые ранние рентгеновские снимки не показывают типичных изменений позвоночника при DISH, но может наблюдаться определенное окостенение костей и связок периферических костей. (3) Периферический артрит и оссификация проявляются как боль в пятке, колене, локте и плече, усиливающаяся при активности или длительном покое, при этом рентгеновские снимки показывают образование костной ткани или оссификацию в пораженной области. (4) Неврологические нарушения вызваны образованием лишних костей и окостенением задней продольной связки и связки флавум, которые сдавливают спинной мозг и/или нервные корешки. (5) Затрудненное глотание, боль в горле и хрипота вызваны прямым или косвенным сдавливанием пищевода или возвратного гортанного нерва избыточным количеством шейных позвонков, что обычно улучшается при опускании головы и ухудшается при ее поднятии. Физикальное обследование выявляет (1) давящую боль в костях позвоночника грудного отдела спины, в основном в тораколюмбальном отделе, а затем давящую боль в шейном отделе позвоночника, пятках и других пораженных областях. (2) Может наблюдаться ограничение подвижности позвоночника и периферических костей и суставов. Ограничение подвижности периферических костей также часто встречается, но может улучшаться при активности. Около 40% пациентов с DISH имеют скрытый или клинический сахарный диабет, а у некоторых из них повышен уровень витамина А в крови. Для того чтобы отличить DISH от других заболеваний с похожими проявлениями, Резник выбрал рентгенологические признаки позвоночника в качестве диагностических критериев DISH: (1) оссификация переднебоковых краев по крайней мере четырех последовательных позвонков, с или без межпозвоночных ограниченных когтевидных остеофитов. (2) относительно неповрежденная высота диска в пораженной области и отсутствие рентгенографических признаков дегенеративных изменений диска, включая вакуоль и склероз краев позвонков; (3) отсутствие костного анкилоза межпозвонковых бугорков и эрозии, склероза или сращения крестцово-подвздошных суставов. Этот диагностический критерий является высокоспецифичным, но не способствует диагностике легкой и ранней стадии РШМ, поскольку игнорирует поражения периферических костей. Пересмотренные диагностические критерии Утсингера: (1) Переднебоковое непрерывное окостенение по крайней мере четырех соседних позвонков, в основном в грудном отделе. Зона окостенения сначала выглядит гофрированной, а затем превращается в широкую, нерегулярную зону окостенения, похожую на струну; (2) по крайней мере два соседних тела позвонков с переднебоковым непрерывным окостенением; (3) симметричные периферические остеофиты, вовлекающие заднюю границу пяточной кости, надколенник или клюв ястреба, с неповрежденной костной корой по краю нового костного отростка. Следует подчеркнуть один момент: крестцово-подвздошный сустав вовлекался не во всех случаях. Позвоночное пространство у пациента в основном нормальное, и анкилоз мелких суставов отсутствует. (1) Анкилозирующий спондилит: анкилозирующий спондилит чаще всего встречается у молодых мужчин, поражение начинается с крестцово-подвздошных суставов с обеих сторон и распространяется вверх, постепенно захватывая поясничные и грудные позвонки. Сначала происходит истончение костей и размывание до потери мелких суставов, затем обширное окостенение межпозвоночных дисков вместе с паравертебральными связками, но окостенение тонкое и плоское. Диффузная идиопатическая остеомаляция наблюдается у пожилых людей, с толстой, плотной оссификацией связок и волнистыми наружными краями, чаще всего с оссификацией передних продольных связок. Мелкие суставы и крестцово-подвздошные сочленения в норме. (2) Дегенеративная остеоартропатия позвоночника: При дегенеративной остеоартропатии позвоночника края позвонков гиперпластичны и склеротичны и могут образовывать костные мостики, с сужением межпозвоночного пространства, редкой костью, иногда видимой как узлы Хсу, и без обширной кальцификации передней продольной связки. Примечательно, что эти два заболевания могут встречаться вместе. (3) Флюороз: в дополнение к остеофитам и оссификации связок, при флюорозе также наблюдаются изменения плотности, т.