(i) Показания к операции.
1. размер почечной лоханки 2 см и более или камень в нижних почечных чашечках 1,5 см и более.
2. Частичный камень почечного оленя с гидронефрозом в почечных чашечках.
3. крупные камни в уретеропельвикальном соединении (УПЖ).
4. Вкрапления камней в верхнем отделе мочеточника.
5. полные камни почечной лоханки.
(ii) Предоперационная подготовка.
1. Применяйте антибактериальные препараты для борьбы с инфекцией.
2. Подготовьте 300~600 мл крови.
3. исключить гематологические заболевания и склонность к кровотечениям.
4. предоперационное КТ-исследование целесообразно при операции на I стадии.
(iii) Анестезия.
Эпидуральная анестезия.
(iv) Положение лежа.
1. пораженная часть тела должна быть приподнята на 25°~30°.
2. грудная клетка и подвздошная область должны быть приподняты, а живот опущен.
(v) Хирургические мероприятия.
1. Сначала выполняется чрескожная пункция почки. Пункционный канал должен быть разработан до операции, а канал фистулы должен быть создан на чашечке, где взят камень. В настоящее время чаще всего используются субксифоидальный и межреберный подходы, а доступ к надпочечниковым чашечкам иногда может осуществляться через межреберный подход. Однако следует соблюдать осторожность в отношении травмы плевры. Полные камни оленьего стебля могут потребовать нескольких доступов через нижнюю, среднюю и верхнюю чашечки. К камням в мочеточниковом соединении почечной лоханки или в верхнем отделе мочеточника лучше всего подходить со стороны средней чашечки. При частичных камнях почечной лоханки подход осуществляется со стороны нижней или средней чашечки.
Первый выполняется сразу после чрескожной нефростомии, а второй — после чрескожной нефростомии, а затем через несколько дней или неделю.
2. стандартная чрескожная нефролитотомия I фазы.
Чрескожный почечный доступ расширяется с помощью трубки-дилятатора Amplaz. После того, как пункционная игла вошла в почку в соответствии с разработанным до операции подходом, направляющая проволока проводится вдоль канала пункционной иглы в почку и доставляется как можно дальше в мочеточник или в верхнюю чашечку в свернутом виде и расширяется вдоль направляющей проволоки с помощью фасциальной расширительной трубки F6 — F10. Используя направляющий сосудистый катетер F7, введите его в почку по металлической направляющей и под рентгеноскопическим наблюдением С-арма, манипулируя рукой направляющим сосудистым катетером и металлической направляющей, введите направляющую в мочеточник или, если это не удается, в верхние чашечки. Металлическая направляющая, входящая в мочеточник, называется безопасной направляющей. Катетер F8 продвигается по направляющей проволоке. Затем дилатационная трубка Amplaz продвигается вдоль катетера F8, от F12 до F22. От F24 до F30 вводится дилатационная трубка с соответствующей жесткой оболочкой. В этот момент дилатационная трубка F24 с жесткой оболочкой продвигается в почку по катетеру F8. Дилатационную трубку и катетер F8 извлекают, оставляя металлическую направляющую и жесткую оболочку на месте.
Операция с введением нефроскопа в дуральную трубку обычно начинается с образования большого количества сгустков крови, которые сначала удаляются литотриптером, чтобы был более четкий обзор (и камень было легче увидеть). Если камень меньше 1 см, его можно удалить утконосовыми щипцами. Если размер камня составляет около 1 см, можно использовать трехчелюстной пинцет. При больших камнях используется баллистический литотриптер, литотриптер с гольмиевым лазером или новый баллистический литотриптер с ультразвуком. После литотрипсии камень удаляется с помощью литотриптера. После удаления камня оставляют нефростомическую трубку для дренирования камня.
3. стандартная чрескожная нефролитотомия фазы II.
Сначала выполняется чрескожная нефростомия, как описано в предыдущем разделе. Нефростомическая трубка F14 или F16 остается на месте. На втором этапе извлечения камня (через несколько дней) металлическая направляющая устанавливается вдоль фистулы F14 или F16 в почку, а затем уретероскоп F9.5 используется для следования по направляющей и введения в почку через канал фистулы под прямым зрением. Наблюдают за расположением камня и устанавливают направляющую проволоку в мочеточник или надпочечниковые чашечки. Остальные этапы выполняются как при одноэтапной чрескожной нефролитотомии.
(vi) Послеоперационное ведение
1. наблюдайте, свободно ли проходит нефростомическая трубка и становится ли цвет мочи прозрачным.
2. Через 2 дня после операции сделайте рентгенограмму брюшной полости, чтобы убедиться, что камень чист. Если камень чистый, трубку можно зажать, когда дренаж станет прозрачным, через 3 дня после операции, а трубку можно удалить через 2 дня, если пациент не чувствует дискомфорта в пояснице и нет подтекания мочи.
3. использовать антибактериальные препараты для профилактики и борьбы с инфекцией.