Радиационная онкология — это специальная дисциплина в клинической медицине, занимающаяся лечением злокачественных опухолей и некоторых доброкачественных заболеваний с помощью ионизирующего излучения. Развитие этой дисциплины зависит от достижений в области радиационной физики, радиобиологии и клинической медицины. Существует множество методов лечения злокачественных опухолей, включая хирургию, радиотерапию, химиотерапию, китайскую медицину, иммунотерапию, генную терапию и т.д., при этом первые три метода являются широко распространенными и более совершенными. Примерно у 2/3 пациентов со злокачественными опухолями в клинике на разных стадиях заболевания применяется радиотерапия, что позволяет улучшить качество жизни и повысить терапевтическую эффективность. Радиотерапия является локализованным методом лечения, и ее эффективность может быть выражена в показателях местного контроля. Если опухоль ограничивается местным развитием, то радиотерапия может быть применена для достижения цели — ликвидации опухоли; при наличии отдаленных метастазов радиотерапия может играть только роль паллиативного лечения, направленного на уменьшение симптомов и улучшение качества жизни. В связи с инфильтративными и метастатическими характеристиками опухоли в клинических условиях часто возникает необходимость в проведении различных методов комплексного лечения, особенно комплексного лечения, включающего хирургию, радиотерапию и химиотерапию. I. Физические основы радиотерапии (I) Типы радиоактивных источников В радиотерапии используются три типа радиоактивных источников: во-первых, α, p и γ-лучи, испускаемые радиоизотопами; во-вторых, рентгеновские терапевтические аппараты и различные типы ускорителей производят рентгеновское излучение с различной энергией; в-третьих, различные типы ускорителей производят пучки электронов, пучки протонов, пучки отрицательных мезонов и другие пучки тяжелых частиц. (B) режим лучевой терапии 1, дистанционное облучение радиоактивными источниками, расположенными вне тела на определенном расстоянии и ориентированными на облучение части человеческого тела, помимо традиционного фиксированного источника дерматомов и фиксированного или вращающегося источника облучения на осевом расстоянии, включает также стереотаксическую лучевую терапию, так называемый γ-нож или X-нож, а также трехмерную конформную лучевую терапию (3D-конформную лучевую терапию) и лучевую терапию с модуляцией интенсивности (IMRT). Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT). Брахитерапия Радиоизотоп запечатывается и помещается непосредственно в ткань или естественную полость, подлежащую лечению, что называется межтканевым облучением и внутриполостной терапией соответственно, в дополнение к интраоперационному размещению послеоперационного лечения и слепочной терапии. 3. радиоизотоп для внутреннего применения: радиоактивные изотопы вводятся в организм перорально или внутривенно для лечения. (C) Оборудование для лучевой терапии 1. Аппарат для рентгеновской терапии Рентгеновское излучение генерируется за счет высокоскоростного движения электронов, попадающих в материал мишени. По уровню энергии рентгеновское излучение можно разделить на: критическое рентгеновское излучение (6-11 кВ), контактное рентгеновское излучение (10-60 кВ), поверхностное рентгеновское излучение (60-160 кВ), глубокое рентгеновское излучение (180-400 кВ) и высоковольтное рентгеновское излучение (400 кВ-lMV). Поверхностная рентгенография и глубокая рентгенография широко используются для лечения поверхностных опухолей в клинической практике. Рентгеновские терапевтические аппараты имеют низкую энергию по сравнению с 60Co и ускорителями. Глубинная доза мала, легко рассеивается, плохо распределяет дозу, ее высшая дозовая точка находится на поверхности тела, больше поглощается в костной ткани. Но зато дешевый, простой конструкции, легкий в эксплуатации и обслуживании. 2, терапевтический аппарат 60Co Первый терапевтический аппарат 60Co был изготовлен в 1951 году в Канаде и в настоящее время широко используется в развивающихся странах и регионах. Радиоизотоп 60Co может генерировать два вида излучения — бета-лучи с энергией 0,31 МэВ и лучи средней энергии 1,25 МэВ. Последнее используется в клинической радиотерапии и имеет период полураспада 5,27 года. По сравнению с аппаратами глубокой рентгеновской терапии они высокоэнергетичны, моноэнергетичны, обладают высокой проникающей способностью, точка наибольшей дозы находится на 0,5 см ниже кожи, поэтому они способствуют защите кожи, при этом наблюдается равная поглощенная доза в костных и мягких тканях, меньше побочное рассеяние. По сравнению с ускорителем он экономичен и надежен, имеет простую конструкцию и удобен в обслуживании. Однако его полутень больше, и требуется регулярная замена кобальтового источника. 