Спастический церебральный паралич (СЦП) часто ассоциируется со значительными деформациями конечностей в подростковом возрасте, включая деформации нижних конечностей, такие как аддукция бедра, сгибание колена и инверсия стопы. В младенчестве и раннем детстве эти деформации в основном динамические, а мышечные контрактуры встречаются редко. В подростковом возрасте могут возникать фиксированные мышечные контрактуры, приводящие к соответствующим деформациям, таким как сгибание колена и инверсия стопы. Большинство детей с церебральным параличом в Китае не получают раннего научного и систематического вмешательства, в результате чего у многих пациентов развиваются тяжелые деформации конечностей и инвалидность, поэтому в настоящее время существует большое количество подростков и взрослых с церебральным параличом, нуждающихся в лечении[1].
Как правило, хирургическое вмешательство не рекомендуется при деформациях в возрасте до 3 лет во избежание чрезмерной нагрузки. Лучшее время для проведения операции на мягких тканях — когда у ребенка сформировалась устойчивая походка, обычно к 5 годам, и процедура варьируется в зависимости от статуса развития [2]. Ранние стадии спастического церебрального паралича обычно лечатся селективной ризотомией заднего спинномозгового нерва и препаратами против спастичности, в то время как развитие фиксированных деформаций у подростков часто требует ортопедического хирургического вмешательства [3-7].
1. патогенез и клинические характеристики деформаций нижних конечностей вследствие спастического церебрального паралича
Спастичность является результатом повреждения верхних двигательных нейронов пирамидной системы (двигательных зон коры головного мозга), перивентрикулярного белого вещества, внутренней капсулы, среднего мозга или понс и кортикоспинального тракта. Повышенная возбудимость рефлекса детрузора после потери торможения высшего моторного центра в спинном мозге приводит к потере волевого контроля и нарушению равновесия. Поражение ЦНС при церебральном параличе носит стационарный характер, однако вторичные поражения скелетно-мышечной системы прогрессивно усугубляются по мере роста и развития до достижения скелетной зрелости [8]. Отмечено, что у растущих детей с церебральным параличом рост спастических мышц составляет всего 55% от скорости роста скелета, и могут возникать такие повреждения, как укорочение статических мышечных клеток, мышечный фиброз и контрактура мышечно-сухожильного аппарата. Статические мышечные контрактуры могут изменять мышечные силы, действующие на скелет, ограничивая рост скелета и вызывая угловые и ротационные деформации. Как дисбаланс спастических движений, так и спастические поражения могут привести к таким осложнениям, как деформация суставов, неравномерный рост костей при перекосе линии торсионных сил, смещение длинных костей, вывих бедра, деформация позвоночника и хроническая боль от пережатых или спастических мышц [9,10]. Хирургическое вмешательство на мягких тканях часто рассматривается, когда стойкая спастичность неизбежно приводит к деформации [11].
Спастические деформации нижних конечностей могут быть самыми разными: от односторонней контрактуры гастрокнемиуса до множественных участков контрактуры мягких тканей и деформации скелетных мышц. Прогрессирование двигательной инвалидности при церебральном параличе часто происходит незаметно, обычно без значительных ортопедических трудностей в первые 10 лет жизни, но становится все более очевидным в последующем. Таким образом, любая спастическая деформация конечностей, особенно нижних, которая не подвергалась хирургической коррекции с дошкольного возраста, в подростковом возрасте перерастет в костные деформации и неизбежно приведет к тяжелым контрактурам мягких тканей и остеоартикулярным деформациям в зрелом возрасте. Например, у пациентов с параплегией и двусторонним спастическим церебральным параличом нижних конечностей, если не обеспечить правильное вмешательство и ортопедическое лечение в раннем возрасте, походка будет ножничной в раннем детстве или подростковом возрасте, а в подростковом или взрослом возрасте у значительной части пациентов разовьется приземистая походка с легким сгибанием бедра, сильным сгибанием колена и инверсией бедра, что серьезно повлияет на функцию ходьбы [12].
