I. Реабилитационная подготовка
Реабилитационное обучение при нарушениях глотания можно разделить на косвенное обучение (базовое обучение) и прямое обучение (обучение кормлению).
Непрямое обучение (базовое обучение), которое не использует пищу, а только направлено на устранение дисфункции глотания, и прямое обучение (обучение кормлению), которое улучшает функцию глотания путем введения пищи, корректировки положения во время еды и свойств пищи, а также обучения применению дополнительных глотательных движений.
(i) Косвенное обучение
Непрямые тренировки начинаются с профилактики гипофункции, вызванной нарушением режима использования, и улучшения моторных и координированных движений органов, связанных с глотанием, для обеспечения необходимой функциональной подготовки к пероральному приему питательных веществ. Поскольку непрямое обучение не использует пищевые продукты и является безопасным, оно подходит для пациентов со всеми типами трудностей глотания, от легких до тяжелых. Косвенное обучение обычно предшествует прямому обучению и может быть использовано после начала прямого обучения. Обычно используются косвенные методы обучения.
(1) Упражнения для закрытия рта и губ: тренировка движения рта и губ может улучшить утечку пищи или воды изо рта. Пациента просят самостоятельно выполнить упражнение по смыканию губ перед зеркалом. Пациентам, которые не могут добровольно сомкнуть губы, можно оказать помощь. Когда пациент может добровольно сомкнуть губы, внутрь рта помещается большая кнопка с лигатурой, и терапевт тянет за лигатуру, а пациент борется с ней, смыкая губы как можно плотнее, не смещая кнопку. Другие упражнения включают выпячивание и вытягивание губ в стороны, наклон уголков рта вверх (улыбка) и сопротивление надуванию щек.
(2) Тренировка движения челюсти: способствует развитию жевательной функции путем выполнения упражнений, направленных на максимальное открытие рта, а затем ослабление и движение челюсти в стороны. Для пациентов, испытывающих трудности с открыванием рта, можно применить холодную стимуляцию или легкий массаж спазмированных мышц, чтобы расслабить окклюзионные мышцы; с помощью активных и пассивных упражнений пациенты могут испытать ощущение открывания и закрывания челюсти. Чтобы укрепить силу мышц прикуса, пациент может выполнять упражнение, прикусывая молярами депрессор языка.
(3) Тренировка движения языка: она может способствовать контролю над пищевой гранулой и способности доставлять ее в глотку. Если язык не полностью выдвинут, можно обернуть марлю вокруг кончика языка и осторожно потянуть, затем пациент может втянуть язык, чтобы способствовать движению вперед-назад.
(4) Холодовая стимуляция (массаж льдом): холодовая стимуляция может эффективно укрепить глотательный рефлекс, а многократные тренировки могут облегчить вызывание и мощное глотание. Окуните замороженный ватный тампон в небольшое количество воды и осторожно стимулируйте мягкое нёбо, нёбную дугу, корень языка и заднюю стенку глотки, затем попросите пациента сглотнуть. Если появляется рвотный рефлекс, стимуляцию следует прекратить. Если у пациента повышенное слюноотделение, холодную стимуляцию слюнных желез на пораженной стороне шеи можно проводить 3 раза в день по 10 минут до легкого покраснения кожи.
(5) Тренировка дизартрии: пациенты с дисфагией часто страдают дизартрией, и тренировка дизартрии может улучшить функцию органов, связанных с глотанием.
(6) Тренировка инверсии голосовых складок: тренировка инверсии голосовых складок улучшает функцию атрезии голосовых складок и помогает предотвратить попадание пищи в трахею.
(7) Тренировка кашля: пациенты с дисфагией могут испытывать слабость при кашле из-за снижения мышечной силы и выносливости и паралича голосовых связок. Сильный кашель облегчает изгнание вдыхаемой или случайно проглоченной пищи и способствует развитию атрезии гортани.
