I. Определение преждевременных родов
Преждевременные роды определяются как рождение между 28 и менее 37 неделями гестации. Спонтанные преждевременные роды включают преждевременные роды и преждевременный разрыв мембран, а терапевтические преждевременные роды определяются как осложнения беременности или сопутствующие заболевания, требующие прерывания беременности.
Диагностика и прогнозирование преждевременных родов
1. Диагностика преждевременных родов.
(1). Преждевременные роды: роды до 37 недель беременности называются преждевременными родами;
(2). Преждевременные роды: регулярные схватки (4 каждые 20 минут или 8 каждые 60 минут) на поздних сроках беременности (<37 недель), сопровождающиеся прогрессирующими изменениями в шейке матки (толерантность шейки матки ≥80%, с расширением маточного отверстия 2,0 см и более). 2. прогнозирование преждевременных родов: если срок беременности меньше 37 недель и у беременной женщины есть схватки, то для прогнозирования приближения преждевременных родов можно применить следующие два метода. (1). Ультразвуковое определение длины шейки матки и раскрытия внутреннего отверстия шейки матки: для прогнозирования преждевременных родов по длине шейки матки предпочтение следует отдавать трансвагинальному измерению, но в случаях подозрения на предлежание плаценты и преждевременный разрыв мембран, а также при инфекции половых путей следует выбирать трансперинеальное или трансабдоминальное измерение. Нормальные значения длины шейки матки во время беременности: 3,2-5,3 см при трансабдоминальном измерении; 3,2-4,8 см при трансвагинальном измерении; и 2,9-3,5 см при промежностном измерении. Для прогнозирования преждевременных родов у беременных с преждевременными родами или имеющих факторы высокого риска преждевременных родов, длина шейки матки >3,0 см считается более надежным показателем для исключения возникновения преждевременных родов. Длина шейки матки должна находиться под динамическим наблюдением у пациенток с признаками преждевременных родов. Воронкообразная форма эндоцервикса может быть временной и имеет клинический прогноз только в том случае, если сопровождается укорочением длины шейки матки.
(2). Определение фетального фибронектина (fFN) в выделениях заднего свода влагалища: fFN — это гликопротеин, синтезируемый и секретируемый амнионом, меконием и хорионическим ворсином, который действует как адгезив к плодным оболочкам. Он может быть положительным в выделениях заднего свода влагалища до 20 недель нормальной беременности, но должен быть отрицательным в выделениях заднего свода влагалища между 22 и 35 неделями беременности и положительным после 36 недель беременности. Чувствительность fFN для прогнозирования преждевременных родов составляет около 50%, а специфичность — от 80% до 90%, если у пациентки имеются симптомы преждевременных родов в период от 24 до 35 недель гестации. 71% чувствительности и 89% специфичности для родов в течение 1 недели.
Отрицательная ФФН в 24-35 недель беременности при наличии симптомов преждевременных родов имеет отрицательную предсказательную ценность 98% для невынашивания в течение 1 недели и 95% для невынашивания в течение 2 недель. Его важность заключается в его отрицательной предсказательной ценности и значимости прогноза на ближайшую перспективу.
(3). Применение комбинированного теста на fFN и длину шейки матки: пациентки с симптомами преждевременных родов, преждевременным разрывом мембран и длиной шейки матки <3,0 см подозреваются в дальнейшем тестировании на fFN, и если fFN положительный, то существует повышенный риск преждевременных родов. (4). Предостережение: вагинальное исследование и вагинальное УЗИ не должны проводиться до анализа на ФРН, а половые контакты запрещены в течение 24 часов. Факторы риска преждевременных родов Факторы риска преждевременных родов включают 1. история преждевременных родов ; 2. история позднего выкидыша; 3. возраст <18 лет или >40 лет;
4. физические заболевания и осложнения беременности;
5. недостаточный вес (ИМТ ≤ 18 кг/м2);
6, отсутствие дородового ухода, плохое экономическое положение;
7, злоупотребляющие наркотиками или алкоголем;
8, длительное стояние во время беременности, особенно стояние более 40 часов в неделю;
9, инфекции репродуктивного тракта или инфекции, передающиеся половым путем, или сочетанные заболевания, передающиеся половым путем, такие как сифилис;
10. Многоплодная беременность;
11. Беременность после вспомогательных методов зачатия;
12. Пороки развития репродуктивной системы.
Лечение преждевременных родов
Лечение преждевременных родов включает постельный режим, глюкокортикоиды, ингибиторы схваток, антибиотики широкого спектра действия и мониторинг состояния матери и плода.