2. принципы ортопедического хирургического лечения деформаций нижних конечностей при спастическом церебральном параличе
Выбор хирургического подхода следует принципу индивидуализации и должен основываться на возрасте пациента, степени прогрессирования заболевания и типе патологической деформации (спастическая, динамическая или фиксированная). Лечение спастического церебрального паралича направлено на борьбу со спастичностью (проявлением повреждения конусной системы) и скелетно-мышечными деформациями, вызванными спастичностью. Наиболее известные традиционные методы лечения церебрального паралича: ортопедическая хирургия и реабилитация, как правило, не являются специфическими для спастики. Лечение, направленное на простое исправление деформации конечностей, часто приводит к рецидиву деформации из-за наличия спастичности. Поэтому снятие спастичности является ключевым моментом в лечении и реабилитации церебрального паралича. В настоящее время основные варианты лечения спастичности включают селективную частичную ризотомию спинномозговых нервов (SPR) и селективную частичную диссекцию периферических нервов. После шести месяцев реабилитации для устранения спастичности назначается ортопедическая операция в зависимости от остаточной деформации конечности. Ортопедическая хирургия является дополнением к неудовлетворительному снятию спастичности и фиксации деформаций суставов после неврологических операций. Принцип хирургического лечения спастического церебрального паралича заключается в том, что сначала должны быть проведены неврологические операции, такие как СПР и селективная диссекция периферических нервов, а затем ортопедические операции, такие как хирургия сухожилий и мягких тканей и костная хирургия. Ранняя SPR может снизить частоту определенных ортопедических процедур, таких как операции на лодыжках или стопах, остеотомия бедра и высвобождение скелетных и поясничных мышц, а ортопедические операции обычно целесообразны через шесть месяцев — один год после SPR [13].
3. Показания и противопоказания к ортопедической хирургии
Показания к ортопедической хирургии
(1) Спастичность конечности с выраженным повышением мышечного тонуса, гиперрефлексией, дискинезией и аномальной осанкой.
(ii) Наличие динамической, прогрессирующей или фиксированной деформации сустава, которая создает условия для установки брейса после ортопедической операции.
(iii) Тяжелые спастические деформации конечностей, когда двигательная функция может не улучшиться после операции, но может облегчить уход за жизнью. Некоторые дети с церебральным параличом не могут стоять и ходить в основном из-за тяжелых деформаций нижних конечностей, при разумной коррекции которых можно добиться лучшей функции.
Семья пациента или родственники пациента имеют желание и просьбу о хирургическом лечении.
⑤ Пациент или его семья могут сотрудничать с функциональной тренировкой после операции.
⑥ Отсутствие системных или местных заболеваний, которые могли бы повлиять на проведение хирургического лечения.
Противопоказания к ортопедической хирургии
(i) Значительная хирургическая тахикардия.
(ii) Тяжелая коракоакромиальная деформация ствола.
(iii) Деформация конечности вследствие торсионного спазма.
Вышеперечисленные типы должны наблюдаться у нейрохирурга.
4. общие хирургические методы ортопедического лечения деформаций нижних конечностей при спастическом церебральном параличе
Конечной целью ортопедического лечения является улучшение качества жизни пациента, в основном за счет улучшения двигательной функции, предотвращения вторичных нарушений и исправления патологической осанки пациента для улучшения доступности медицинской помощи [14-16]. Пациенты, которые могут ходить и у которых прогрессивно ухудшаются контрактуры суставов, деформации из-за мышечного дисбаланса и ротационные деформации конечности, обычно нуждаются в ортопедической операции, которая обычно включает удлинение мышц и/или пересадку сухожилий и остеотомию. Тендонотомия имеет очень ограниченные показания из-за риска чрезмерной послеоперационной мышечной слабости. Его следует избегать у детей, способных ходить; напротив, эта техника может быть рассмотрена у детей, потерявших способность ходить, с целью улучшения осанки ребенка и облегчения ухода. Целью переноса сухожилий является восстановление мышечного баланса. Показания к общей пересадке сухожилий должны быть правильно оценены из-за спастического мышечного дисбаланса и сложности прогнозирования исхода для ребенка после пересадки сухожилий. Существует большая вероятность чрезмерной коррекции, приводящей к противоположной деформации. Результаты частичной пересадки сухожилия более надежны. После операции по удлинению сухожилий или освобождению сухожилий при церебральном параличе хорошая гипсовая фиксация является важным шагом на пути к удовлетворительному результату и должна выполняться хирургом-ортопедом, который проводил операцию или помогал накладывать трубчатую повязку. Правильно наложить гипс легче, когда пораженная конечность обезболена и мышцы расслаблены. К распространенным хирургическим методам относятся.