3, медицинский ускоритель начала 50-х годов прошлого века — ускоритель для клинического применения. Существует в основном три типа: во-первых, электронный индукционный ускоритель, ускорение электронов в кольцевом вакуумном боксе, может производить рентгеновское излучение и электронный пучок, но скорость выхода рентгеновского излучения низкая, стабильность выхода не высокая, клиническое использование его электронной линии. Во-вторых, линейный ускоритель электронов, с помощью микроволнового электрического поля ускоряющий электроны до высоких энергий, если прямое направление для терапии электронным пучком; если ударная мишень, то рентгеновская терапия. Линейный ускоритель электронов имеет два основных типа: низкоэнергетический однофотонный (4-6 МВ) линейный ускоритель высокоэнергетический одно/двухфотонный линейный ускоритель пучка электронов. Первый может удовлетворить потребности в лечении 80% глубины опухоли, второй используется для более глубоких частей опухоли, а электронный провод может быть использован для лечения неглубоких смещенных опухолей. В-третьих, электронно-вогнутый циклотрон, обладающий одновременно экономичностью индукционного ускорителя и высокой производительностью электронного линейного ускорителя. Его электронная проволока и энергия рентгеновского излучения идеально подходят для медицинского применения и могут регулироваться в широких пределах, простая конструкция, малые размеры, низкая стоимость — это будущее направление развития медицинских высокоэнергетических ускорителей. 4, вспомогательное оборудование для радиотерапии Вспомогательное оборудование для радиотерапии относится к позиционированию и реализации оборудования, связанного с радиотерапией, включая приборы диагностической визуализации КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография); симулятор (тренажер): моделирование геометрических условий лучевой терапии, рентгеноскопии, пленки или устройства КТ; система планирования лечения (TPS, лечение); система планирования лечения; рентген и рентгеновская энергия идеально подходят для медицинского использования и могут быть скорректированы в диапазоне стоимости. Система планирования лечения (TPS, treatment planning system); КТ или МРТ изображения в микрокомпьютер, через соответствующее программное обеспечение для расчета распределения кривых изодозы, чтобы предложить лучший план лечения, и может быть сохранен и распечатан. (D) Разработка и реализация плана лечения 1, дозиметрия излучения (1) Поглощенная доза: излучение проходит через материал, его энергия поглощается материалом, через который она постепенно ослабевает, поэтому ее называют поглощенной дозой. Единицей дозы при лучевой терапии является Грей (Гр), который представляет собой среднюю энергию, поглощенную на единицу массы материала (Дж/кг). (2) Клинический дозиметрический принцип лучевой терапии: при условии как можно меньшего облучения окружающих нормальных тканей, особенно жизненно важных органов и тканей с высокой радиочувствительностью, поглощенная доза на опухолевых тканях должна быть увеличена настолько, насколько это возможно. Поэтому хороший план лечения должен отвечать следующим условиям: точная доза на опухоль, поле облучения должно быть совмещено с областью мишени, подлежащей лечению, а опухолевые очаги и субклинические очаги должны быть включены в радикальное лечение; распределение дозы в обрабатываемой области опухоли должно быть равномерным, а градиент изменения дозы не должен превышать 10%, т.е. должно быть достигнуто 90% распределения дозы; поле должно быть разработано таким образом, чтобы максимально увеличить дозу в области лечения и уменьшить дозу, поглощенную нормальными тканями облучаемой области; защитить окружающие ткани опухоли, особенно важные органы и ткани с высокой радиационной чувствительностью. Поле облучения должно быть спроектировано таким образом, чтобы максимально увеличить дозу в зоне лечения и уменьшить нормальные ткани в зоне облучения; важные органы вокруг опухоли должны быть защищены от облучения или не должны выходить за пределы допустимого диапазона. В зависимости от соотношения между радиоактивным источником и положением тела человека внешнее облучение подразделяется на облучение с фиксированным источником на расстоянии от кожи, изоцентрическое облучение с фиксированным углом и ротационное облучение. В процессе реализации могут использоваться различные виды лучей или лучи разной энергии в сочетании друг с другом, однопольное или многопольное облучение, модные филлеры, свинцовые блоки или клиновидные фильтры для модификации дозы и т.