Церебральный паралич, также известный как ДЦП или церебральный паралич. Церебральный паралич — это синдром, вызванный повреждением или травмой незрелого мозга до рождения, при рождении или в течение первого месяца жизни, основными проявлениями которого являются двигательные и постуральные нарушения, часто сопровождающиеся эпилепсией, умственной отсталостью и нарушениями речи. По сути, это синоним детского церебрального паралича. При поражении часто повреждается пирамидный тракт и экстрапирамидная система. Заболевание напрямую связано с церебральной гипоксией, инфекцией, травмой и кровоизлиянием. Например, краснуха, опоясывающий герпес или токсоплазмоз на ранних сроках беременности, тяжелая инфекция в середине и на поздних сроках беременности, тяжелый гестационный гипертензивный синдром и патологические осложненные роды могут вызвать неонатальный церебральный паралич. Вэй Линь, отделение нейрохирургии, горная больница Шаньдун Цяньфо
Причины церебрального паралича]
Причинами являются аномалии плаценты, неправильное положение плода, внутриутробный дистресс, недоношенность, многоплодные роды, асфиксия при рождении, а также неонатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия, ядерная желтуха, инфекция, травма, кровоизлияние в мозг и пороки развития мозга.
1) Гипоксическая асфиксия: включая гипоксическую асфиксию плода в утробе матери, неонатальную гипоксическую асфиксию при родах, респираторный дистресс-синдром, недостаточность периферического кровообращения и эритроцитоз.
(2) Черепно-мозговая травма: например, черепно-мозговая травма ребенка во время родов, черепно-мозговая травма или инфекция мозга новорожденного, цереброваскулярная катастрофа.
3) Преждевременные роды и внутриутробная недостаточность плода: внутриутробная инфекция, внутриутробная задержка роста, врожденные пороки развития. Новорожденные дети с весом менее 2500 граммов гораздо чаще страдают церебральным параличом (около 40% детей с церебральным параличом весят менее 2500 граммов)
4) Определенные генетические нарушения и неонатальная ядерная желтуха.
5) Причины у беременных: включая травму живота у беременных, преждевременный аборт, дородовое кровотечение у беременных, токсемию беременности и плацентарные причины (отрыв плаценты, предлежание плаценты, некроз плаценты или нарушение функционирования плаценты), а также некоторые хронические заболевания у беременных (гипертония, гепатит, диабет, наркомания, передозировка лекарств и т.д.).
Клиническая классификация церебрального паралича]
Поскольку причины церебрального паралича разнообразны, а клиническая картина меняется в зависимости от возраста, до сих пор не существует единой классификации. В первом издании национального семилетнего учебника по планированию «Неврология», вышедшем в феврале 2002 года, двигательные расстройства клинически классифицируются на пять типов в зависимости от характера и признаков.
1. Спастический церебральный паралич — наиболее типичный и распространенный тип. Основное проявление — спастическая параплегия обеих нижних конечностей, которая является основной причиной квадриплегии. Ребенку трудно ходить и стоять, он ходит ножницеобразной походкой на носках. Наблюдается выраженное повышение мышечного тонуса, гиперактивные сухожильные рефлексы, могут присутствовать патологические рефлексы. Это часто сопровождается языковыми и интеллектуальными нарушениями.
2. Дистонический церебральный паралич чаще всего встречается у маленьких детей и характеризуется выраженным снижением мышечного тонуса. Они не могут стоять и ходить, не могут поднять голову и шею, имеют значительный двигательный дефицит, чрезмерную подвижность суставов, но имеют активные сухожильные рефлексы и могут иметь патологические рефлексы. Это часто сопровождается афазией и низким уровнем интеллекта.
3. поздний тип церебрального паралича с дискинезией в основном развивается из-за повреждения базального ядра, вызванного ядерной желтухой и неонатальной асфиксией. У ребенка наблюдаются хореиформные или тахикардические движения лица, языка, губ и конечностей туловища. Это сопровождается дискинезией и повышенным мышечным тонусом.
Основными клиническими проявлениями являются гипотония, атаксия, интенционный тремор, дизартрия и двигательная заторможенность.
Основными клиническими проявлениями являются гипотония, атаксия, интенционный тремор, дизартрия и двигательная заторможенность. 5.
Клинические проявления церебрального паралича
Проявления церебрального паралича можно разделить на несколько типов.
1. Спастичность (спастика).
