I. Камни, содержащие лекарственные компоненты
1. ингибиторы протеазы.
Ингибиторы протеазы могут быть эффективны при лечении ВИЧ-инфекции. Известно, что ингибиторы протеазы вызывают мочекаменную болезнь: индинавир, саквинавир, нелфинавир, ампренавир, ритонавир и атазанавир. В последние годы камни, связанные с приемом индинавира, являются наиболее распространенным типом лекарственных камней, частота которых при приеме препарата составляет 3-22%. Индинавир плохо растворим, легко кристаллизуется в моче и связан с рН мочи. Согласно клиническим данным, частота обнаружения кристаллов индинавира достигает 56% при рН мочи >6,5 и 22% при рН мочи <5,5. В дополнение к дозе и рН мочи, инфекция гепатита С, совместный прием ацикловира или комбинированного сульфаметоксазола, а также нарушение метаболизма мочи также являются факторами риска образования камней индинавира. Результаты анализа состава камней показывают, что мочевые камни индинавира могут состоять из чистого индинавира или смеси компонентов. Чистые камни индинавира непримечательны на рентгенограмме и КТ, но могут быть обнаружены на УЗИ и ИВУ. Большинство камней индинавира можно вывести с помощью консервативного лечения. 2. Аминоглютетимид. Аминоптерин является клинически используемым калийсберегающим диуретиком. До начала лечения ВИЧ-инфекции индинавиром аминоптериновые камни были наиболее распространенными лекарственно-ассоциированными камнями, и ранее сообщалось, что на их долю приходится 0,4% мочевых камней. В настоящее время считается, что образование аминоптериновых камней в основном связано с тремя факторами: дозой препарата, pH мочи и предшествующей историей мочекаменной болезни Fairley et al. обнаружили, что кристаллы аминоптерина обычно появляются при pH мочи <6,0. Частота возникновения этих камней составила 35% у пациентов с камнями в анамнезе и только 4% у пациентов без камней в анамнезе. Анализ состава камней показывает, что лишь некоторые аминоглютетимидные камни состоят полностью или в основном из аминоглютетимида, а остальные камни состоят в основном из оксалата кальция, мочевой кислоты и небольшого количества аминоглютетимида. 3. Сульфаниламиды. Сульфаниламиды сульфадиазин, сложный сульфаметоксазол и салазосульфасалазин способны провоцировать образование мочевых камней. Сульфасалазин - это антибиотик, который применялся клинически в течение многих лет и в настоящее время используется в основном для иммуносупрессивного лечения токсоплазмозной энцефалопатии у больных СПИДом и пациентов, перенесших трансплантацию. Ранее сообщалось, что этот камень составляет 0,1% от всех мочевых камней. Сульфасалазин ацетилируется печенью с образованием N-ацетилсульфасалазина, который в основном является компонентом сульфасалазиновых камней из-за его плохой растворимости. Растворимость N-ацетилсульфасалазина зависит от рН мочи, имеет тенденцию к депонированию при рН <5,5 и увеличивается в 20 раз при рН >7,1.61 Подщелачивание мочи при использовании сульфасалазина и обеспечение адекватного ощелачивание мочи и обеспечение адекватного объема мочи при применении сульфасалазина необходимо для предотвращения образования этого камня. Компонентами камней соединений сульфаметоксазола и салазосульфапиридина являются N-ацетилсульфаметоксазол и ацетилсульфаметоксазол, соответственно. 33 из 40 случаев камней сульфаниламидов, о которых сообщали Albala et al,7 были N-ацетилсульфаметоксазолом, 5 — N-ацетилсульфадиазином и 2 — N-ацетилсульфамоизоксазолом.
4. Цефтриаксон натрия.