д., при этом следует обращать внимание на сочленение соседних полей облучения, чтобы избежать «горячих» или «холодных» точек. Реализация и качество плана лечения. Реализация и контроль качества плана лечения На точность дозы лучевой терапии влияют три основных фактора: состояние пациента, включая внешний контур облучаемой области, расположение опухоли и плотность тканей; физические факторы, включая неточность измерения распределения дозы; неточность определения важных органов вокруг опухоли и радиуса действия, плохая повторяемость позиционирования и перемещения положения тела пациента. Поэтому при проведении лучевой терапии необходимо тесное сотрудничество между радиотерапевтом, физиками и технологами. Радиотерапевт разрабатывает план лечения, оценивает его и контролирует выполнение; физик выполняет оптимизацию дозы на ТЭС, обеспечивает точность дозиметрии, отвечает за защиту и обслуживание лечебного оборудования, обеспечивает безопасность и защиту персонала и пациента; техник отвечает за выполнение плана, обеспечивает неточность позиционирования пациента и других операций. Во-вторых, радиохимическая основа лучевой реакции и биологическая основа лучевой терапии (а) радиохимическая реакция Радиохимическая реакция происходит сразу после облучения организма радиацией, механизм заключается в том, что организм содержит около 70% воды, и под действием лучей и воды образуется ряд свободных радикалов, таких как H-, OH-, перекись водорода и т.д., а затем происходит поглощение энергии. Поэтому наличие органического кислорода в момент облучения является важнейшим модификатором радиационной реакции. (B) Биологическая основа лучевой терапии В организме после облучения возникает ряд биологических эффектов, которые в зависимости от уровня тканевой структуры организма можно разделить на следующие три типа радиационных эффектов: 1, радиационные эффекты на уровне ткани Ткань, в которой клеточная популяция будет производить морфологические и функциональные изменения после облучения, различные ткани состоят из клеток в различных фазах клеточного цикла и различных фазах клеточной радиочувствительности, большинство из Большинство клеток млекопитающих наиболее чувствительны в фазах G2 и M, менее чувствительны в фазах Gl и S, а клетки G0 устойчивы к облучению. После облучения происходит анаэробная реоксигенация клеток, перераспределение клеточного цикла, репопуляция клеток, репарация повреждений и восполнение клеток. Выражается это в удлинении цикла пролиферации клеток или задержке деления, некоторые группы клеток теряют способность к делению. 2, клеточный уровень радиационных эффектов радиобиологии, при котором клетки теряют способность к неограниченной пролиферации, — это смерть. По периоду гибели радиационно-индуцированную гибель клеток можно разделить на интерфазную гибель и гибель в процессе пролиферации. По морфологии клетки можно разделить на некроз и апоптоз. Радиационно-индуцированный апоптоз подразделяется на апоптоз до деления и апоптоз после деления. Селективное усиление апоптоза может повысить противоопухолевую эффективность некоторых методов лечения, с другой стороны, селективное ингибирование апоптоза может уменьшить осложнения, вызванные лечением опухоли. Радиационный эффект на молекулярном уровне В геноме радиационные повреждения ДНК обладают избирательностью и неравномерностью распределения, и среди различных форм повреждения ДНК особое внимание уделяется двунитевому разрыву (DSB), поскольку он тесно связан с выживанием клеток. После DSB может происходить определенная форма репарации, но в основном это неправильная репарация, или образование двунитевых хромосом и летальный исход, или хромосомная симметричная эктопия, и активация прото-онкогенов, например, может быть индуцирована. Активация прото-онкогенов, например, может индуцировать лейкемию или лимфому; или делеция генов, в результате которой онкогены теряются или инактивируются, например, может индуцировать солидные опухоли. Изменения в клеточном цикле после облучения регулируются цитокинами. В клеточном цикле существуют три контрольные точки: G1/S, S/G2 и G2/M, которые регулируются