е. увеличение плотности кости, размягчение кости, скудность костной ткани, также характерной чертой заболевания является межкостная кальцификация (в основном наблюдается в лучевой кости и большеберцовой кости), которую, в сочетании с клинической картиной, нетрудно дифференцировать. Рентгенологическое исследование и характерные проявления Рентгенологическое исследование должно быть первым выбором для диагностики диффузной идиопатической гипертрофии остеофитов. КТ-исследование может более четко показать гиперплазию задней границы тела позвонка и оссификацию задней продольной связки, что может оказать дополнительную помощь в диагностике и дифференциальной диагностике заболевания. Поражения типа I характеризуются волнообразной оссификацией передних и паравертебральных связок. Оссификация передних продольных связок обычно непрерывна, поскольку межпозвонковые диски при этом типе более нормальны и не сопровождаются передней протрузией дисков. В дополнение к дегенерации диска и переднебоковой грыже диска переднее окостенение позвонка на уровне межпозвоночного пространства прерывается протрузией диска и окостенением передней продольной связки. Грудные позвонки обычно поражаются при DISH, и аномальное окостенение обычно наблюдается в нижних грудных позвонках, чаще всего от T7 до 11. В верхних грудных позвонках оно встречается редко, но иногда может наблюдаться непрерывное окостенение от T1 до 12. (1) Непрерывное окостенение переднебокового края тела позвонка. Оссификация тонкая и пластинчатая, пересекает межпозвоночное пространство, более обширная, но лишь слегка ограничена 3-4 позвонками. Толщина оссификации составляет 1-10 мм, с максимальной толщиной 20 мм. Когда оссификация обширная, она образует плотное щитовидное изменение на переднебоковом аспекте позвоночника. Поздняя оссификация неравномерна, особенно на уровне диска, где оссификация отсутствует или слабо выражена. В некоторых случаях, однако, толщина переднебокового окостенения составляет всего 1-3 мм, и выпуклость диска и акромегалия могут быть гладкими до их появления. (2) Тело позвонка костенеет по верхнему и нижнему краям, но диск сохраняет свою относительную высоту. Тело позвонка часто имеет форму когтя или ястреба и часто срастается с передней костью тела позвонка, часто оставляя диск нетронутым, в то время как верхний и нижний края тела позвонка наиболее сильно окостеневают. (3) Кость откладывается более передним образом на уровне межпозвоночного диска. Внутри оссифицированной массы видны гиподенсивные тени различной морфологии, возникающие в результате выпячивания или грыжи диска. (4) Между оссификатом связки и передней границей тела позвонка появляется линейная или полуаннулярная полупрозрачная зона. Хотя полупрозрачная зона встречается не во всех телах позвонков, она является характерным рентгенографическим признаком DISH. Эта полупрозрачная зона часто резко заканчивается на верхнем и нижнем краях тела позвонка. На поздних стадиях эта полупрозрачная щель может исчезнуть по мере прогрессирования оссификации. (5) Асимметрия окостенения с обеих сторон тела позвонка. Хотя обе стороны часто вовлечены в процесс, правая сторона грудного отдела позвоночника (включая верхний поясничный отдел) сильно окостеневает, в то время как костные отложения и остеофиты на левой стороне встречаются редко, и считается, что это результат влияния пульсации аорты. Шейный DISH чаще всего встречается в позвонках C4-7, напротив C1 и C2. Первоначально оссификация происходит по передней поверхности тела позвонка, при этом на переднем крае появляется костная избыточность, особенно на переднем нижнем крае тела позвонка, распространяющаяся вниз и на межпозвоночный диск. По мере прогрессирования поражения могут быть вовлечены несколько последовательных позвонков. Окостенение гладкое, неровное и неравномерное, толщиной до 6-8 мм, внутри окостенения на уровне межпозвоночного пространства часто имеется дефект низкой плотности, но реже встречается полупрозрачная зона между окостенением и телом позвонка. В поясничном отделе позвоночника наиболее часто встречается L1-3, с двусторонней симметрией, и в передней части тела позвонка первоначально наблюдается гипертрофия костной ткани и прогрессирующие тени гиперплотности и когтевидные костные заслонки по краям тела позвонка, особенно в передней и верхней частях тела позвонка. Оссификация распространяется через межпозвоночное пространство, и в костной массе перед межпозвоночным диском видна гиподенсивная