Цефтриаксон натрия является цефалоспорином третьего поколения. камни цефтриаксона натрия могут возникать у детей, и в двух проспективных исследованиях частота возникновения камней у детей составила 7,8% и 1,4%, соответственно. чутипонгтанат и тхонгбонкерд. эксперименты in vitro показали, что анион цефтриаксона и катионный кальций могут кристаллизоваться в искусственной моче. В нашем предыдущем исследовании мы подтвердили с помощью инфракрасной спектроскопии и энергетической спектроскопии, что камень состоял из цефтриаксона кальция, который способен вызывать почечную недостаточность. Поскольку цефтриаксон склонен к выпадению кристаллов с кальцием, категорически запрещается сочетать цефтриаксон натрия с кальцийсодержащими препаратами для инфузий.
5. Силикаты.
Силикатные камни животных встречаются относительно часто, силикатные камни человека очень редки, их основным компонентом является антацидное вещество — трисиликат магния. В последние годы было обнаружено, что силиконосодержащие загустители молока могут привести к образованию силикатных камней у младенцев и детей, а лечение болезни Лайма бархатным кротоном (кошачий коготь) также может вызвать такие камни. Силикатные камни могут состоять полностью из аморфного кремнезема или из смеси оксалата кальция и фосфата кальция. Кроме того, эти камни имеют высокое содержание белковой матрицы. При идентификации силикатных камней следует также обращать внимание на то, чтобы отличить искусственно добавленные зерна стекла или песка, которые состоят из кристаллического кремнезема.
6. Эфедрин и эфиры гваяцилглицерина.
Эфедрин и гваяковый глицериновый эфир являются растительными компонентами экстрагированных наркотиков, эфедрин часто используется как стимулятор, лекарство от простуды и наркотическое средство, гваяковый глицериновый эфир часто используется для отхаркивающих средств, лечения астмы. powell и другие путаны сообщили об эфедриновых камнях, содержащих эфедрин, норэфедрин, псевдоэфедриновые компоненты, доля камней, содержащих этот компонент, составляет 0, 06%. pickens и др. сообщили о 30 случаях камней, содержащих метаболит эфира гваяцилглицерина, компонент B-(2, метоксифенокси)-молочной кислоты, что составило 0,05% камней, проанализированных за тот же период. У пациентов с историей приступов почечной колики и приемом эфедрина и гваяково-глицеринового эфира следует подозревать наличие мочевых камней от этого препарата. Камни из эфедрина и/или гваяково-глицеринового эфира не видны на рентгенограмме и лучше поддаются лечению с помощью ESWL или ощелачивания мочи для растворения камня.
7. Ципрофлоксацин.
Ципрофлоксацин является хинолоновым антибиотиком второго поколения, и клинически ципрофлоксациновые камни встречаются очень редко. chopra et al. сообщили о случае ципрофлоксациновых камней, компонентами которых были ципрофлоксацин и мочевая кислота. thorsteinsson et al. заключили, что ципрофлоксациновые камни зависят от рН мочи и могут вызывать кристаллурию при рН >7,3, особенно при дозах препарата >1000 мг, тогда как при рН <6,8 кристаллурия встречается редко. 8, кристаллурия возникает редко. Поскольку кристаллы ципрофлоксацина связаны с pH мочи, пациентам с бактериальными инфекциями, продуцирующими уреазу, и почечным тубулярным ацидозом следует соблюдать осторожность при применении этого препарата. 8. Противоэпилептические препараты. Фенитоин является противоэпилептическим препаратом. Калорин и др. сообщили о случае фенитоиновых камней, которые состояли из метаболита фенитоина 5-(п-фенилгидрокси)-5-фенилглициламида и белковой матрицы. Фирманолид также является противоэпилептическим препаратом, который может вызывать образование камней. Его каменным компонентом является сердцевина фирмина. 9. Нефурамоксалат. Нефурамоксалат - препарат для лечения ишемических цереброваскулярных и периферических сосудистых заболеваний. 