Большинство школьников с церебральным параличом имеют спастичность, за которой следует спастика. Спастичность означает, что мышцы жесткие и негибкие. Основная причина этого явления заключается в том, что поврежденная часть мозга неправильно передает управляющие сообщения мышцам. Нормальным явлением является то, что когда мы двигаемся, две группы мышц противодействуют друг другу, одна группа мышц сокращается, а другая расслабляется, чтобы создать идеальное движение. Если две группы плавно движущихся мышц сокращаются одновременно, мышцы напрягаются, и движение становится трудным и скованным.
2. вялый тип движения.
Этот тип характеризуется плохим контролем движений и часто преувеличенными движениями. На ранних стадиях поздней дискинезии мышечный тонус слабый или гипотонический, но по мере старения пациента, без соответствующей реабилитации, он часто переходит в смешанный тип, такой как гипертоническая поздняя дискинезия.
Атаксия характеризуется мышечной слабостью в конечностях, неспособностью сохранять равновесие, неустойчивой походкой и неспособностью выполнять мелкие моторные движения, например, указывать пальцем на нос. Простая атаксия встречается реже. Атаксия также может быть связана с поздней дискинезией. Ребенок часто не может сохранять фиксированную позу и, когда стоит, вынужден часто корректировать ее, чтобы сохранить положение стоя. Ходьба осваивается позже, чем у обычных детей. При ходьбе для достижения более устойчивого равновесия ноги шире расставлены из стороны в сторону, а походка шатающаяся и плохо ориентированная.
Следующие симптомы помогают в ранней диагностике церебрального паралича.
(1) Ребенок часто мало плачет, мало двигается, слабо плачет и чрезмерно тихий вскоре после рождения. Или они много плачут, легко возбуждаются, легко пугаются или периодически вскакивают.
(2) Трудности в кормлении после рождения, например, слабое сосание, трудности при глотании, плохое закрытие рта.
(3) Нескоординированные, асимметричные движения и мало непринужденных движений.
(4) Частый аномальный мышечный тонус, аномальная осанка и движения.
(5) Задержка моторного развития. Например, в возрасте 3-4 месяцев ребенок не может держать голову в вертикальном положении; в возрасте 4 месяцев он все еще не может поддерживать вес предплечьями; его руки часто сжаты в кулаки, и он не может засунуть руки в рот для сосания; в возрасте 6-7 месяцев он все еще не может перевернуться и посидеть несколько мгновений самостоятельно; когда ему помогают встать, он не может выдержать вес, опираясь пальцами ног на землю или сгибая ноги, или его обе нижние конечности слишком прямые или скрещенные и т.д.
Диагностика церебрального паралича
1. спросите, нет ли в анамнезе дисплазии или повреждения верхнего двигательного нейрона, например, преждевременных родов, трудных родов, высокой температуры, церебральной ишемии, церебральной гипоксии, черепно-мозговой травмы, инфекции мозга и т.д.
2. проверьте наличие спастического паралича, нарушений движения мышц, повышенного мышечного тонуса, гиперрефлексии, атрофии мышц, деформации суставов, атаксии и умственной отсталости.
[Дополнительные тесты при церебральном параличе].
Для детей с диагнозом ДЦП на основании клинических проявлений необходимы следующие вспомогательные обследования: (1) тест на интеллект; (2) электроэнцефалография; (3) измерение слуховых вызванных потенциалов ствола мозга; (4) визуализация и другие обследования для подтверждения диагноза.
Профилактика церебрального паралича
1. Во-первых, до рождения ребенка.
(1) Беременные женщины должны активно проходить ранние дородовые осмотры и осуществлять перинатальное медицинское обслуживание для предотвращения врожденных заболеваний у плода.
(2) Следует воздерживаться от вредных привычек, таких как курение, употребление алкоголя, не злоупотреблять наркотиками, такими как анестетики и седативные средства.
(3) Предотвращать вирусные инфекции, такие как грипп и краснуха, и воздерживаться от контактов с кошками и собаками
(4) Избегайте контакта с вредными и токсичными веществами, такими как радиация и частые ультразвуковые исследования.
2. в момент рождения, т.е. во время родов. Асфиксия плода и внутричерепное кровоизлияние в результате родов является важной причиной детского церебрального паралича. Необходимо предотвращать преждевременные роды и роды с осложнениями. Медицинские работники должны внимательно относиться ко всем аспектам родов и хорошо справляться с трудными плодами.
3. в течение первого месяца после рождения необходимо усилить уход и кормление, предотвратить внутричерепные инфекции и травматические повреждения мозга.
4. беременные женщины со следующими заболеваниями должны как можно раньше пройти дородовое обследование.
