Общей стратегией лечения костных метастазов является паллиативное лечение, которое в целом можно разделить на две основные категории: 1) улучшение симптомов, профилактика и лечение связанных с костями явлений, улучшение качества жизни; 2) противоопухолевое лечение и продление срока выживания. I. Улучшение симптомов, профилактика и лечение связанных с костями явлений и улучшение качества жизни Анальгетическая терапия: боль является наиболее важным фактором, влияющим на лечение жизни пациентов с костными метастазами. Постоянное и эффективное облегчение боли в костях является основной стратегией лечения костных метастазов злокачественных опухолей. К методам купирования костной боли относятся: анальгетические препараты, бисфосфонаты, лучевая терапия и т.д.. Трехэтапная анальгетическая терапия, предложенная ВОЗ, является всемирно признанным методом лечения боли при раке, который заключается в выборе анальгетика соответствующей силы в зависимости от степени и причины боли пациента, поэтапной эскалации применения анальгетика от слабого к сильному, и назначении препарата в соответствии со следующими принципами: 1. Пероральный и неинвазивный способы введения: пероральный прием удобен, безопасен и легко воспринимается пациентами. Удобный, безопасный и простой для восприятия пациентами, особенно появление препаратов с пролонгированным высвобождением, более удобных для длительного перорального приема. Для тех, кто испытывает трудности с глотанием, желудочно-кишечную непроходимость или явную реакцию рвоты после приема препарата, можно использовать ректальные суппозитории или трансдермальный пластырь; 2. своевременное введение препаратов: при обезболивании раковой боли следует избегать концепции «введения препаратов по необходимости», а назначать их в соответствии с законом метаболизма препаратов в организме и игрой анальгетического эффекта, и вводить по запланированному графику. Различные препараты следует вводить через разные промежутки времени, например, таблетки морфина с немедленным высвобождением следует вводить каждые 4 ч, таблетки морфина с контролируемым высвобождением — каждые 8-12 ч, трансдермальные пластыри с фентанилом — каждые 72 ч; 3. Вводить препараты в соответствии с лестницей: т.е. следует вводить препараты в три этапа; при слабой боли пациенты должны использовать в основном жаропонижающие и анальгетические средства, такие как аспирин, парацетамол и т.д.; при умеренной боли следует использовать слабые опиоидные анальгетики, такие как аспирин, парацетамол и другие анальгетические средства. При слабой боли пациенты должны использовать в основном жаропонижающие анальгетики, такие как аспирин и парацетамол; при умеренной боли — слабые опиоидные анальгетики, такие как кодеин и трамадол; при сильной боли — сильные опиоидные анальгетики, такие как морфин, фентаниловые пластыри и др. Индивидуализация дозировки: степень реакции на анальгетические препараты у разных пациентов сильно различается, поэтому для достижения желаемого анальгетического эффекта лечение анальгетиками должно быть индивидуализировано путем подбора соответствующих препаратов и дозировки анальгетиков: В период лечения необходимо уделять внимание наблюдению за эффективностью и побочными реакциями, своевременно корректировать дозу препаратов, если количество временных добавок в сутки превышает 3 раза, следует рассмотреть вопрос о своевременном увеличении суточной дозы препарата, при появлении значительной побочной реакции следует своевременно заменить анальгетический препарат или уменьшить дозу. Бисфосфонатная терапия: бисфосфонаты обладают эффектом избирательного ингибирования активности остеокластов и подавления остеолиза и резорбции, что позволяет облегчить боль в костях, восстановить нормальную функцию и снизить риск развития событий, связанных с костями. Мета-анализ исследований бисфосфонатов, опубликованный Ross et al. в 2003 г., показал, что большинство исследований подтверждают вывод о том, что бисфосфонаты могут облегчить боль в костях и уменьшить количество событий, связанных с костями. Бисфосфонаты широко используются в клинической практике. К бисфосфонатам, широко используемым в клинической практике, относятся клодроновая кислота, памидроновая кислота, ибандроновая кислота и золедроновая кислота, которые широко применяются для лечения костных метастазов множественной миеломы, рака молочной железы, рака