(1) Коррекция деформации аддукции бедра: ножницеобразный шаг или ножницеобразная деформация ноги является наиболее распространенной деформацией при спастическом двустороннем церебральном параличе нижних конечностей. В тяжелых случаях ноги скрещены, пассивная абдукция бедра затруднена, и пациент не может завершить движение шага. Если деформация развивается хотя бы на сроке, легко развивается вторичный вывих бедра и торсионная деформация верхней части бедренной кости, что сопровождается болью в бедре и трудностями при ходьбе и сидении [17]. Непосредственной причиной деформации ножницеобразного шага является спазм и контрактура аддукторной мышцы бедра. (1) Снижение мышечной силы или тонуса аддуктора бедра: например, селективная ризотомия задней ветви спинномозгового нерва (SPR), поверхностное или полное рассечение ветви закрытого фораминального нерва и частичное высвобождение начала аддуктора бедра, особенно поверхностное рассечение ветви закрытого фораминального нерва плюс высвобождение начала аддуктора бедра — минимально инвазивный, простой и эффективный метод. Однако степень высвобождения должна быть соответствующей. Чрезмерное высвобождение тонуса приводящей мышцы бедра снизит стабильность тазобедренного сустава и даже может привести к необратимой деформации абдукции бедра. ② Смещение мышц для увеличения силы или тонуса мышц абдукции и внешней ротации бедра: обычно используется полусухожильная или тонкая мышца бедра, размещенная снаружи на бедренном надмыщелке, но вышеуказанные две длинные мышцы в основном используются для увеличения роли внешней ротации бедра после размещения снаружи. Сообщалось, что рассечение начала adductor digitorum и femoralis thinus на лобковом симфизе, перенос и фиксация их к седалищному бугорку может уменьшить внутреннюю деформацию бедра и увеличить силу заднего разгибания тазобедренного сустава [18-20].
(2) Коррекция сгибательной контрактуры колена: хирургическое лечение спастического церебрального паралича со сгибательной походкой в колене можно обобщить следующим образом: ① Хирургические вмешательства, не связанные с коленом, для косвенной коррекции сгибательной походки в колене: например, коррекция сгибания бедра, коррекция дисфункции рычага, освобождение и удлинение спастического или сжатого сгибателя бедра. (ii) Операции на колене для прямой коррекции сгибательной походки: регулировка мышц колена, задняя капсулотомия/супракондилярная остеотомия или подтягивание связок надколенника. (iii) Медикаментозное лечение сгибания колена при ходьбе: ношение ортезов AFOs, которые контролируют силу реакции на грунт при ходьбе, экзогенную моменту сгибания, и т.д. [21-26].
(3) Коррекция опущения стопы: Спастический церебральный паралич может вызвать одну или несколько из следующих деформаций стопы: подковообразная деформация стопы, косолапость, супинированная стопа, [valgus, сгибание пальцев стопы или когтистый палец. Показания к операции при деформации стопы при церебральном параличе относительны. Тяжелая подковообразная деформация или энтропион стопы должны быть исправлены хирургическим путем, как и эктропион, если он влияет на функцию. Однако в целом пациент должен быть в состоянии стоять и ходить, быть психически и физически нормальным, и перед операцией необходимо провести анализ походки. Основные виды хирургического вмешательства включают: ① хирургия сухожилий: удлинение или рассечение сухожилий, фасциотомия, транспозиция сухожилий, например, ахиллова сухожилия, удлинение сухожилия сгибателя [длинного] для исправления деформации сгибательной контрактуры бурсы. (2) Костная хирургия, такая как тарзальная остеотомия и слияние суставов на основе освобождения мягких тканей для коррекции костной деформации комбинированной инверсии или вальгуса [27-29].