(8) Способствовать тренировке глотательного рефлекса: растирание кожи от щитовидного хряща до нижней стороны челюсти пальцами вверх-вниз может вызвать движения челюсти вверх-вниз и движения языка вперед-назад, которые затем вызывают глотание. Этот метод может быть использован для пациентов, которые держат пищу во рту, но не могут произвести глотательное движение.
(ii) Прямое обучение
Показаниями для прямого обучения является то, что пациент находится в сознании, в стабильном общем состоянии, способен вырабатывать глотательный рефлекс, и что небольшое количество аспирации или заглатывания может быть откашляно при случайном кашле.
(1) Позиция: поскольку среди пациентов больше тех, кто имеет дисфункцию как в оральной, так и в фарингеальной фазе, в начале обучения следует выбрать позицию, которая является одновременно компенсаторной и безопасной. Для начала попробуйте принять положение лежа под углом 30o с наклоном шеи вперед. Такое положение облегчает проглатывание пищи за счет использования силы тяжести; наклон шеи вперед расслабляет передние шейные мышцы и облегчает глотание. У пациентов с гемиплегией задняя часть пораженного плеча должна быть приподнята, а ухаживающий кормит со здоровой стороны.
(2) Выбор пищи: Пища, которую обычно легко проглотить, имеет следующие характеристики.
(i) мягкий, плотный и однородный по своей природе.
(2) Достаточная вязкость, не легко разрыхляется.
③ Легко разжевывается и легко деформируется при прохождении через глотку и пищевод.
③ Легко разжевывается и легко деформируется при прохождении через глотку и пищевод. Выбор следует делать в соответствии с конкретной ситуацией и пищевыми привычками пациента, принимая во внимание цвет, аромат и вкус пищи.
(3) Размер кусочка: количество пищи, которое пациент может проглотить при каждом кормлении. Если вы откусите слишком много, пища легко вытечет изо рта или задержится в глотке, увеличивая риск случайного проглатывания; если вы откусите слишком мало, вам будет трудно вызвать глотательный рефлекс. Начните с небольшого количества (1 — 4 мл) и постепенно увеличивайте его, чтобы получить нужное количество укусов.
(4) Регулируйте скорость приема пищи: проинструктируйте пациента есть, жевать и глотать в более медленном темпе, чем обычно. Обычно целесообразно ограничить продолжительность каждого приема пищи примерно 45 минутами.
(5) Удаление остатков пищи в глотке: Пациенты могут быть обучены удалению остатков пищи, оставшихся в глотке, следующими методами. (1) Пустое глотание: после проглатывания пищи каждый раз, повторите пустое глотание несколько раз, чтобы проглотить все гранулы пищи перед едой; (2) Интерактивное глотание: дайте пациенту проглотить твердую и жидкую пищу попеременно, или выпейте немного воды (1 C 2 мл) после каждого глотка, что способствует стимуляции глотательного рефлекса и может также достичь цели удаления застоявшейся пищи в глотке; (3) Глотание в виде кивка: когда шея отклонена назад, долина надгортанника становится более узкой, так что застоявшаяся пища может быть выдавлена. (iii) Глотание, напоминающее кивок: при наклоне шеи назад надгортанник сужается, что может выдавливать застоявшуюся пищу. При глотании с подбородком, направленным влево или вправо, пища, удерживаемая в грушевидной подкожной ямке с обеих сторон, может быть удалена и проглочена.
II. Меры предосторожности при непосредственном обучении
Меры, принимаемые во время непосредственного обучения, включают корректировку положения и позы во время еды, формы пищи, места входа пищевой массы, характера пищи, количества укусов, скорости еды, средств и напоминаний о глотании во время еды, обстановки во время еды и т.д. Следует также уделять внимание очищению рта и отхождению мокроты до и после еды.
(i) Положение тела и осанка
Важно развивать хорошие привычки в питании. Лучше всего питаться регулярно и количественно, по возможности сидеть, а не лежать, и есть за столом, а не у кровати, если это возможно.