(1) Пожилые беременные женщины (старше 35 лет) или мужчины старше 50 лет.
(2) Брак между близкими родственниками.
(3) История необъяснимого выкидыша, преждевременных родов, мертворождения и неонатальной смерти
(4) Беременные женщины с умственной отсталостью или оба близких родственника с эпилепсией, церебральным параличом и другими генетическими нарушениями. Если аномалии плода выявлены на ранних сроках беременности, беременность следует прервать как можно скорее.
Психологическая помощь при церебральном параличе
(1) Установите хорошие отношения медсестры и пациента с ребенком и назначьте человека, который будет осуществлять уход. Только при взаимном доверии и уважении ребенок может реалистично и подробно отразить свои психологические проблемы, активно сотрудничать с лечением и улучшить эффект лечения.
(2) Медперсонал может использовать беседу, вопросы и ответы и специальные, валидированные шкалы или опросники для проведения психологического тестирования ребенка и его родственников, чтобы понять психологические и поведенческие проблемы ребенка и его родственников и принять соответствующие меры по уходу в соответствии с психологическими проблемами ребенка.
(3) Медсестры должны часто обходить палаты, чаще общаться с ребенком, поощрять его к взаимодействию с другими людьми, игнорировать социальные недоразумения и дискриминацию в отношении больных ДЦП, устранять страхи, упражнять социальные навыки и обучать ребенка тому, что он все еще может быть самостоятельным с помощью физических упражнений и что он должен вырасти человеком с ограниченными возможностями.
(4) Родители должны быть проинструктированы, как помочь ребенку преодолеть свою зависимость, не делать все за него, но позволить ему делать как можно больше самостоятельно, чтобы он мог позаботиться о себе и уменьшить бремя родителей.
(5) Будьте терпеливы и внимательны в общении с ребенком, говорите мягко и медленно, используйте простой и понятный язык, слушайте терпеливо и адекватно, старайтесь отвечать на вопросы ребенка.
(6) Больше утешайте и поощряйте ребенка и меньше критикуйте. Когда ребенок делает успехи, медсестра должна вовремя хвалить и поощрять его.
(7) Помогать родителям правильно воспитывать и направлять ребенка и пытаться преодолеть психологические барьеры, чтобы тело и разум ребенка развивались в здоровом направлении.
(8) Наставить родителей общаться со своими детьми и рассказать им, что реабилитация детей с церебральным параличом — это длительный или даже пожизненный процесс, и что одной только подготовки обучающего персонала далеко не достаточно. Это единственный способ получить вдвое больший результат, затратив вдвое меньше усилий.
Мифы о лечении церебрального паралича у детей
Миф 1: Хотя некоторые родители обнаруживают, что их ребенок необъяснимо плачет, плохо питается, слишком тихий и дергается при испуге до полугодовалого возраста, они просто думают, что ребенок маленький и слабый, это простуда? Это плохое пищеварение? Заражен ли ребенок другими заболеваниями?
Заблуждение 2: Когда родители недоношенных детей видят, что их дети отстают от других детей того же возраста в плане переворачивания, лежания, сидения, стояния, ходьбы и другого моторного развития, они часто просто думают, что это связано с преждевременными родами и что ребенок будет медленно восстанавливаться в процессе естественного роста и развития, и часто занимают позицию «подождем — увидим».
Миф 3: Когда родители замечают ненормальную осанку в движениях своего ребенка, они часто думают, что это связано с проблемами с костями и мышцами ребенка, и упускают возможность обратиться за медицинской помощью.
Заблуждение 4: Если врач поставил диагноз церебрального паралича, первое, что делают родители, — это слепо обращаются за медицинской помощью, надеясь облегчить слабую двигательную функцию ребенка с помощью обычных «уколов и лекарств».
Принципы лечения церебрального паралича
1. на современном уровне китайской и западной медицины не существует значимого и эффективного лечения повреждений задней стенки головного мозга.
2, повреждение клеток головного мозга приводит к расстройству центрального двигательного нейрона, влияющему на гибкость конечностей, как правило, хирургия и реабилитационная функциональная тренировка являются основой для укрепления функционального движения конечностей и улучшения гибкости.
3, конечности имеют следующие симптомы, такие как: 1, медиальный бедренный (пах) сухожилия группы обеих ног плотно, 2, колено не прямо вперед сгибание, 3, лапа пальцы ног, пятка не достигает земли, 4, ноги ходить в ножницы шаг, 5, деформация кости смещение, 6, спазм конечностей и другие симптомы должны идти в регулярной хирургии медицинской части, так что нижние конечности тела прямо, подошва стопы плоской; увеличить поддержку и баланс нижних конечностей, ходьба деятельности может быть дальше Ходьба может быть улучшена.