различными циклинами, регулирующими активность P34 для обеспечения правильности и своевременности каждого перехода клеточного цикла. К генам, связанным с апоптозом, относятся bcl-2, myc и ras. Облученные клетки также вызывают изменения в клеточной сигнализации, и к генам раннего ответа относятся c-fas, c-jun и др. Микроактивация генов раннего ответа вызывает активацию генов позднего ответа, что приводит к экспрессии важных эффекторных белков, таких как фактор некроза опухоли (TNF) и трансформирующий фактор роста (TGFβ), последний из которых, как считается, связан с радиационным фиброзом легких. (III) Радиочувствительность и радиотолерантность Такая ткань, как костный мозг, эпителий тонкого кишечника, сквамозный эпителий и мигрирующий эпителий, в целом состоит из 3 типов взаимосвязанных клеток. ① Стволовая клетка: это клетка, которая может делиться много раз, пока не дифференцируется и не созреет в функциональную клетку, или она может стать дочерней клеткой (то же, что и дочерняя клетка) своей родительской клетки, не дифференцируясь после деления. (ii) Дифференцированная клетка или функциональная клетка: например, ворсинчатые клетки оболочки тонкого кишечника, которые больше не могут делиться и погибают в результате сенисценции. (iii) Склонная к созреванию дифференцированная клетка: между двумя вышеперечисленными вариантами — это потомство стволовых клеток, еще не полностью дифференцированных, завершающих процесс классовой дифференцировки. В целом, чувствительность стволовых клеток наиболее высока, с увеличением степени дифференцировки и зрелости их чувствительность постепенно снижается, а чувствительность полностью дифференцированных клеток, которые уже не делятся, является самой низкой. 1, радиочувствительность В определенной дозе, времени и поле облучения все виды клеток тканей подвергаются воздействию радиации и вызывают различные степени изменений. Опухолевые ткани обычно выражают как радиочувствительность, а нормальные ткани чаще всего называют радиотолерантностью. Радиочувствительные опухоли — это такие опухоли, при которых доза излучения, вызывающая исчезновение таких опухолей, значительно меньше дозы, переносимой нормальными тканями, например, злокачественные лимфомы, семиномы и т.д.: эти опухоли, как правило, высоко злокачественные, и на ранних стадиях могут иметь отдаленные метастазы. Радиационно-нечувствительные опухоли в основном возникают из клеток и тканей, часто находящихся в статическом состоянии, таких как кости, хрящи, рабдомиосаркома, нервы и т.д. С такими опухолями невозможно бороться с помощью более высокой дозы облучения, что может привести к непоправимому повреждению прилегающих нормальных тканей. Однако с развитием радиобиологии появилась возможность повысить радиочувствительность путем изменения схемы лечения, например, при меланоме эффективность лечения можно повысить, увеличивая дозу каждого деления (500-600 сГр/лечение, два раза в неделю). Опухоли, находящиеся между ними, называются умеренно чувствительными, при которых летальная доза для опухоли близка к толерантности нормальной ткани. Поэтому желательно раннее выявление и лечение этих опухолей. Эти опухоли обычно располагаются в поверхностных частях тела или видимых естественных полостях, например рак кожи, шеи, носоглотки, полости рта и губы, а их патологическими типами чаще всего являются сквамозные эпителиально-клеточные карциномы. На радиочувствительность опухолей влияет множество факторов, включая локализацию опухоли, тип окружающих нормальных тканей и соотношение между опухолевыми и нормальными тканями, стадию заболевания и общее состояние пациента, а также источник ткани, тип патологии и степень дифференцировки. Одним из важных факторов, влияющих на радиочувствительность клеток, является состояние оксигенации клеток, а также распределение клеточного цикла, разница в скорости пролиферации опухолевых и нормальных тканей в течение разделенного периода облучения, доля клоногенных клеток, врожденная радиочувствительность клеток, репарация клеточных повреждений и взаимоотношения между хозяином и опухолью. Чувствительность тканей человека к облучению прямо пропорциональна их пролиферативной способности и обратно пропорциональна степени их дифференцировки. При определенной дозе облучения чувствительность положительно коррелирует с площадью облучения. Эффективность радиационного повреждения в конечном итоге зависит от степени истощения популяции стволовых клеток в ткани. В последние годы в соответствии с развитием экспериментальной радиотерапии и радиобиологии нормальные ткани делятся на рано и поздно реагирующие, а опухоли в основном рано реагирующие. В соответствии с моделью L-Q (линейно-квадратичное уравнение) ранне-радиочувствительные ткани имеют большее значение γ/β около 10 Гр: поздне-радиочувствительные ткани имеют меньшее значение γ/β 2-3 Гр. (1) Ранне-радиочувствительные ткани: радиационный ответ возникает в период проведения радиотерапии, т.