5. хирургические стратегии и хирургические осложнения ортопедической хирургии нижних конечностей при церебральном параличе
(1) Правильное составление плана хирургического вмешательства
Основными принципами ортопедической хирургии конечностей при ДЦП являются: улучшение патологического мышечного спазма, исправление деформаций конечностей, выравнивание силы мышц, стабилизация суставов и восстановление статического и динамического баланса нижних конечностей [14,15]. Это является основой для составления правильного плана хирургического вмешательства. Критериями правильного хирургического плана являются: эффект улучшения спастичности и коррекции деформации является реальным; нет немедленных или долгосрочных осложнений; полиартикулярная деформация нижней конечности по возможности устраняется за один этап операции, чтобы облегчить восстановление функции и реабилитацию организма; если требуется две операции, последствия первой и второй операций не влияют друг на друга.
(2) Применение комбинированной хирургии
Основной принцип заключается в том, что одна или обе нижние конечности должны быть разработаны как хирургическая единица, при этом общая функция нижней конечности является основой для хирургического плана, а различные виды операций и хирургические методы должны оптимально сочетаться друг с другом. Требуется один этап операции для исправления множественных деформаций суставов, чтобы восстановить линию тяжести нижней конечности, или один этап операции для улучшения спастичности, исправления деформаций, стабилизации суставов и баланса мышечной силы.
Ортопедическая стратегия и выбор хирургического подхода при комбинированной операции: целостное рассмотрение, индивидуальный дизайн и возможность сочетания хирургических процедур разного характера. Таким образом, можно исправить деформацию и устранить причину спастичности мышц, вызывающих деформацию. Например, операции на сухожилиях, рассечение нервно-мышечных ветвей спастических групп мышц и ортопедические деформации костной природы должны выполняться одновременно. На первом этапе операции восстанавливается гравитационная линия одной или двойной нижней конечности, создаются условия для того, чтобы пациент мог стоять. Например, устранение деформации аддукции бедра, сгибания колена, косолапости или деформации косолапой стопы может быть решено за одну операцию. Поскольку одновременно на одной или обеих ногах предстоит выполнить более 2 операций на суставных поверхностях, обычно более 4 или даже 10 хирургических подходов, необходимо принять разумные меры по организации этапов операции во время ее проведения.
(3) Послеоперационное торможение, техника гипсовой фиксации нижних конечностей и функциональная тренировка
① Методы торможения должны отвечать следующим требованиям: поддерживать положение, необходимое для ортопедической операции; тормозные материалы должны быть легкими, надежно фиксироваться и не создавать компрессию, повреждающую кожу; не ограничивать движения крупных суставов в течение длительного времени, особенно коленного; в период торможения после операции на нижних конечностях должно способствовать тому, чтобы пациент рано вставал с постели и ходил с отягощением. Экономическая простота и хорошие формовочные свойства гипса в настоящее время не могут быть полностью заменены другими материалами. Использование различных методов гипсовой фиксации и ортезов является одним из основных залогов хороших результатов в ортопедической хирургии при ДЦП. Основные области применения гипса: раннее развитие деформаций конечностей, контроль конечности в функциональном положении может предотвратить возникновение деформаций, а применение формирующих свойств гипса может постепенно исправить определенные деформации нижних конечностей, такие как косолапость и вальгусная стопа, а также сгибательная деформация колена. Для тех, кто не в состоянии носить бандаж, можно использовать трубчатый гипс для фиксации колена в слегка согнутом положении на 3-6 месяцев, что поможет больной конечности стоять и ходить, а также исправит или частично исправит деформацию сгибания колена. Хотя после ортопедической операции остеотомии проводится внутренняя фиксация или внешнее крепление, кратковременное торможение с помощью гипса в необходимом ортопедическом положении может уменьшить боль и отек конечности и помочь в раннем уходе. При различных релизах мягких тканей, пересадках сухожилий, сращениях суставов и остеотомиях нижней конечности некоторым пациентам можно зафиксировать конечность в требуемом ортопедом положении или в функциональном положении только с помощью гипса. Детей со спастичностью нижних конечностей освобождают под наркозом и фиксируют в функциональном положении с помощью длинноногого трубчатого гипса, который снимают через 6 недель для снятия спастичности и исправления деформации сустава. Кроме того, перед изготовлением брекета необходима гипсовая модель.