Принципы хирургического лечения церебрального паралича
Хирургическое лечение церебрального паралича играет важную роль в клиническом лечении, особенно когда различные нехирургические методы лечения неэффективны, хирургическое лечение становится важным вариантом. Однако клинические проявления церебрального паралича разнообразны, а причины заболевания еще более разнообразны, что затрудняет хирургическое лечение. Для каждого типа церебрального паралича существуют различные варианты лечения, чтобы строго дифференцировать специфическое лечение для каждого типа пациентов.
1. Детский церебральный паралич: взаимосвязь между типом и операцией
Спастический тип церебрального паралича наиболее подходит для хирургического лечения.
2. неврологический статус и интеллект
Ребенок должен обладать хорошим интеллектом, с IQ 70% или выше, желанием лечиться и способностью сотрудничать с реабилитацией после операции.
3. фиксированная деформация конечностей, влияющая на реабилитационные тренировки
Если деформация трудно поддается коррекции с помощью манипуляций и влияет на улучшение двигательной функции, рекомендуется хирургическое вмешательство для исправления деформации.
4. Принципы хирургии верхней конечности
Верхняя конечность имеет сложную структуру и множество функций мелкой моторики, поэтому для восстановления функций мелкой моторики руки требуется высокий уровень лечения. Поэтому сложнее исправить деформацию верхней конечности и восстановить произвольные движения руки. Пациент должен обладать хорошим интеллектом, сильным желанием реабилитироваться, быть способным активно тренироваться после операции и иметь определенную степень произвольной двигательной функции до операции.
5. принципы лечения полиартикулярных деформаций нижних конечностей
Для детей с множественными деформациями суставов нижних конечностей, таких как тазобедренный, коленный и голеностопный, не рекомендуется одновременно исправлять каждую деформацию сустава. Например, за сгибательной контрактурой бедра или косолапостью могут последовать изменения сгибания колена, а изменения сгибания колена часто могут быть улучшены после исправления первичной деформации. Поэтому перед операцией рекомендуется тщательно определить первичную деформацию и исправить ее хирургическим путем. После операции в течение определенного времени следует внимательно наблюдать за состоянием смежного сустава и, в зависимости от изменений, принимать тщательное решение о необходимости последующей операции.
6. точное определение силы спастических и антагонистических мышц
Силу мышц спастической деформации и ее антагониста следует определить до операции, чтобы сделать правильное заключение и разработать точный хирургический план.
7. профилактика осложнений при вывихе бедра
Если у ребенка сильное внутреннее отведение бедра с тенденцией к вывиху тазобедренного сустава, целесообразно провести раннюю операцию по высвобождению мягких тканей медиального отдела бедра, чтобы скорректировать баланс мышечной силы для предотвращения вывиха бедра.
8. решение проблем, связанных с уходом за детьми с тяжелой формой церебрального паралича
Дети с тяжелой формой церебрального паралича имеют серьезные деформации конечностей или аномалии осанки, которые невозможно преодолеть. Те, кто испытывает крайние трудности в уходе, должны иметь хирургическую ортопедию, чтобы приспособиться к уходу и жизни. Например, если обе нижние конечности сильно скрещены и за ними невозможно ухаживать в плане мочеиспускания и дефекации, хотя после операции нет возможности стоять и ходить, следует также провести рассечение аддукторной мышцы
9. послеоперационная реабилитация
Церебральный паралич сильно отличается от других ортопедических заболеваний, и результаты после операции также сильно отличаются. Ошибочно думать, что операция прошла успешно, и об этом свидетельствует рецидив деформации у многих детей после операции. Для предотвращения рецидивов и улучшения результатов после операции необходимы реабилитация и ортопедические приспособления.
10. цель операции
Основными целями хирургического лечения являются снятие мышечного спазма, уравновешивание силы мышц, исправление деформации, корректировка отрицательной линии тяжести конечности и улучшение двигательной функции.
В настоящее время основные процедуры, часто выполняемые в отделении нейрохирургии горной больницы Шаньдун Цяньфо, включают селективную заднюю ризотомию (SPR), селективное частичное рассечение периферических нервов и зачистку симпатической сети общей сонной артерии.