200 мг этого препарата содержат 38 мг компонента щавелевой кислоты. Retornaz et al. сообщили о случае образования камней, вызванных нефурамоксалатом, причем компонентом камня был моногидрат оксалата кальция. Исследование показало, что доля кристаллурии моногидрата оксалата кальция была значительно выше у пожилых людей, принимавших нефурамоксамат, чем в контрольной группе (51% против 31%). Поскольку нефурам оксалат значительно увеличивает экскрецию оксалатов с мочой, пациентам, длительно принимающим этот препарат, следует рекомендовать пить больше воды для предотвращения образования камней из оксалата кальция. II. Камни, оказывающие метаболическое действие лекарств 1. добавки с кальцием и витамином D. Поскольку большинство мочевых камней содержат кальций, раньше считалось, что пациентам с камнями необходимо ограничить потребление кальция. Современные данные свидетельствуют о том, что диета с ограничением кальция повышает риск образования камней, а диета с более высоким содержанием кальция снижает риск образования камней. Несколько исследований пришли к выводу, что кальциевые добавки не увеличивают и не уменьшают риск образования камней. Одно исследование показало, что у женщин в постменопаузе, принимающих добавки с кальцием и витамином D, риск развития камней был на 17% выше, чем в группе плацебо. Время приема добавок кальция является ключевым фактором в их образовании, а добавки кальция, принимаемые без пищи, не связывают щавелевую кислоту в кишечнике, тем самым снижая выведение щавелевой кислоты с мочой B. Хотя связь между добавками кальция и витамина D и развитием камней требует дальнейшего изучения, нет необходимости ограничивать лечение пациентов с камнями, которые нуждаются в добавках кальция и витамина D, а добавки кальция и витамина D, принимаемые умеренно и принимаемые одновременно с пищей, представляются более безопасными. 2. Витамин С. Витамин С - это важный микроэлемент, который не может быть синтезирован организмом и требует потребления изнутри; диетическая рекомендация составляет 60 мг в день. Поскольку витамин С метаболизируется в организме до щавелевой кислоты, в прошлом считалось, что прием витамина С может повысить риск образования камней из оксалата кальция. Связь между приемом витамина С и экскрецией щавелевой кислоты с мочой и рН остается спорной, но Баксманн и др. обнаружили, что экскреция щавелевой кислоты с мочой увеличилась на 61% и 41% у пациентов с камнями после приема 1 г/сут и 2 г/сут витамина С, соответственно. доза витамина С не оказала существенного влияния на частоту возникновения камней. В целом, взаимосвязь между витамином С и риском развития камней требует дальнейшего изучения. 3. ингибиторы карбоновой ангидразы. Ацетазоламид, топирамат и зонисамид являются ингибиторами карбоновой ангидразы и применяются в клинической практике для лечения глаукомы и трудноизлечимой эпилепсии. Ингибиторы карбоновой ангидразы подавляют реабсорбцию бикарбоната в почечных канальцах и секрецию водородных ионов, тем самым вторично увеличивая реабсорбцию цитрата, поэтому pH мочи пациентов, получающих лечение этим препаратом, обычно высокий, а цитрата - низкий, что предрасполагает к образованию камней фосфатно-кальциевого типа. Самое раннее клиническое применение ацетазоламида было осуществлено Додоном и Юнгерсом, которые обнаружили, что ацетазоламид вызвал 0,08% мочевых камней за тот же период, и что эта группа камней состояла в основном из карбонат-апатита. Mahmoud et al. выявили 5,2% случаев образования топираматных камней, наблюдая за детьми, получавшими топирамат в течение ≥1 года. Kuo et al. сообщили о двух пациентах с топираматными камнями, у одного из которых камни состояли из 100% фосфата кальция, а у другого - из 92% гидрогенфосфата кальция, 5% фосфата кальция и 1% моногидрата оксалата кальция. Wroe заключил, что риск образования камней при применении зонисамида низок, а результаты клинических исследований в США и Европе показали, что камни возникают у I,2% пациентов после 8,7 лет лечения зонисамидом. 