е. в течение 2 месяцев после ее начала, например радиоактивный эзофагит, мукозит и острое повреждение кожи, и характеризуется тем, что в норме они способны к непрерывной пролиферации и могут ускоренно репопулировать после облучения. Она характеризуется непрерывной пролиферацией в нормальных условиях и ускоренной репопуляцией после облучения. (2) ткани позднего радиационного ответа: радиационный ответ (повреждение) возникает в течение нескольких месяцев или лет после окончания облучения; к этому типу тканей относятся головной и спинной мозг, легкие, подкожная соединительная ткань и кости взрослого человека; эти ткани утратили или имеют очень слабую способность к пролиферации, компенсация радиационного повреждения достигается в основном за счет восстановления. Во многих органах может наблюдаться как раннее, так и позднее лучевое повреждение. Например, при раннем лучевом повреждении кожи наблюдаются покраснение, гиперпигментация, сухое шелушение и мокнущее шелушение; при позднем — расширение капилляров на поверхности кожи, атрофия и фиброз кожи и подкожной клетчатки. Причина этого заключается в том, что ранняя реакция — это повреждение клеток роста волос в базальном слое кожи, а поздняя — повреждение подкожной дермальной ткани. (3) Нормальная тканевая толерантность: обычно используются термины TD5/5 и TD50/5. Первая обозначает дозу, при которой осложнения возникают менее чем в 5% случаев в течение 5 лет после лечения при условии рутинного разделенного облучения (2 Гр/раз в день, 5 раз в неделю). В последнем случае речь идет о дозе, при которой серьезные осложнения возникают в 50% случаев в течение 5 лет. Толерантность нормальных тканей в зависимости от дозы локального облучения можно разделить на следующие различные уровни: при облучении в 20 Гр поражаются радиочувствительные ткани, в том числе яичник, заеды, развивающаяся молочная железа, растущие кости и хрящи, костный мозг и кристаллы. Вся пищеварительная система, большая часть или весь желудок, тонкий кишечник и толстая кишка не были серьезно осложнены облучением в дозе 20-45 Гр. При облучении обеих почек и всего легкого в дозе 25 Гр и более в определенном проценте случаев возникали радиоактивный нефрит и радиоактивная пневмония. При облучении целой печени и целого сердца в дозе более 40 Гр возникала определенная доля радиоактивных повреждений. При облучении 50-70 Гр серьезные радиоактивные повреждения получили 1-5% кожи, слизистой оболочки полости рта, слюнных желез, пищевода, поджелудочной железы, прямой кишки и мочевого пузыря. При облучении более 75 Гр серьезных осложнений со стороны маточных труб, матки, молочных желез взрослых, мышц взрослых, крови, желчных протоков, суставных хрящей, периферических нервов и верхушек легких по-прежнему не возникает. III.Клиническая радиотерапия В клинической практике около 70% опухолевых больных нуждаются в лучевой терапии. В зависимости от цели лечения радиотерапию можно разделить на лечебную, направленную на клинически выявленные опухоли, и профилактическую, направленную на основные поражения. Терапевтическая радиотерапия подразделяется на простую радиотерапию и комбинированную. В клинической практике радиотерапию можно разделить на радикальную и паллиативную. Под радикальной радиотерапией понимается длительное или необратимое исчезновение опухоли в пораженной области с помощью облучения без смертельного поражения окружающих нормальных тканей и органов, часто с использованием внешнего излучения или дополненного брахитерапией. Применяется для тех, у кого есть возможность излечения, а опухоли радиочувствительны или умеренно чувствительны. Паллиативное лечение применяется для пациентов, у которых по различным причинам утрачена возможность радикального лечения опухоли. Его цель — уменьшить симптомы, вызванные опухолью, улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность, но при условии, что боль и токсические побочные эффекты не будут усиливаться. Например, сдавление верхней полой вены, метастазы в головной мозг, метастазы в кости. Комплексное лечение включает в себя