1. селективная задняя ризотомия (SPR)
Современный СПР (пояснично-крестцовый) был создан итальянцем Фасано в конце 1970-х годов, инновацией которого стало использование интраоперационной электростимуляции. В конце 1980-х годов Peacok в США внес дальнейшие усовершенствования, опустив плоскость SPR до уровня хвостового отдела спинного мозга. В 1990 году в журнале Американской медицинской ассоциации была опубликована статья, подтверждающая безопасность и эффективность SPR в лечении спастического церебрального паралича, и в том же году SPR был введен в Китае. Клиническая практика на протяжении многих лет доказывает важность этой процедуры в лечении и реабилитации спастического церебрального паралича[1,2,4,5] . Процедура пояснично-крестцового SPR была проведена в нескольких медицинских отделениях в Китае, а процедура шейного SPR также успешно применялась для лечения спастичности верхних конечностей в нескольких крупных медицинских центрах с удовлетворительными результатами.
Источник: Сеть медицинского образования
Пояснично-крестцовый SPR показан пациентам с множественной спастичностью суставов нижних конечностей — тазобедренного, коленного и талофибулярного (голеностопного) одновременно. Процедура должна проводиться под общей анестезией и без интраоперационных мышечных релаксантов. Выполняется ограничительная ламинэктомия, при которой удаляются только пластинки L3 и L5, оставляя нетронутыми пластинки L4 и остистые отростки. Ширина ламинэктомии делается как можно меньше, сохраняя небольшие суставные отростки с обеих сторон. После рассечения твердой мозговой оболочки операция проводится под микроскопом, и задний корешок спинномозгового нерва частично отсекается после тщательного отбора с помощью нейромышечного электрофизиологического стимулятора. При применении нейроэндоскопии в пояснично-крестцовом отделе позвоночника можно более точно определить передние и задние корешки спинномозговых нервов, выявить такие варианты, как аномалии коаптации и выхода нерва, уменьшить нагрузку на нерв, а также уменьшить объем ламинэктомии, что может еще больше повысить безопасность и эффективность процедуры и заслуживает дальнейшего изучения и продвижения. Об этой технике не сообщалось ни в Китае, ни за рубежом.
Эффективность шейной СПР не уступает эффективности пояснично-крестцовой СПР, но поскольку она выполняется на нижнем шейном сегменте, существует риск повреждения шейного продолговатого мозга, приводящий к параплегии, а объем ламинэктомии больше, чтобы полностью обнажить и уменьшить нагрузку, что приводит к увеличению вероятности послеоперационной нестабильности шейного отдела. Процедура должна выполняться только старшими хирургами с большим опытом микрохирургии в отделениях с хорошими медицинскими условиями, и не должна продвигаться вслепую.
2. селективная частичная диссекция периферических нервов
Селективная частичная нейротомия, также известная как селективная микродискэктомия по японскому обычаю, ранее была известна как периферическая нейротомия. Хотя полное отсечение периферического нерва в значительной степени снимает спастичность, существуют серьезные недостатки, такие как низкая мышечная сила, сенсорный дефицит и формирование антагонистических деформаций. Одним из усовершенствований микродискэктомии стало использование интраоперационного нервно-мышечного электрофизиологического стимулятора, а вторым — избирательное частичное, а не полное отсечение периферического нерва. Эта процедура более широко выполняется в Европе и США, с определенными результатами при длительном наблюдении [1,2,6], но она не получила распространения в Китае, не имея большого количества случаев и опыта. Операция проводится на большеберцовом нерве (при спазме лодыжки), седалищном нерве (при спазме колена), кожно-мышечном нерве (при спазме локтя), срединном нерве (при спазме запястья и пальцев), обтураторном нерве (при спазме аддуктора бедра) и нерве плечевого сплетения (при спазме аддуктора плеча) для избирательного уменьшения спазма в различных частях конечностей, что имеет преимущества небольшого разреза, меньшего кровотечения, точной эффективности и меньшего количества осложнений, особенно Она особенно подходит для детей младшего возраста с единичными, ограниченными признаками и симптомами и соответствует принципу раннего лечения церебрального паралича. Хотя эта процедура проще и легче в исполнении, чем SPR, и больше подходит для первичной медицинской помощи, для достижения оптимальных результатов ее необходимо проводить под микроскопом и тщательно подбирать нейромиографический стимулятор.
3. двустороннее удаление симпатической сети общей сонной артерии
Билатеральное снятие симпатической сети с общей сонной оболочки (т.е. шейная декортикация) может быть эффективным при поздней дискинезии и частичной торсионной спастичности ДЦП и может улучшить такие симптомы, как слюнотечение, косоглазие, невнятная речь и атаксия у некоторых пациентов с минимальной хирургической травмой и риском.