4. Фуросемид. Фуросемид является мощным таблетированным диуретиком, который может привести к повышению содержания кальция в моче. Отложения кальция в почках и камни в почках могут возникать у недоношенных детей после длительного лечения фуросемидом. Доза препарата, концентрация кальция в моче, концентрация щавелевой кислоты, концентрация мочевой кислоты и масса тела младенца являются основными факторами риска отложения кальция в почках. Длительное лечение фуросемидом также привело к отложению кальция в почках у новорожденных детей, по данным Saarela и др. Не было сообщений о том, что фуросемид вызывает отложение кальция в почках или камни в почках у взрослых. 5. слабительные средства. Паллиативы - это класс препаратов, используемых в клиническом лечении запоров. Клинические исследования показали, что длительное применение слабительных средств может вызвать один из видов камней мочевой кислоты. Kuruma et al. проанализировали клинические данные 33 пациентов с уратно-аммонийными камнями в Японии. 7 случаев простых уратно-аммонийных камней и 5 случаев смешанных уратно-аммонийных камней имели в анамнезе злоупотребление слабительными средствами. 6. антибиотики, чувствительные к Bacillus oxalicus. Bacillus oxalicus - симбиотическая бактерия, паразитирующая в толстой кишке человека и использующая щавелевую кислоту в качестве единственного источника энергии для разложения щавелевой кислоты в кишечнике и снижения всасывания щавелевой кислоты. В последние годы растет интерес к роли и потенциальному применению бактерий щавелевой кислоты в патогенезе каменной болезни. Исследования показали, что Bacillus oxalicus может значительно снизить уровень щавелевой кислоты в моче и риск рецидива у пациентов с камнями из оксалата кальция. Как у пациентов с камнями, так и в контрольной популяции частота обнаружения B. oxalate коррелировала с использованием антибиотиков, а некоторые антибиотики обладали специфической чувствительностью к B. oxalate. Это позволяет предположить, что применение антибиотиков, особенно злоупотребление ими, может повысить риск образования камней из оксалата кальция за счет воздействия на кишечные оксалобактерии и впоследствии на них. 7. Аллопуринол. Аллопуринол является ингибитором ксантиндегидрогеназы, который ограничивает превращение гипоксантина в мочевую кислоту и снижает синтез мочевой кислоты, но концентрация гипоксантина и промежуточного ксантина также увеличивается во время этого процесса, что приводит к увеличению концентрации двух последних в моче. Поскольку ксантин менее растворим, чем гипоксантин, при перенасыщении мочи ксантином могут образовываться камни. Пациенты с миелопролиферативными заболеваниями и синдромом Леша-Нихана клинически склонны к образованию ксантиновых камней после лечения аллопуринолом, которые не проявляются на рентгенограмме и имеют сходные показатели ослабления с камнями мочевой кислоты на КТ. Профилактика и лечение аллопуриноловых камней основаны на гидратации, а терапия ощелачиванием с меньшей вероятностью приведет к растворению камней, поскольку растворимость ксантинов в меньшей степени зависит от кислотности и щелочности. В целом, большинство камней, связанных с наркотиками, имеют медицинское происхождение, и у пациентов есть история связанного с ними употребления наркотиков, что должно быть принято во внимание клиницистом во время консультации. Факторы риска образования лекарственных камней связаны как с характеристиками самого препарата, такими как плохая растворимость препарата или его метаболитов, высокая доза препарата, большая продолжительность лечения, так и с физическим состоянием пациента, таким как низкий объем выделяемой мочи, аномальный pH мочи, аномальный метаболизм мочи в каменные соли и предыдущая история мочекаменной болезни. При лечении пациентов этими препаратами клиницистам необходимо рассматривать препарат в сочетании с соответствующими литогенными факторами риска пациента. Камни, содержащие наркотики или их метаболиты, имеют специфический профиль визуализации и часто ничем не примечательны на рентгенограмме. Лечение камней, связанных с лекарствами, является профилактическим и включает отмену или сокращение курса лечения, связанного с лекарствами, консервативное лечение, такое как гидратация и регулировка рН мочи, и хирургическое лечение, в зависимости от конкретного случая камней, связанных с лекарствами.