в основном комплексное лучевое и хирургическое лечение, а также комплексное лучевое и химиотерапевтическое лечение. В зависимости от последовательности проведения лучевой и хирургической терапии, первая может быть разделена на следующие три категории: предоперационная, интраоперационная и послеоперационная лучевая терапия. Основной принцип комбинированной хирургии и лучевой терапии заключается в том, что механизмы действия этих двух подходов различны. Лучевая терапия, как правило, неэффективна в центре опухоли, где концентрация опухолевых клоногенных клеток наиболее высока, и в гипоксической среде. Хирургия неэффективна, когда опухоль распространяется за пределы зоны резекции и инвазирует соседние ткани с образованием очагов, не видимых при микроскопическом исследовании. Радиотерапия уничтожает опухоли с хорошим сосудистым снабжением и низким количеством опухолевых клеток, а операция удаляет крупные опухоли с огромными некротическими очагами. Преимущества предоперационной лучевой терапии заключаются в том, что ткани не разрушаются, а поля облучения могут быть установлены в зависимости от размеров опухоли и возможных клинических путей распространения; она позволяет уменьшить размеры опухоли и превратить опухоль, которая в противном случае была бы технически нерезектабельной, в операбельную. Недостатком предоперационной лучевой терапии является отсутствие точной патологической диагностики размеров опухоли, что сказывается на восстановлении нормальных тканей после операции. Недостатком послеоперационной лучевой терапии является необходимость обработки всех тканей, которые потенциально могут быть заражены во время операции. Кроме того, во время операции жизнеспособные опухолевые клетки могут распространиться за пределы обрабатываемого объема. Комбинация операции и облучения значительно улучшает местный контроль над многими прогрессирующими опухолями и снижает частоту осложнений, возникающих при чрезмерном использовании одной формы терапии. Интраоперационная лучевая терапия: применяется в основном при опухолях пищеварительного тракта, таких как рак желудка, поджелудочной железы и прямой кишки. После хирургической резекции крупной опухоли облучение опухоли и окружающих ее лимфатических путей улучшает показатели местного контроля над опухолью. Его преимущество заключается в том, что при облучении обнажается зона облучения, а радиочувствительные органы, такие как тонкая кишка, перемещаются в поле для защиты. Комбинированное применение лучевой и химиотерапии: лучевая терапия действует на локальную область, а химиотерапия — на весь организм, поэтому при некоторых опухолях, которые легко распространяются по крови (например, рак легкого) или являются многоцентровыми (например, злокачественная лимфома), химиотерапия направлена на устранение уже распространившихся отдаленных метастазов, а лучевая терапия — на контроль первичной опухоли в локальной области. Таким образом, комбинация лучевой и химиотерапии позволяет улучшить местный контроль, уменьшить или отсрочить появление отдаленных метастазов и тем самым повысить выживаемость. Химиотерапия применяется у пациентов с большими размерами локальной опухоли и направлена на уменьшение количества опухолевых клеток, что позволяет снизить количество опухолевых клеток, которые должны быть убиты облучением, и уменьшить общую дозу облучения. Раздел II Характеристика и осложнения опухолей пожилых людей Опухоли пожилых людей имеют некоторые общие черты гериатрических заболеваний. Клинические проявления нетипичны. Большинство из них на ранней стадии заболевания протекает бессимптомно, поэтому ранняя диагностика затруднена. Пожилые пациенты склонны к мультисистемным заболеваниям, поэтому клинические симптомы часто накладываются друг на друга, маскируются или осложняются. Причинные факторы часто неизвестны, и заболевание протекает в организме бессознательно, имеет затяжное течение и не требует специального лечения. Вследствие ослабления организма пожилых людей возможны такие осложнения, как обезвоживание, контрактура, декубитусные язвы, недержание мочи и кала и т.