Однако, поскольку существует множество пациентов с нарушениями функций как ротовой, так и глоточной фаз, положение во время еды должно варьироваться от человека к человеку и от состояния к состоянию. В начале тренировки следует выбрать положение, которое является одновременно компенсаторным и безопасным. Для пациентов, которые не могут сидеть, пациента обычно следует уложить в положение туловища не менее 300f с наклоненной вперед головой и плечом на стороне гемиплегии, подложенным подушкой, с кормушкой на здоровой стороне пациента. В этом случае вероятность вытекания пищи изо рта снижается, что облегчает транспортировку пищевой массы к основанию языка и снижает риск носового рефлюкса и аспирации. Переднее сгибание шеи также является одним из способов предотвращения миктурии, поскольку в положении лежа на спине шея обычно сгибается назад, в результате чего передние шейные мышцы, связанные с глотанием, напрягаются и затрудняют подъем гортани, что облегчает возникновение миктурии.
При многих различных типах нарушений глотания использование модифицированной позиции кормления может улучшить или устранить симптомы глотания, вызванные аспирацией. Принцип изменения позы кормления заключается в том, чтобы позволить голове или телу пациента изменить положение во время глотания пищевой массы для облегчения симптомов нарушения глотания.1. Поворот головы и шеи Поворот головы и шеи на пораженную сторону закрывает грушевидную ямку на этой стороне, перемещает пищевую массу на здоровую сторону и облегчает закрытие дыхательных путей на этой стороне. Наклон головы вперед и поворот на пораженную сторону — самый эффективный способ закрыть дыхательные пути. Показан пациентам с односторонним параличом глотки (остаточная глотка с одной стороны).
Латеральное глотание Голова наклоняется вбок в сторону здоровой стороны, так что пищевая масса под действием силы тяжести перемещается в сторону здоровой стороны. В то же время грушевидная ямка сужается на этой стороне, выдавливая остатки пищи, контралатеральная грушевидная ямка становится более мелкой, а глотка производит эффективные перистальтические движения, которые удаляют остатки пищи. Боковой наклон головы в пораженную сторону сужает грушевидную ямку на пораженной стороне и выдавливает остатки. Для пациентов с параличом мышц языка и глотки с одной стороны (остатки во рту и глотке с той же стороны).
Глотание с опущенной головой Глотание в положении с максимально выгнутой вперед шеей толкает переднюю стенку глотки назад и является лучшим вариантом для пациентов с задержкой начала глотания в фазе глотки, недостаточным втягиванием корня языка и недостаточным закрытием дыхательных путей. Эффекты глотания в таком положении: (i) расширение пространства в долине надгортанника и смещение надгортанника назад, чтобы избежать попадания пищи в преддверие гортани и лучше защитить дыхательные пути; (ii) сужение трахеи; и (iii) смещение задней стенки глотки назад, чтобы пища покинула трахею как можно дальше. Для пациентов с задержкой начала глотания в фазе глотки (пищевая масса прошла нижнюю челюсть, а глотание в глотке еще не началось). (Чэнь Чанъань, пациент с истинным бульбарным параличом и выраженным нарушением глотания)
От наклона головы к кивающему глотанию Эпиглоттическая долина становится узкой при сгибании шеи назад, и остатки пищи могут быть выдавлены, затем следует сгибание шеи как можно дальше вперед в форме кивающей головы с одновременным пустым глотательным движением, что улучшает отсутствие подвижности языка и остаточной эпиглоттической долины. Для пациентов с неадекватными движениями корня языка назад (остаточный надгортанник).
Наклон головы назад Когда голова отклонена назад, пища легко проходит через рот к корню языка под действием силы тяжести. Для пациентов с медленной интраоральной доставкой пищевых масс (слабый задний упор языка). Во время обучения пациента инструктируют разжевывать и смешивать пищу в пищевую массу, затем сразу же откидывать голову назад и глотать. Наклон головы и шеи вперед и назад устраняет задержку и перемещение пищевой массы во рту. Если пищевая масса не перемещается в глотку и по-прежнему не вызывает глотания, пациента следует научить произвольно закрывать дыхательные пути.