② Функциональная тренировка: Основными целями функциональной тренировки являются укрепление неспастических мышц, улучшение равновесия, предотвращение или уменьшение контрактур суставов и улучшение двигательной функции. Нейроскелетные мышцы человека и связанные с ними кости и суставы в точности следуют принципу использования входа и выхода для адаптации к изменениям потребности, и важность функциональной тренировки еще больше подчеркивается у пациентов с церебральным параличом. Правильная и эффективная функциональная тренировка в раннем послеоперационном периоде может полностью мобилизовать инициативу пациента и раскрыть его двигательный и жизненный потенциал. Благодаря измененному психическому состоянию, он может действовать на другие системы через нервную систему, что приводит к усилению кровообращения и активных функций всего организма, усилению пищеварительных функций, ускорению метаболизма и стимулированию восстановления тканей. Основные требования к послеоперационной функциональной тренировке: методы, процедуры, время и интенсивность зависят от различных типов церебрального паралича, типа операции и метода иммобилизации. Общие требования таковы: для пациентов с заторможенными коленями и лодыжками (длинные слепки ног), особенно для пациентов с транспозицией сухожилий, на третий день после операции следует поощрять пациента выполнять подъемы ног, изометрическое сокращение мышц в слепке и движения в суставах на конце конечности. Когда мышцы пораженной конечности сокращаются, это может способствовать венозному и лимфатическому возврату, уменьшению мышечных спаек и устранению отека; это также может замедлить атрофию мышц и обеспечить физиологическое давление на остеотомию для облегчения ее заживления. С развитием и применением новых фиксирующих материалов и ортопедических устройств после операций на колене, голеностопе и стопе постепенно был принят метод ограниченного движения, т.е. сустав может совершать ограниченное движение в период торможения, т.е. динамической силовой тренировки, также можно регулировать угол торможения. Обычно через неделю после операции можно вставать с постели и ходить в гипсовой обуви с ходунками. Некоторые пациенты должны носить ортез в течение некоторого времени после снятия гипса.
6. применение ортезов в реабилитации церебрального паралича
Для детей с церебральным параличом ортезы и вспомогательные устройства в основном используются для исправления деформации конечностей или для предотвращения усугубления деформации посредством действия силы (например, по принципу трехточечной силы). Во время роста и развития ребенка нарушение тяжести тела из-за дисбаланса силы и тонуса различных групп мышц или неправильной осанки может легко привести к вторичным деформациям костей и суставов.
② Ортопедическое лечение детей с предболезнью ДЦП: Дети с предболезнью ДЦП проводят много времени в сидячем положении, что вызывает контрактуры мышц и мягких тканей тазобедренного, коленного и голеностопного суставов с обеих сторон, что приводит к сгибанию бедра, сгибанию колена и подковообразной деформации. Поскольку вокруг тазобедренного, коленного и голеностопного суставов имеются значительные мышцы, которые охватывают оба сустава, при назначении ортезов необходимо учитывать контроль над двумя суставами, чтобы предотвратить и исправить деформации нижних конечностей.
(iii) Ортопедическое лечение детей с ходячим церебральным параличом: как спастическая биплегия, так и тетраплегия сопровождаются обширной нейромышечной потерей функции, разница в том, что при биплегии степень паралича в обеих нижних конечностях больше, чем в обеих верхних конечностях, тогда как при тетраплегии степень паралича в верхних и нижних конечностях одинакова. Клинический исход у этих детей не такой хороший, как у детей с гемиплегическим церебральным параличом, но большинство из них развиваются до такой степени, что могут ходить самостоятельно или с помощью ортезов и ходунков после четырехлетнего возраста.