предстательной железы, рака легкого и многих других солидных опухолей. Дозировка и применение широко используемых бисфосфонатов: памифосфат: 90 мг в/в >2 ч, повторять каждые 3-4 недели; ибандронат: 6 мг в/в >2 ч, повторять каждые 3~4 недели; золедронат 4 мг в/в >15 мин, повторять каждые 3-4 недели. Бисфосфонаты могут также назначаться перорально. Более того, было показано, что эффективность перорального и внутривенного введения не отличается в отношении костных событий. Пероральный прием обеспечивает простоту применения и хорошую переносимость, что повышает приверженность пациентов к лечению. Лучевая терапия: Лучевая терапия позволяет уничтожить опухолевые клетки костной ткани, уменьшить размер опухоли, снизить периостальное напряжение, подавить высвобождение вызывающих боль химических веществ из костных клеток, тем самым уменьшая или снимая боль, а также снизить вероятность возникновения патологических переломов, уменьшить компрессию опухоли на спинной мозг и другие связанные с костями явления, что может значительно улучшить качество выживания пациентов с метастатическими опухолями костей. Методы лучевой терапии подразделяются на экстракорпоральное облучение и интракорпоральное облучение. Экстракорпоральное облучение — распространенный и эффективный метод паллиативного лечения костных метастазов, который широко используется при низкодифференцированной лучевой терапии или при словесных методах лучевой терапии. Существуют две распространенные дозы и способы деления для низкодифференцированной радиотерапии: 300 сГр/раз, всего 10 раз; 400 сГр/раз, всего 5 раз; и однократное облучение в дозе 800 сГр. Преимущества однократного облучения в том, что ближайшая терапевтическая эффективность и побочные эффекты такие же, как при многократном делении, а цикл лечения короткий и стоимость низкая, что особенно подходит для пациентов с костными метастазами, имеющих короткую продолжительность жизни, а также для пациентов, испытывающих трудности с передвижением и подъемом. Она также используется для пациентов, испытывающих трудности с передвижением и подъемом тяжестей. Недостатком одиночной лучевой терапии является то, что выжившие в течение длительного времени пациенты испытывают боль в месте облучения при лучевой терапии и частота патологических переломов выше, чем при разделенной лучевой терапии. Внутриполостная радионуклидная лучевая терапия всего тела эффективна для снятия боли в костях при системных обширных костных метастазах. В настоящее время для внутренней лучевой терапии чаще всего используются препараты 89Sr и 153Sm-EDTMP и т.д., в быту больше применяется 153Sm-EDTMP, EDTMP — этилендиаминтетраметиленфосфонат, играющий роль носителя, сродство 153Sm-EDTMP к поражению кости в 16 раз выше, чем у нормальной кости, может быть более специфичным для опухолевых клеток для проведения лучевой терапии, а 153Sm-EDTMP легко приготовить, и 153Sm-EDTMP может использоваться для лечения костных метастазов, но также для лечения костных метастазов использование радионуклидов более эффективно, чем переломы. EDTMP прост в приготовлении, дешев и может быть использован многократно. Частота миелосупрессии при системной радионуклидной терапии относительно высока, восстановление происходит медленно, а пациенты, получившие высокодозную лучевую терапию, склонны к тяжелой миелосупрессии, поэтому его применяют лишь выборочно у пациентов с системными обширными костными метастазами. Лечение и профилактика костных нарушений: При патологических переломах, нестабильности позвоночника и компрессии спинного мозга, вызванных костными метастазами, нехирургическое лечение, как правило, не позволяет достичь окончательного результата и часто требует хирургического вмешательства. При патологических переломах конечностей мы выступаем за хирургическую внутреннюю фиксацию, если позволяет общее состояние пациента. Принцип хирургического вмешательства должен быть следующим: удалить часть пораженной костной ткани и выполнить прочную внутреннюю фиксацию, даже если после операции перелом не заживет, это позволит уменьшить боль пациента после операции и улучшить качество жизни. В качестве фиксирующего оборудования следует в первую очередь использовать блокируемые интрамедуллярные гвозди: блокируемые интрамедуллярные гвозди обладают высокой прочностью, блокируемые гвозди находятся далеко от места перелома, поэтому они прочно