Пустое глотание и взаимное глотание Когда пища уже находится в глотке и если прием пищи продолжается, накопление остатков увеличивается и может легко привести к неправильному глотанию. Поэтому после каждого кормления и глотания следует повторить несколько пустых глотательных движений, чтобы пищевая масса была проглочена полностью перед повторным приемом пищи. Это подходит для пациентов со слабыми фарингеальными сокращениями (остатки распределены по всей глотке). Также можно пить очень небольшое количество воды (от 1 до 2 мл) после каждого приема пищи и глотания, что помогает стимулировать глотательный рефлекс и удалить остатки пищи из глотки, что называется «перекрестным глотанием».
(ii) Пищевые свойства и вязкость
В соответствии с природой пищи, продукты питания обычно классифицируются на три категории, т.е. жидкие, такие как вода, сок и т.д.; полужидкие, такие как рисовый суп, суп и т.д.; пастообразные, такие как рисовая паста, кунжутная паста и т.д.; полутвердые, такие как мягкий рис; твердые, такие как печенье, орехи и т.д. Характер пищи следует выбирать в зависимости от степени и стадии расстройства глотания, по принципу: сначала легкое, а затем трудное. Пища, которую легко проглотить, характеризуется равномерной плотностью, соответствующей вязкостью, не разрыхляется, легко деформируется при прохождении через глотку и пищевод и редко остается на слизистой. В клинической практике предпочтение следует отдавать пастообразным продуктам, так как они лучше стимулируют тактильные ощущения, ощущение давления и выделение слюны, облегчая глотание. Кроме того, следует учитывать цвет, аромат, вкус и температуру пищи. В зависимости от того, в какой части глотки находится орган глотания, подбираются и составляются соответствующие пищевые продукты, а для корректировки свойств пищи могут использоваться пищевые загустители.
Если пища рыхлая или жидкость недостаточно густая, можно использовать медицинские пищевые «загустители» (например, Оттосунофарингол), чтобы сделать пасту разной степени консистенции, чтобы пища была гладкой и не становилась рыхлой или оставалась. Медицинский пищевой «загуститель» «Оттосунофарингеальный» не имеет цвета и вкуса, в него не добавляют слишком много сахара или соли, что делает его более подходящим для пациентов среднего и пожилого возраста с хроническими заболеваниями, такими как диабет, гипертония и гиперлипидемия, поскольку он может гармонизировать пищу, отвечающую требованиям для улучшения нарушений глотания, не влияя на первичные болезнь.
(iii) Положение пищевой массы во рту
При приеме пищи пищу следует помещать в рот там, где она лучше всего ощущается и где она лучше всего способствует удержанию и доставке пищи в полости рта. Лучше всего класть пищу на спинку здоровой стороны языка или на здоровую сторону щеки, чтобы облегчить проглатывание пищи. Эта практика подходит не только для пациентов с нарушением чувствительности части или всего языка, щек, рта и лица, но и для всех пациентов со слабыми мышцами лица и языка.
(iv) Размер кусочка и скорость приема пищи
Размер одного укуса, т.е. количество потребляемой пищи, наиболее подходящее для проглатывания. В целом, количество на один прием для нормальных людей составляет 1 — 20 мл для жидкостей, 5 — 7 мл для желе, 3 — 5 мл для паст и в среднем 2 мло для фрикаделек. Если дать слишком много в один прием, пища вытечет изо рта или вызовет остатки в глотке, что приведет к аспирации; если дать слишком мало, будет трудно вызвать глотательный рефлекс, так как стимул будет недостаточно сильным. Как правило, вначале следует попробовать небольшое количество (1-4 мл жидкости), а затем увеличивать по мере необходимости. Для предотвращения непреднамеренной аспирации пищи в трахею во время глотания, обучение можно сочетать с надглоточным глотанием, чтобы голосовые связки лучше смыкались перед глотанием, а кашель сразу после глотания мог удалить остатки пищи, оставшиеся в горле. Чтобы снизить риск случайной аспирации, отрегулируйте скорость приема пищи до подходящего темпа, проглатывая первую порцию, прежде чем взять следующую, избегая явления наложения двух порций пищи друг на друга. Важно также обратить внимание на выбор столовых приборов. Для облегчения точного накладывания пищи и контроля количества пищи на ложку подойдет ложка с толстым тупым краем, длинная ложка и емкостью примерно от 5 до l0 мл.