7. Резюме
В заключение следует отметить, что определение показаний пациента к операции — это анализ того, имеются ли условия для улучшения спастичности и исправления деформации, и может ли операция обеспечить улучшение функции и облегчение жизни. У пациентов, которые ранее перенесли ортопедическую операцию на нижней конечности и у которых деформация рецидивировала, важно проанализировать, является ли рецидив следствием сочетания выбора показаний, хирургического метода, возраста операции, характеристик состояния и методов послеоперационной реабилитации. В случае как сгибательной деформации колена, так и подковообразной деформации стопы, следует обратить внимание на анализ того, какая группа деформаций является основной. Если у пациента две противоположные деформации нижних конечностей, например, косолапость с одной стороны и вальгусная деформация с другой, обратите внимание на то, как пациент ходит и куда приземляется стопа, и изучите причины деформации стопы.
Сложные деформации нижних конечностей у подростков со спастическим церебральным параличом часто требуют ортопедического вмешательства, но при тяжелых деформациях только с помощью мягкотканой ортопедии трудно добиться удовлетворительных результатов, а остеотомия наносит больший вред организму. Наш недавний клинический опыт и результаты лечения подтверждают, что сочетание ортопедии мягких тканей с техникой Илизарова дает новую надежду на коррекцию и функциональную реконструкцию тяжелых и сложных деформаций нижних конечностей при ДЦП. У пациентов с легкими деформациями эта техника используется для получения экстензионной ортопедии путем медленного вытяжения сухожилий, мышц и капсул суставов, без рубцевания кожных разрезов и со сниженной вероятностью долгосрочного рецидива. Показания к применению техники Илизарова, медленный и непрерывный дистракционный стресс, способность уменьшать нервно-мышечный спазм, а также детали техники клинического применения, фундаментальные исследования и долгосрочное клиническое наблюдение еще предстоит изучить и сделать выводы.
Ссылки
[1] Цинь Сихэ, Чэнь Сентинель Цзюнь, Юй Яньбин. Хирургическое лечение церебрального паралича. Пекин: Издательство «Народное здоровье», 2008: 14-15.
[2] Binder H, Eng G. Реабилитационное лечение детей со спастической диплегией церебрального паралича. Arch Phys Med Rehabil 1989;70:482-7.
[3] Гейдж Дж. Р. Лечение проблем с походкой при церебральном параличе. Лондон: MacKeith Press; 2004.
[4] Гормли М. Лечение нервно-мышечных и опорно-двигательных проблем при церебральном параличе. Pediatr Rehabil 2001;4(1):5-16.
[5] Steinwender G, Saraph V, Zwick EB, Uitz C, Linhart W. Фиксированный и динамический эквинус при церебральном параличе: оценка функции голеностопного сустава после многоуровневого лечения. хирургия.J Pediatr Orthop 2001:21:102-7.
[6] Saraph V, Zwick EB, Uitz C, Linhart W, Steinwender G. The Baumann Procedure for fixed contracture of gastrosoleus in cerebral palsy. Evaluation of the функция голеностопного сустава после многоуровневой операции.J Bone Jt Surg[Br] 2000;82B:535-40.
[7] Farmer SE, James M. Contractures in orthopaedic and neurological conditions: a review of causes and treatment.Disabil Rehabil 2001;23:549-58.
[8] Essex C. Hyperbaric oxygen and cerebral palsy: no proven benefit and potentially harmful.Dev Med Child Neurol 2003, 45:213-215.
[9] Flett PJ. Реабилитация спастичности и сопутствующих проблем при детском церебральном параличе.J Paediatr Child Health.2003, 39:6-14.
[10] Дорманс Дж, Пеллегрино Л. Забота о детях с церебральным параличом. Балтимор, Мэриленд: Paul H. Brookes Publishing Co; 1998. p. 533.