фиксируются, и нет необходимости во вспомогательной внешней фиксации гипсом после операции, и пациенты могут заниматься соответствующей деятельностью на ранней стадии без опоры на вес, а также можно избежать недостатка плохой фиксации гвоздей и пластин после фиксации пластин из-за разрушения кости в месте патологического перелома. Преимущества костного цемента заключаются в заполнении нерегулярной полости и немедленной нагрузке, особенно при лечении перелома трохантера, он может заполнить медиальный кортикальный дефект и уменьшить тенденцию к инверсии, а также восстановить роль напряженных трабекул в сочетании с металлической внутренней фиксацией и преодолеть силу вращательного торсионного момента, что может значительно улучшить несущую способность верхнего конца бедренной кости. При патологическом переломе одного из концов длинных костей конечности, таких как шейка бедра и межвертельная область, верхний конец плечевой кости, дистальный конец бедренной кости и проксимальный конец большеберцовой кости, может быть выполнена искусственная артропластика, а дистальный конец протеза зафиксирован костным цементом. Патологические переломы дистальных отделов конечностей, например, в области предплечья и голеностопного сустава, часто хорошо поддаются внешней фиксации гипсом или скобами. Профилактическая внутренняя фиксация может быть выполнена при метастазах в кости, несущих большую нагрузку и имеющих выраженную деструкцию кости. Система балльной оценки Mirels оценивает костные метастазы, находящиеся на грани патологического перелома, в зависимости от расположения метастаза, степени боли, характера и степени деструкции (табл. 1). При значении ≤7 баллов вероятность перелома мала и возможно нехирургическое лечение, например лучевая терапия, лечение бисфосфонатами и т.д.; при значении ≥8 баллов вероятность перелома велика, и для предотвращения патологического перелома необходимо сначала провести внутреннюю фиксацию. Таблица 1 Костные метастазы на грани патологического перелома Таблица 1 балл 2 балла 3 балла Часть Верхняя конечность Нижняя конечность Роторная часть бедренной кости Степень боли Легкая Умеренная Тяжелая (функциональное воздействие) Характер разрушения Остеогенное Смешанное Остеолитическое Диапазон разрушения 1/3 1/3～2/3 2/3 Метастазы позвоночника могут вызывать нестабильность позвоночника, сдавление спинного мозга и даже полную параплегию, что серьезно угрожает жизни и качеству выживания пациентов. Показаниями к хирургическому лечению метастазов в позвоночнике являются: (1) нестабильность позвоночника, вызванная метастазами в позвоночник; (2) боль, не снимаемая лучевой терапией, рецидив или усиление боли после лучевой или химиотерапии; (3) прогрессирующее поражение спинного мозга или неврологические нарушения; (4) неизвестная первичная опухоль или неизвестный гистопатологический диагноз, операция проводится одновременно с взятием биопсии. Традиционные операции можно разделить на передние, задние и комбинированные передние и задние. Передняя операция из-за близости кровеносных сосудов брюшной полости и других органов имеет относительно больше осложнений. Она подходит для тех, у кого опухоль расположена в основном в теле позвонка и компрессия исходит из передней части тела, и возможно применение передней декомпрессии, искусственного тела позвонка или фиксации костным цементом; задняя операция менее травматична и может быть очень хорошей для пациентов, страдающих от боли, вызванной компрессией нервного корешка, и подходит для тех, у кого опухоль расположена в задней части тела или когда вовлечено более двух последовательных позвонков, и возможно применение ламинэктомии, декомпрессии и внутренней фиксации. При метастазах в шейном и грудном отделах сначала следует выполнить переднюю резекцию опухоли, а если опухоль разрушает заднюю вспомогательную систему или затруднена передняя фиксация низких поясничных позвонков, можно рассмотреть возможность передне-задней комбинированной фиксации. Если метастазы в позвоночнике не имеют патологического перелома или компрессионный перелом произошел без явных симптомов сдавления нервов, можно использовать чрескожную вертебропластику (ЧВП). ЧВП сначала использовалась для лечения болезненных гемангиом позвонков, а затем постепенно стала применяться при компрессионном переломе позвонков, вызванном остеопорозом или злокачественными опухолями, и