тень. Иногда наблюдается полупрозрачная зона между новой костью и телом позвонка, но оссификация реже встречается в нескольких последовательных телах позвонков и чаще в когтевидных остеофитах на верхнем и нижнем краях тела позвонка. Ранние аномальные периферические костные изменения представляют собой очаги оссификации внутри сухожилия, которые могут расширяться, образуя зону оссификации, либо прикрепленную к кости прикрепления сухожилия, либо с небольшим промежутком. Обычно в процесс вовлекаются ствол большеберцовой кости, пятка, надколенник и локтевая ястребиная кость в двустороннем порядке. Бородавчатые костные отложения наблюдаются в связочных прикреплениях подвздошного гребня таза, седалищного бугра и ротора бедренной кости. Вокруг сустава ниже крестцово-подвздошного сочленения наблюдается избыток костной ткани; рядом с вертлужной впадиной на верхнем лобковом бугре образуются костные мостики. Кроме того, в тазу часто наблюдается оссификация связок, причем особое предпочтение отдается связкам подвздошно-поясничного и крестцового бугорков. Это не является характерным признаком DISH. Костные шпоры на нижней задней поверхности пятки и гиперплазия мембран ахиллова и метатарзального сухожилий. Специфические остеофиты возникают на дорсальной стороне таранной кости, предплюсны, дорсомедиальной стороне навикулярной кости, задней стороне основания кости кости кости и основании 5-й плюсневой кости, причем на последней может наблюдаться кальцификация мембраны сухожилия плюсневой кости или вариант, сходный с таковым на семенной кости. 3. сопутствующие костные изменения Остеопороз в позвонках в основном выражен слабо, но степень остеопороза не соответствует возрасту. Однако некоторые ученые не согласны с этим мнением; жесткость костей обычно наблюдается в грудном отделе и реже в шейном и поясничном отделах позвоночника. Небольшие межпозвоночные суставные пространства сужены и склерозированы, но анкилоз отсутствует. Могут наблюдаться костные избытки или даже мостики вокруг крестцово-подвздошных суставов, но обычно сращения не происходит. Движение позвоночника ограничено, но некоторая подвижность сохраняется, поскольку межпозвоночные суставы не выпрямляются. DISH ассоциируется с оссификацией задней продольной связки (ЗПС), и в конце 1970-х годов Resnick et al. отметили, что DISH сосуществует с ЗПС в 40-50% случаев, и предположили, что DISH и ЗПС тесно связаны. Было высказано предположение, что наличие значительной кальцификации гортанных хрящей в шейном отделе позвоночника может быть ключом к диагнозу, а наличие оссификации задней продольной связки может привести к дисфункции спинного мозга вследствие ОПЛЛ. Принципы лечения DISH схожи с принципами лечения остеоартрита и направлены на уменьшение симптомов, минимизацию ограничений функции сустава и замедление прогрессирования заболевания. Как правило, подходит нехирургическое лечение, включающее снижение веса, физиотерапию, пероральные НПВС и обезболивающие, местное закрытие и внешнюю фиксацию. Соответствующее лечение сопутствующего диабета, подагры и т.д. Если DISH вызывает спинальный стеноз и компрессию спинного мозга и нервных корешков, пациента следует лечить в соответствии с принципами лечения спинального стеноза и, при необходимости, хирургической декомпрессии и стабилизации соответствующего сегмента, а если при DISH происходит травматический перелом больного сегмента, пациента следует лечить в соответствии с принципами лечения переломов. Ранняя ошибочная диагностика и запоздалая диагностика переломов позвоночника часто встречаются у пациентов с DISH, и существует высокая частота повреждения спинного мозга в грудном отделе позвоночника. Существует два типа переломов: (1) линия перелома проходит через середину анкилозированного позвоночника с вовлечением тела позвонка; (2) перелом происходит в верхней или нижней части анкилозированного позвоночника, часто с повреждением межпозвоночного диска. Особенности переломов заметно отличаются от особенностей переломов позвоночника при анкилозирующем спондилите, которые в основном представляют собой переломы межпозвонковых дисков. Подчеркивается, что в случаях перелома при DISH необходимо принимать ранние меры по стабилизации, чтобы предотвратить разрыв костной ткани и заживление деформации, а также избежать отсроченного неврологического повреждения.