[11] Boop FA, Woo R, Maria BL. Консенсусное заявление о хирургическом лечении спастичности, связанной с церебральным параличом. J Child Neurol 2001;16(1):68-9.
[12] Carriero A, Zavatsky A, Stebbins J, et al. Correlation between lower limb bone morphology and gait characteristics in children with spastic J Pediatr Orthop, 2009, (29)1:1539-2570.
[13] Houlden H, Charlton P, Singh D. Neurology and orthopaedics.J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2007, 78 (3) : 223.
[14] Pape KE, Kirsch SE, Galil A, Boulton JE, White MA, Chipman M. Neuromuscular approach to the motor deficits of cerebral palsy: a piot study.J Pediatr Orthop 1993;13:628-33.
[15] Кармик Дж. Клиническое использование нервно-мышечной электростимуляции для детей с церебральным параличом, часть 1.Phys Ther 1993;73:505-13.
[16] Crenshaw S, Herzog R, Castagno P, et al. Эффективность снижающих тонус элементов в ортезах на походку детей со спастической диплегией церебрального мозга паралич. J Pediatr Orthop 2000; 20: 210C16.
[17] Dabney KW, Lipton GE, Miller F. Церебральный паралич. Curr Opin Pediatr 1997; 9: 81C88.
[18] Novacheck TF, Trost JP, Schwartz MH. Внутримышечное удлинение psoas улучшает динамическую функцию бедра у детей с церебральным параличом. J Pediatr Orthop 2002; 22: 158C64.
[19] Flynn JM, Miller F. Лечение заболеваний тазобедренного сустава у пациентов с церебральным параличом. J Am Acad Orthop Surg 2002; 10: 198C209.
[20] Miller F, Cardoso Dias R, Dabney KW, et al. J Pediatr Orthoped 1997;17(5):571-84.
[21] Kay RM, Rethlefsen SA, Skaggs D, Leet A. Результат операции по удлинению медиального или комбинированного медиального и латерального подколенного сухожилия при церебральном параличе. J. Pediatr Orthop 2002; 22: 169C72.
[22] Beals RK. Лечение контрактуры колена при церебральном параличе путем удлинения подколенного сухожилия, задней капсулотомии и укорочения механизма квадрицепса. Dev Med Child Neurol 2001; 43: 802C05.
[23] Chambers H, Lauer A, Kaufman K, Cardelia JM, Sutherland D. Прогнозирование исхода после операции на прямой мышце бедра при церебральном параличе: роль коконтракция прямой мышцы бедра и латеральной мышцы бедра.J Pediatr Orthop 1998; 18: 703C11.
[24] Miller F, Cardoso DR, Lipton GE, Albarracin JP, Dabney KW, Castagno P. The effect of rectus EMG patterns on the outcome of rectus femoris transfers. J. Pediatr Orthop 1997; 17: 603C07.
[25] Elmer EB, Wenger DR, Mubarak SJ, Sutherland DH. Удлинение проксимального подколенного сухожилия у сидящего пациента с церебральным параличом. J Pediatr Orthop 1992; 12: 329C36.
[26] DeLuca PA, Ounpuu S, Davis RB, Walsh JH. Влияние удлинения подколенных сухожилий и psoas на наклон таза у пациентов со спастическим диплегическим церебральным параличом. J. Pediatr Orthop 1998; 18: 712C18.
[27] Koman LA, Smith BP, Barron R. Рецидив эквинусной деформации стопы у пациентов с церебральным параличом после операции: обзор. J South Orthop Assoc 2003; 12: 1C9.
[28] Borton DC, Walker K, Pirpiris M, Nattrass GR, Graham HK. Изолированное удлинение икры при церебральном параличе: анализ результатов и факторов риска.J Bone Joint Surg Br 2001; 83: 364C70.
[29] Andreacchio A, Orellana CA, Miller F, Bowen TR. Удлинение боковой колонны как лечение плосковальгусной деформации стопы у амбулаторных детей со спастическим церебральным параличом. J Pediatr Orthop 2000; 20: 501C05.