I. Определение и этиология
Менисковые кисты (m en iscal cysts) — это кисты, образующиеся в результате скопления синовиальной жидкости под менисковой оболочкой или внутри мениска через поврежденный мениск и являющиеся клинической причиной боли в колене. Горизонтальная трещина мениска обеспечивает доступ к суставу и кисте. Синовиальная жидкость протекает через разорванную паренхиму мениска, образуя извилистый канал по периферии мениска, который действует как односторонний клапан, предотвращающий обратный отток синовиальной жидкости в коленный сустав, что приводит к образованию менисковой кисты.
Однако этиология менисковых кист до конца не изучена, и существует множество различных теорий, основными из которых являются травма мениска и слизеподобная дегенерация внутри мениска. В литературе сообщается, что большинство пациентов с менисковыми кистами (56%-80%) имеют в анамнезе явную травму, а большинство пациентов (94%-100%) имеют сочетанную травму мениска, и в кистах можно обнаружить старую механизированную геморрагическую жидкость (красную желеобразную жидкость) интраоперационно. Однако в некоторых исследованиях сообщалось, что только меньшинство пациентов с менисковыми кистами (37%-41%) имеют в анамнезе травму, а частота сочетанного повреждения менисков составляет лишь 50%-88%. Поэтому эти авторы предполагают, что развитие менисковых кист в основном связано с муцинозной дегенерацией внутри мениска. Они предполагают, что муцинозная дегенерация приводит к образованию крошечных пузырьков в мениске, а по мере прогрессирования поражения в мениске постепенно формируются горизонтальные трещины и боковые кистозные выступы, что в конечном итоге приводит к повреждению ламинарного разрыва мениска и образованию менисковых кист. При традиционной открытой хирургии коленного сустава спорным является вопрос о том, проводится ли менискэктомия одновременно с удалением кисты латерального мениска. В последние годы артроскопическая хирургия коленного сустава стала минимально инвазивной процедурой, признанной как хирургами-ортопедами, так и пациентами. Артроскопия позволяет одновременно выполнить полную резекцию менисковой кисты и сохранить или восстановить мениск.
II. Клиническая картина и диагностика
Пациент может иметь или не иметь в анамнезе травму; образование видно или пальпируется в суставном пространстве, оно твердое, с легкой болью при надавливании; образование значительно выступает при разгибании колена и исчезает при сгибании колена. МРТ коленного сустава является основным основанием для постановки диагноза до операции и показывает круглые или круглоподобные кистозные изменения между внешним краем мениска и капсулой сустава или внутри мениска, с четкими границами и равномерным низким сигналом на Т1-взвешенных изображениях и равномерным высоким сигналом на Т2-взвешенных изображениях. Кисты могут быть компартментированы или разделены, иногда наблюдается клювовидное соединение с мениском. Диагноз менисковой кисты коленного сустава основывается на: боли в колене с локализованным отеком; осмотре суставного пространства с отеком и давящей болью; МРТ — лучший инструмент для диагностики (или даже подтверждения) менисковой кисты коленного сустава; артроскопическое исследование является окончательным диагнозом.
Дифференциальный диагноз
Менисковые кисты следует дифференцировать от следующих других кистозных образований, возникающих вокруг коленного сустава.
Кисты сухожильных влагалищ: Стенки как кист сухожильных оболочек, так и менисковых кист состоят из уплощенных веретенообразных клеток, и большинство кист заполнены желеобразным и высокобелковым концентрированным материалом. Существенное различие между кистами сухожильной оболочки и менисковыми кистами заключается в том, что менисковые кисты тесно связаны с разрывами менисков, в то время как кисты сухожильной оболочки не связаны с разрывами менисков. Кроме того, важно различать кисты, возникающие вокруг крестообразной связки, и теносиновиальные кисты крестообразной связки, и Lektraku et al. предложили следующие два пункта для их различения:
( 1) Менисковые кисты обычно расположены по центру рядом с крестообразной связкой, в то время как кисты сухожильного влагалища имеют различную локализацию, часто располагаясь на большеберцовом или бедренном конце крестообразной связки;
(2) Менисковые кисты могут окружать крестообразную связку, тогда как теносиновиальные кисты делают это редко.
(2) Поплитеальная киста: Типичная поплитеальная киста располагается в заднемедиальном отделе поплитеальной ямки, рядом с медиальной головкой гастрокнемиальной мышцы, и образуется в результате мешковидной грыжи синовиальной мембраны колена или аномального расширения синовиальной бурсы полуперепончатой мышцы гастрокнемиуса.
3. Синовиальные кисты: Синовиальные кисты в основном вызваны воспалением, скоплением жидкости в бурсе и утолщением синовиальной мембраны. Менисковые кисты обычно не связаны с утолщением синовиальной мембраны.
4. Выпот в суставе: Выпот в коленном суставе часто имеет диффузное распространение с нечеткими границами, не связан с разрывами менисков и дегенеративными изменениями.