позволяет быстро снять боль и повысить прочность и стабильность позвонков при метастазах в позвоночнике, PVP заключается во введении отлаженного костного цемента в поврежденное тело позвонка с помощью пункционной иглы под флюороскопическим контролем для поддержки и стабилизации позвоночника. Преимуществами этой операции являются минимальная инвазивность, безопасность и эффективность, что в настоящее время привлекает все большее внимание и способствует продвижению. Во-вторых, противоопухолевое лечение, продление срока выживания Большинство злокачественных опухолей с костными метастазами уже неоднократно получали химиотерапию, и они уже устойчивы ко многим видам химиотерапевтических препаратов, поэтому традиционная химиотерапия часто оказывается неэффективной для снятия боли в костях и лечения костных метастазов. Однако, по некоторым данным, комбинированная химиотерапия позволяет добиться определенной частоты ремиссии и продления выживаемости [8]. Выбор химиотерапевтических препаратов в основном основывается на цитологическом характере первичных очагов. В схеме химиотерапии чаще всего используются тройные препараты,? Обычно используются такие препараты, как паклитаксел, цисплатин, пироксикам, флуороурацил, гемцитабин, винкристин и др. Пациентам, резистентным к нескольким химиотерапевтическим препаратам, но находящимся в хорошем общем состоянии, рекомендуется участвовать в клинических исследованиях. Эндокринная терапия применяется в основном при гормонозависимых опухолях, таких как рак молочной железы, рак предстательной железы и рак щитовидной железы. Препараты эндокринной терапии могут не только подавлять рост опухолевых клеток, но и обеспечивать обезболивание пациентов с костными метастазами. Для пациентов с костными метастазами важно также облегчение боли, улучшение качества жизни и снижение подавления костного мозга при химиотерапии. К часто используемым препаратам эндокринной терапии рака молочной железы относятся ингибиторы ароматазы (ИА), прогестины и антиэстрогены. , прогестины и антиэстрогены (триамцинолона ацетонид, анастрозол), которые особенно важны при гормоноположительных костных метастазах рака молочной железы. Особое значение имеет эндокринная терапия. Ингибирование или контроль роста клеток рака простаты путем снижения уровня андрогена или блокирования его связывания с рецептором является самым основным методом лечения распространенного рака простаты, и у большинства пациентов достигается хороший терапевтический эффект. К методам эндокринного лечения относятся: медикаментозная и хирургическая дебулькизация, а также комбинация дебулькизации и блокаторов рецепторов андрогенов. В качестве лекарственных средств обычно используются препараты лютеинизирующего гормона (LHRH)? аналоги (? такие как ингибинатон и норэтиндрон)? , стероиды и нестероидные антиандрогены. Что касается иммунотерапии, то в этом году наиболее изученными оказались рецептор эпидермального фактора роста (EGFR) и его ингибиторы. Сверхэкспрессия EGFR ассоциируется с плохим прогнозом, быстрым метастазированием и короткой выживаемостью. Ингибиторы EGFR способны оказывать противоопухолевое действие за счет проапоптотического, антиангиогенного, антидифференцировочно-пролиферативного и антиклеточной миграции. Они часто используются в синергизме с химио- и радиотерапией. В настоящее время наиболее часто используемыми ингибиторами EGFR являются препараты Iressa (Иресса), Cetuximab (Эбитуксан), Tarceva (Тарсева) и др. Он применяется в основном для лечения распространенного рака желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, легких и т.д. Герцептин также играет важную роль в лечении рака молочной железы и применяется в основном у пациентов с положительной экспрессией рецептора эпидермального фактора роста человека-2 (HER-2), который является ингибитором HER-2, ускоряет деградацию HER-2 и подавляет злокачественную трансформацию опухолевых клеток, играя таким образом противоопухолевую роль. и, таким образом, оказывает противоопухолевое действие. Кроме того, в последние годы все больше исследований проводится в области ингибиторов ангиогенеза. Авастин (бевацизумаб) представляет собой рекомбинантное человеческое моноклональное антитело против фактора роста сосудов (VEGF), которое в основном используется для лечения метастатического колоректального рака, рака молочной железы, рака почек и рака легких.