(i) Постельный режим
(ii) Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды способствуют созреванию легких плода, а также способствуют развитию других тканей плода. Предполагается, что применение глюкокортикоидов беременными женщинами перед терапевтическими преждевременными родами и при риске преждевременных родов снижает риск неонатального респираторного дистресс-синдрома, желудочкового кровоизлияния и неонатального некротизирующего тонкокишечного колита, снижает неонатальную смертность и не увеличивает частоту инфекций.
1. Показания к применению глюкокортикоидов.
(1) Преждевременные роды в течение 7 дней при сроке беременности менее 34 недель;
(2) Гестационный возраст >34 недель, но с клиническими признаками незрелых легких плода;
(3) Гестационный сахарный диабет с неудовлетворительным гликемическим контролем.
2. применение глюкокортикоидов: дексаметазон 5 мг, внутримышечно, один раз каждые 12 часов в течение 2 дней, или бетаметазон 12 мг, внутримышечно, один раз в день в течение 2 дней, или внутриамниотическое введение дексаметазона 10 мг однократно, внутриамниотическое введение дексаметазона подходит для пациентов с гестационным диабетом. При многоплодной беременности — дексаметазон 5 мг внутримышечно 1 раз в 8 часов в течение 2 дней или бетаметазон 12 мг внутримышечно 1 раз в 18 часов в течение 3 раз.
3. Побочные эффекты глюкокортикоидов.
(1) Повышение уровня сахара в крови у беременных женщин;
(2) Снижение иммунитета матери и ребенка. Многократные курсы лечения могут оказать определенное влияние на развитие нервной системы плода, поэтому повторные, многократные курсы пренатального применения не рекомендуются.
4. противопоказания к применению глюкокортикоидов: пациентки с доказанным фактом внутриутробной инфекции.
(iii) Ингибиторы сокращения матки
Ингибиторы сокращения матки удлиняют гестационный цикл на 2-7 дней, но не снижают частоту преждевременных родов. Они способствуют своевременному переводу плода in utero в медицинский центр с отделением интенсивной терапии новорожденных и обеспечивают дородовое введение глюкокортикоидов. Все ингибиторы сокращения имеют различную степень побочных эффектов и не должны использоваться длительно. К часто используемым ингибиторам сокращения относятся: сульфат магния, бета-адренергические агонисты, индометацин, нифедипин и антагонисты контрактина.
1, магния сульфат: антагонист кальция, торможение нервно-мышечных импульсов, расслабление гладкой мускулатуры. Препараты для беременных относятся к категории В.
(1) применение: первая доза сульфата магния составляет 5 г, полчаса внутривенно капельно, затем внутривенно капельно 2 г/ч, после торможения сокращения продолжать поддерживать от 4 до 6 ч после перехода на 1 г/ч, после исчезновения сокращения продолжать капать 12 ч, контролируя дыхание, пульс, мочеиспускание, коленный рефлекс. Если возможно, контролируйте концентрацию магния в крови. Концентрация магния в крови 1,5~2,5 ммоль/л может подавлять сокращения, но слишком высокая концентрация магния в крови может подавлять дыхание, в тяжелых случаях может произойти остановка сердца.
(2) Противопоказания: тяжелая форма миастении гравис, почечная недостаточность, недавний инфаркт миокарда и заболевания сердца в анамнезе.
(3)Побочные эффекты: Беременные женщины: лихорадка, гиперемия, головная боль, тошнота, рвота, мышечная слабость, гипотония, снижение двигательных рефлексов, угнетение дыхания в тяжелых случаях, отек легких, остановка сердца; Плод: отсутствие стресс-теста NST, нереактивный тип увеличения; Новорожденный: угнетение дыхания, низкий балл по шкале Апгар, снижение моторики кишечника, растяжение живота;
(4) показатели мониторинга: объем мочи матери, дыхание, частота сердечных сокращений, коленный рефлекс, концентрация Mg2+; при применении сульфата магния необходимо приготовить 10% глюконат кальция 10 мл для резервной детоксикации.
2, агонист β-адренергических рецепторов: ритодрин стимулирует β-адренергические рецепторы матки, снижает концентрацию ионов внутриклеточного кальция, тем самым подавляя сокращение гладкой мускулатуры матки. Лекарства для беременных относятся к категории B.
(1)Применение: Растворите 100 мг ритодрина в 500 мл жидкости с глюкозой и начните с внутривенной капельницы со скоростью 0,05 мг/мин, затем увеличивайте на 0,05 мг каждые 10-15 минут до 0,35 мг/мин до прекращения схваток. После этого продолжайте прием в течение 12 ч, постепенно снижайте дозу и затем переходите на пероральный прием. Прием препарата следует прекратить, если частота сердечных сокращений составляет ≥140 ударов.
(2) Абсолютные противопоказания: заболевания сердца матери, нарушение функции печени, преэклампсия, дородовое кровотечение, неконтролируемый сахарный диабет, тахикардия, гипотония, легочная гипертензия, гипертиреоз, хориоамнионит.