Размер пищевой массы и скорость ее поедания могут влиять на способность некоторых пациентов успешно глотать. Некоторым пациентам с задержкой начала глотания или слабостью фарингеального констриктора часто требуется 2-3 глотка, чтобы проглотить пищевую массу. Если пищевая масса слишком большая, а скорость приема пищи слишком быстрая, пища может задержаться в гортани и произойдет аспирация. Кроме того, в соответствии с функцией глотания пациента, проинструктируйте его об изменении и адаптации к привычкам приема пищи и напомните о необходимости снизить скорость, если она слишком быстрая, чтобы предотвратить случайное проглатывание.
(v) напоминание во время еды
Напоминайте во время еды, чтобы способствовать глотанию и помочь пациентам снизить риск аспирации. Существует пять основных методов.
Вербальные жесты, например, сиделка напоминает пациенту о необходимости глотать, говоря «глотай», когда пациент ест.
Жесты, например, когда ухаживающий указывает на свои губы, чтобы напомнить пациенту о необходимости держать их сомкнутыми во время глотания.
Физические сигналы, например, использование опоры для подбородка и головы, чтобы напомнить пациенту о необходимости поддерживать правильное положение тела.
Текстовые подсказки Используйте текст для постоянного напоминания пациентам и ухаживающим за ними лицам о необходимости предотвращения осложнений.
Вкус и температура пищи Холодные ощущения могут стимулировать рвотный рефлекс, а горячие жидкости могут напомнить пациенту о необходимости медленно сосать жидкость.
(vi) Среда питания
Обычно прием пищи и глотание — это рутинная ежедневная деятельность, не требующая особых размышлений. Однако пациенты с проблемами глотания требуют внимания для облегчения глотания и предотвращения аспирации. Поэтому важно, чтобы пациенты с дисфагией принимали пищу в спокойной обстановке и не отвлекались. Разговоры во время еды могут заставить пациента забыть о глотательных действиях и тем самым помешать глотанию.
(vii) очищение рта и отхождение мокроты до и после еды
Нормальные люди, естественно, глотают раз в две минуты или около того, проглатывая выделения изо рта и глотки в пищевод для удаления. Пища, оставшаяся во рту и глотке после еды, может легко попасть в дыхательные пути при дыхании, что приводит к возможным легочным инфекциям после еды. Поэтому очистка полости рта и глотки до и после еды является важной мерой профилактики легочных инфекций у пациентов с нарушениями глотания.
Пациенты с раком полости рта и глотки страдают от сухости во рту, язв во рту и кариеса из-за недостаточной выработки слюны в результате разрушения слюнных желез в результате лучевой терапии. Поэтому пациенты полощут рот водой или ополаскивателем для полости рта, чтобы поддерживать влажность и чистоту полости рта для улучшения вышеуказанных симптомов. Во время еды применение интерактивного глотания очистит остатки.
Для пациентов с аномально высокой секрецией необходимо очищать секрецию перед едой, а также во время еды, если секреция мешает глотанию, чтобы процесс приема пищи проходил гладко.
Сравнение эффектов непрямого обучения и прямого обучения
Пациентов с нарушениями глотания обычно обучают непрямому обучению только при тяжелом состоянии. Только при наличии показаний для прямого обучения (пациент находится в сознании, в стабильном общем состоянии, способен вырабатывать глотательный рефлекс и может откашляться небольшим количеством аспирации или глотания по желанию) можно начать прямое обучение, а затем удалить назогастральный зонд.