Латеральные параменисковые менисковые кисты
Интрамедиальные менисковые кисты
Синовиальная киста менискального типа
Киста сухожильного влагалища крестообразной связки
IV. Лечение
Менисковые кисты классифицируются как кисты сухожильной оболочки и обычно делятся на три основных типа: внутрименисковые кисты, которые проявляются как скопление жидкости внутри мениска и встречаются редко, наряду с разрывами мениска; параменисковые кисты, которые проявляются как перименисковые кисты; синовиальные кисты, которые проявляются как полосовидные выпячивания капсулы сустава и встречаются редко, и менисковые кисты, которые имеют многокамерные характеристики и легко пропускаются во время операции, определяют выбор лечения. Для первых двух типов менисковых кист лечение относительно сложное из-за сопутствующей травмы мениска, а менисковые кисты в сочетании с травмой мениска — это в основном горизонтальные разрывы или сложные разрывы, анамнез заболевания длительный, поэтому показания к операции наложения швов должны строго контролироваться. Основным методом лечения менисковых кист является операция. При лечении травмы мениска часто пренебрегают только иссечением, что может легко оставить симптомы или рецидив, поэтому предпочтительнее артроскопическое лечение. Артроскопия позволяет исследовать мениск, и, помимо очистки кисты, можно вместе лечить травму мениска, удалять, обрезать или сшивать мениск. Если киста слишком большая, ее можно дополнить разрезной операцией. Мениск должен быть тщательно исследован во время операции, особенно простой ламинарный перелом, который не достигает суставной поверхности, скорее всего, будет пропущен, и если будет проведено только простое иссечение кисты, симптомы могут остаться после операции и может произойти рецидив кисты. В последние годы стали применять чрескожную аспирацию кисты под контролем ультразвука и склеротерапию, но только у пациентов, которые по разным причинам не являются кандидатами на хирургическое лечение.
Киста должна быть иссечена как можно тщательнее с использованием строгального ножа, чтобы вскрыть полость кисты в достаточной степени во избежание рецидива кисты, которая может быть разделена или отделена. При травмах, выходящих за вышеуказанный диапазон, или сложных разрывах и горизонтальных разрывах мениска, от операции наложения швов следует отказаться, а операция наложения швов может быть выполнена на основе частичного удаления мениска (например, удаление нестабильного фрагмента из двух фрагментов горизонтального разрыва), если позволяют условия. Шовная операция проводится на основе частичного иссечения мениска (например, иссечение нестабильного фрагмента горизонтального разрыва). Затем поврежденный мениск аккуратно обрезается рубанком или шлифовальной машиной для выравнивания и выявления свежей ткани; рабочая канюля помещается в латеральный инфрапателлярный подход с дополнительным срединным подходом через связку надколенника для строгой анатомической репозиции. Через срединный подход устанавливается зонд для фиксации разрыва мениска, а для введения рабочей канюли через латеральный инфрапателлярный подход используется шов вращательной манжеты. Кончик шва сначала проникает в нижнюю поверхность мениска от места соединения переднего края мениска и венечной связки, затем пересекает менисковую щель и проникает в верхнюю поверхность мениска снизу вверх на противоположной стороне. Швы рассекались путем завязывания еще двух рукавных узлов. Хирургическая процедура при синовиальных кистах относительно проста: киста удаляется микроскопически, а дефектная область между мениском и венечной связкой ушивается.
Лечение менисковых кист до сих пор остается спорным. В Китае пропагандируется удаление вместе с мениском, чтобы избежать дублирования, но с постоянными биомеханическими исследованиями признано, что мениск необходим для функции сустава, и дегенерация сустава происходит в 21% после полного удаления мениска и до 57,5% через 15 лет. Мы рекомендуем проводить артроскопическое лечение пациентов, но при этом мениск должен быть сохранен, а травма по возможности восстановлена. Артроскопическая декомпрессия кисты и иссечение места разрыва мениска — надежный метод, но также сообщалось о рецидивах.
V. Резюме
Не существует очевидной связи между повреждением мениска и кистой у пациентов, является ли это различным типом поражения или микротравмой мениска, или регенеративной способностью краевого мениска — неясно. Применение артроскопической техники для хирургического лечения менисковых кист коленного сустава привело к значительному уменьшению симптомов колена, значительному улучшению функции и значительному улучшению оценки по шкале Ly-sholm после операции по сравнению с дооперационным периодом. По сравнению с предыдущей открытой операцией, ближайшие и долгосрочные результаты артроскопического удаления кисты коленного сустава, частичного удаления или восстановления разрыва мениска были лучше, а частота возникновения остеоартрита была ниже. Таким образом, метод артроскопии коленного сустава при кистах менисков имеет значительные преимущества в сохранении функции менисков и снижении частоты остеоартрита в пораженном колене, и от открытой операции следует отказаться.