(3) Относительные противопоказания: сахарный диабет, мигрень, иногда тахикардия.
(4) Побочные эффекты: беременные женщины: тахикардия, тремор, сердцебиение, ишемия миокарда, беспокойство, одышка, головная боль, тошнота, рвота, гипокалиемия, гипергликемия, отек легких; плод: тахикардия, аритмия, ишемия миокарда, гиперинсулинемия; новорожденный: тахикардия, гипогликемия, гипокальциемия, гипербилирубинемия, гипотония, внутричерепное кровоизлияние.
(5) Показатели мониторинга: электрокардиограмма, глюкоза крови, калий крови, частота сердечных сокращений, артериальное давление, состояние легких, динамическое наблюдение за симптомами стенокардии и мочеиспусканием до и после приема лекарств, общее ограничение жидкости до 2400 мл/24 ч.
3. нифедипин: блокатор кальциевых каналов, который подавляет сокращения, снижая концентрацию ионов внутриклеточного кальция. Прием лекарств во время беременности относится к категории С.
(1)Применение: Первая загрузочная доза 30 мг перорально или 10 мг сублингвально, 1 раз в течение 20 минут 4 раза подряд. Через 90 минут перейдите на 10-20 мг/4-6 ч перорально или 10 мг/4-6 ч сублингвально, применяйте не более 3 раз.
(2) Побочные эффекты: снижение артериального давления, учащенное сердцебиение, снижение плацентарного кровотока, замедление сердечного ритма плода.
(3) Противопоказания: болезни сердца, гипотония и болезни почек.
4. индометацин: нестероидный противовоспалительный препарат, ингибитор простагландин (ПГ) синтазы, вызывает снижение уровня ПГ и уменьшение схваток, относится к категории B/D для применения во время беременности.
(1)Применение: 150-300 мг/день, первая нагрузочная доза 100-200 мг, ректальное введение, быстрое всасывание; или 50-100 мг перорально, затем 25-50 мг/4-6 ч, ограничено краткосрочным применением до 32 недель беременности.
(2) Побочные эффекты: беременные женщины: в основном желудочно-кишечные симптомы, тошнота, рвота, эпигастральный дискомфорт и т.д., длительное вагинальное кровотечение и повышенное кровотечение во время родов; плод: при использовании после 34 недели беременности, снижение уровня ПГ вызывает сужение артериальных протоков, сердечную недостаточность плода и отек конечностей, снижение почечного кровотока и низкий уровень амниотической жидкости;
(3) Противопоказания: пептические язвы, аллергия на индометацин, нарушения свертываемости крови, заболевания печени и почек.
5. атроцитабан (антагонист рецепторов контрактина): атроцитабан является производным контрактина, который конкурирует с контрактином за рецепторы контрактина и действует как ингибитор сокращения. Атосибан имеет меньшую частоту побочных эффектов по сравнению с другими 3 различными бета-симпатомиметическими препаратами и используется в Европе в качестве ингибитора сокращения матки, однако его более широкое применение нуждается в дальнейшей оценке.
(iv) Антибиотики
Хотя основной причиной преждевременных родов является инфекция, исследования показали, что антибиотики не удлиняют срок беременности и не снижают частоту преждевременных родов.1. Антибиотики должны назначаться индивидуально беременным женщинам с преждевременными родами в анамнезе или тем, кто по другим причинам подвержен высокому риску преждевременных родов. 2. Антибиотики регулярно рекомендуются для профилактики инфекции у беременных женщин с преждевременными родами, у которых произошел преждевременный разрыв мембран (см. Лечение преждевременного разрыва мембран при преждевременных родах).
(v) Наблюдение за состоянием плода
Основной мониторинг состояния плода включает мониторинг объема амниотической жидкости и кровотока пупочной артерии и биофизических показателей плода, своевременное выявление дистресса плода, а также оценку роста и развития плода и оценку веса плода с помощью ультразвуковых измерений.
(vi) Мониторинг материнства
Это включает в себя мониторинг жизненно важных показателей, особенно температуры и пульса, что часто позволяет обнаружить признаки инфекции на ранней стадии. Регулярный пересмотр анализов крови и мочи, С-реактивного белка и т.д.
(vii) Сроки родов
Выбор времени родов включает в себя.
1. при неизбежных преждевременных родах следует прекратить прием всех ингибиторов сокращения.
2. оперативное прерывание беременности следует выбирать, когда риск пролонгирования беременности превышает риск незрелости плода.