д. Пожилые люди имеют низкие компенсаторные возможности и склонны к срывам. Пожилые люди страдают от множества заболеваний и принимают больше лекарств, что сопровождается снижением функции органов, нарушением функции детоксикации и выделения, поэтому лекарства могут вызывать побочные эффекты, поэтому доза лекарств должна быть соответственно снижена, а продолжительность приема не должна быть слишком большой. Преклонный возраст может способствовать накоплению генных мутаций, вызванных факторами окружающей среды, а функция иммунного надзора за опухолями снижается, поэтому у пожилых пациентов с опухолями повышается склонность к развитию двойного рака. Все пациенты, получающие лучевую терапию, испытывают те или иные побочные эффекты. Величина побочных эффектов зависит от места лечения, размера поля облучения, лечебных факторов, включая суммарную дозу, энергию поля, расщепленную дозу и мощность дозы, от того, сочетается ли химиотерапия, и от того, проводится ли хирургическое вмешательство. Сочетание радиотерапии и химиотерапии, независимо от того, применяется ли оно одновременно или после химиотерапии, усиливает эффект облучения. Хирургическое вмешательство также увеличивает частоту побочных эффектов радиотерапии, например, многократная лапаротомия повышает частоту развития непроходимости тонкой кишки после радиотерапии таза. Радиотерапия различных органов приводит к возникновению острых и хронических побочных эффектов. Первые возникают через несколько дней — недель после радиотерапии и обычно связаны с отеком, гибелью или потерей стволовых клеток и воспалительными изменениями; вторые возникают через несколько месяцев — лет после радиотерапии и часто связаны с мезенхимальными изменениями, такими как фиброз. Системные реакции: помимо системных, радиотерапия является локальным методом лечения, и побочные эффекты в основном ограничиваются локальной областью облучения. Однако у многих пациентов наблюдаются некоторые системные симптомы, такие как недомогание, усталость, потеря аппетита и депрессия. Причина этих симптомов неизвестна. Они могут быть вызваны психологическими и эмоциональными изменениями во время лечения опухоли или изменениями в организме, вызванными лечением. Необходима эмоциональная поддержка и объяснение того, что это нормальная часть процесса лечения. Гематологическая реакция: костный мозг и лимфоциты очень чувствительны к облучению, причем наиболее выраженной реакцией является снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов, в то время как эритроциты не чувствительны. Различия в гематологическом ответе связаны со следующими факторами: размером облучаемой области, тем, облучается ли селезенка и костный мозг, а также тем, применяется ли химиотерапия до и во время радиотерапии. Если облучению подвергается очень небольшой участок тела, например, при раке кожи, то картина крови практически не меняется и регулярные анализы крови не нужны. Однако если поле облучения велико и излучение направлено глубоко в полость тела или даже на селезенку, кроветворная система будет реагировать сильнее, и потребуется еженедельное исследование крови. Количество лейкоцитов и тромбоцитов является ограничивающим фактором в лечении. Принято считать, что безопасной нижней границей лечения является 3х109/л для лейкоцитов и 8х1010/л для тромбоцитов. Радиотерапия является важным средством лечения рака, которое оказывает двойное действие — лечит и снимает симптомы, особенно для пожилых и немощных пациентов, которые не могут перенести операцию и химиотерапию, но она все равно является благоприятным вариантом лечения. В клинической практике врачи склонны занижать дозу облучения пожилых пациентов, опасаясь токсических побочных эффектов при полной дозе облучения. В связи со старением населения все больше пожилых онкологических пациентов получают радиотерапию. В литературе имеются многочисленные данные о безопасности и эффективности лучевой терапии пожилых пациентов, особенно при опухолях головы и шеи, а также грудной клетки. При опухолях таза поле облучения должно быть соответствующим образом уменьшено. Поддержание веса чрезвычайно важно при проведении лучевой терапии, поэтому необходимо улучшить питание, еженедельно измерять вес и своевременно корректировать качество и количество пищи. Преклонный возраст не является противопоказанием к проведению лучевой терапии, однако общее состояние пациентов является важным фактором, влияющим на прогноз лучевой терапии. Причинами прерывания лучевой терапии у пожилых пациентов являются потеря веса из-за диареи, дисфагия и прогрессирование заболевания. Наибольшей причиной прерывания лечения могут быть большие поля облучения. Пациенты в хорошем общем состоянии переносят острые дерматиты, мукозиты, фарингиты, эзофагиты и циститы 2-3 степени. Особого внимания и соответствующей поддерживающей терапии заслуживают реакции со стороны тонкого кишечника (диарея) и мукозит глотки у пожилых пациентов.