3. решение о прерывании беременности на сроке <34 недель принимается в индивидуальном порядке. При наличии внутриутробной инфекции беременность следует прервать как можно скорее. Для пациенток со сроком беременности ≥34 недель природа может взять свое. (viii) Выбор способа доставки Выбор способа родов должен быть полностью доведен до сведения беременной женщины и ее семьи, и 1. Кесарево сечение показано для прекращения родов, но должно проводиться на основании оценки вероятности выживания недоношенного ребенка. 2. при вагинальных родах следует тщательно следить за сердцебиением плода и осторожно использовать седативные препараты, которые могут подавлять дыхание плода. Латеротомия промежности обычно выполняется во время второй стадии родов. (ix) Другие При использовании ингибиторов схваток необходимо предотвратить послеродовое кровотечение. Направьте недоношенного ребенка в отделение интенсивной терапии новорожденных или обратитесь к опытному врачу за консультацией по неонатальным вопросам. V. Преждевременный разрыв мембран при преждевременных родах 1. определение преждевременного разрыва мембран при преждевременных родах: это разрыв мембран, который происходит до 37 недель беременности, до начала родов, и в основном вызван инфекцией. 2. диагностика преждевременного разрыва мембран при преждевременных родах: по клинической картине, истории болезни и простым экспериментам. (1) История болезни очень важна для диагностики преждевременного разрыва мембран, поэтому ее нельзя игнорировать и следует подробно изучить. (2) Тест на динитрофенилазо-нафтол дисульфонат натрия в вагинальных выделениях для выявления рН ≥7. (3) Берется стеклянный предмет жидкости из влагалищного свода, высушивается и микроскопически просматривается на наличие кристаллов амниотической жидкости. Все вышеперечисленные тесты были положительными, а точность диагностики преждевременного разрыва мембран при преждевременных родах составила 93,1%. 3. диагностика внутриутробной инфекции: наличие или отсутствие хориоамнионита в основном основано на клинической диагностике. Плацента после родов. Патологическое исследование плодных оболочек и пуповины, а также бактериальная культура полости матки и мазок из уха новорожденного при кесаревом сечении являются подозрительными для подтверждения диагноза и могут быть использованы в качестве ориентира при выборе антибиотиков. Клинико-диагностические показатели внутриутробной инфекции следующие (диагноз ставится при наличии трех или более из перечисленных ниже признаков). (1) повышенная температура тела ≥38°C. (2) частота пульса ≥110 ударов. (3) частота сердечных сокращений плода >160 ударов или <120 ударов. (4) лейкоциты крови повышены до 15?span>109/л или с левосторонним ядерным сдвигом.
(5) повышенный уровень С-реактивного белка.
(6) неприятный запах амниотической жидкости.
(7) Матка с давящей болью.
4. лечение преждевременного разрыва мембран при преждевременных родах: перед медикаментозным лечением необходимо провести вагинальный бактериальный посев.
(1) Антибиотики: они, безусловно, снижают частоту неонатальных заболеваний и смертности, а также частоту послеродовых инфекций. Предпочтение отдается пенициллинам, а аллергия на пенициллины лечится антибиотиками застрахованного класса.
(2) Глюкокортикоиды: их можно использовать при отсутствии явных клинических признаков внутриутробной инфекции, а метод и дозировка такие же, как при преждевременных родах.
(3) Ингибиторы схваток: они не нужны при отсутствии схваток, но могут использоваться в течение короткого периода, если схватки присутствуют, а срок беременности <34 недель и нет клинических признаков инфекции. (4) Прерывание: если срок беременности <34 недель, следует использовать пуповину, если нет внутриутробной инфекции, использовать глюкокортикоиды и антибиотики, тщательно наблюдать за состоянием матери и ребенка, и если обнаружена инфекция, беременность следует немедленно прервать. В больницах, где нет отделения интенсивной терапии, пациентки должны быть переведены в больницу с отделением интенсивной терапии как можно скорее, если вероятность родов в ближайшее время невелика. При сроке беременности >34 недель плановые меры контрацепции не требуются и предоставляются природе.
VI. Профилактика преждевременных родов
Профилактика преждевременных родов включает в себя.
1. улучшение личных и социально-экономических факторов.
2. стандартизированный дородовый уход. Для пациенток с высокими факторами риска преждевременных родов следует обратить внимание на измерение длины шейки матки и выявление fFN в вагинальном или цервикальном секрете во время планового ультразвукового исследования на 20-24 неделе беременности.
3. лечение материнских заболеваний, таких как гипертонические расстройства при беременности, системная красная волчанка, нефропатия, системные инфекции (например, пиелонефрит, пневмония, аппендицит и т.д.), сифилис, инфекции нижних половых путей и т.д.
4. Профилактический эндоцервикальный керкляж показан только для тех, у кого свободное эндоцервикальное отверстие.
5. уделять внимание санитарному просвещению и наблюдению за схватками у беременных женщин.