Для облегчения прогноза и направления лечения острый панкреатит (ОП) часто делят на легкий ОП и тяжелый ОП (ТОП). Легкая форма, на которую приходится 80% случаев, вызывает лишь очень легкую дисфункцию органов, и клиническое выздоровление проходит без осложнений. В тяжелых случаях возникает шок, ОРДС, почечная недостаточность и другая полиорганная и системная недостаточность, и даже смерть, что требует активного наблюдения и лечения.
I. Диагностика АД и определение степени его тяжести
Диагностика АП в основном основывается на клинических проявлениях, амилазе крови и мочи, КТ и других вспомогательных исследованиях. В клинической практике важно не только поставить диагноз АП, но и отличить САП от легкого АП. АП имеет множество различных клинических классификаций в связи со сложной этиологией, различной степенью тяжести и клиническим течением. В 1992 году на Международном симпозиуме по панкреатиту в Атланте была сформулирована «Клинически обоснованная классификация АП», которая представляла собой переход от патологоанатомической к клинически обоснованной классификации АП и в основном отражает современный уровень понимания панкреатита, и была вновь пересмотрена на конференции в Санторини в Греции в 1999 году. SAP определяется как АП с дисфункцией органа или с местными осложнениями, такими как некроз, абсцесс или псевдокиста, или и то, и другое. SAP может быть с дисфункцией органа (класс II) или без нее (класс I), а местные осложнения включают острую псевдокисту поджелудочной железы, острое скопление жидкости, некроз тканей поджелудочной железы и перипанкреатических тканей и абсцесс поджелудочной железы, которые являются относительно простыми, объективными и точными критериями.
Кроме того, примерно в 25% случаев САП развивается неконтролируемая полиорганная недостаточность на ранних стадиях заболевания, при этом отсутствует эффективное клиническое лечение, а смертность составляет 30-60%. Несмотря на различия в концепции и диагностических критериях ФАП, в последние годы ФАП привлекает большое внимание из-за своей агрессивной природы, множества осложнений и высокой смертности. С углубленным изучением САП ученые в стране и за рубежом постепенно осознали, что возникновение ранней дисфункции органов тесно связано с водопадоподобной каскадной реакцией, вызванной цитокинами и другими медиаторами воспаления, и роль цитокинов и других факторов на ранней стадии САП нельзя игнорировать. Isenmann и Beger сообщили о группе пациентов с САП, которые были госпитализированы в течение 72 часов и у которых развилась органная дисфункция, названная ранней тяжелой АП ( Ранний тяжелый острый панкреатит (ESAP), смертность при котором составляет 42%. Ретроспективное исследование 209 случаев САП, поступивших в течение 72 часов после начала заболевания в больницу Сюаньву Столичного медицинского университета, показало, что в 56 случаях в течение 72 часов после начала заболевания развилась дисфункция органов (т.е. ФАП), при этом смертность составила 26,7% (8/30) в течение трех дней и 53,3% (16/30) в течение одной недели.
FAP имеет следующие клинические особенности: (1) быстрое прогрессирование заболевания с прогрессирующей полиорганной дисфункцией легких, сердечно-сосудистой системы и почек; (2) раннее начало некорректируемой гипоксемии; (3) высокая частота абдоминального компартмент-синдрома (ACS); (4) высокая частота поздних осложнений, таких как панкреатическая инфекция; (5) высокий балл КТ повреждения поджелудочной железы; (6) плохой прогноз и высокая ранняя смертность. Высокий Факторами высокого риска, ассоциирующимися со смертностью при ФАП, являются ранняя гипоперфузия тканей и органов, гипоксемия и ряд органных дисфункций.
Тяжесть ПД зависит от степени панкреонекроза и наличия или отсутствия местных осложнений, таких как инфекция, и системных осложнений, таких как ОРДС и дисфункция других органов. Необходимо определить тяжесть и степень поражения поджелудочной железы и других органов на основании соответствующих клинических, биохимических и визуализационных исследований, чтобы помочь в выборе вариантов лечения и прогноза. С момента введения критериев Рансона в 1974 году появились новые методы, отражающие растущий уровень понимания ПД. Примерами являются критерии Имри и Банка, упрощенные прогностические критерии Агарвала и Питчумони, Японский и Гонконгский критерии, балл APACHE II и система оценки КТ Balthazar. Маркеры воспаления, такие как С-реактивный белок, IL-1β, IL-6, IL-8, трипсиноген-активированный пептид (TAP) и фактор некроза опухоли (TNF), имеют ограниченное применение в определении тяжести АД, а С-реактивный белок (CRP) по-прежнему кажется относительно более специфичным, долговременным и простым в выполнении. Идеальный индекс для определения тяжести ПД должен соответствовать следующим критериям: (i) высокая положительная прогностическая ценность и чувствительность; (ii) появление на ранних стадиях заболевания (<48 часов); (iii) простота выполнения; и (iv) объективность. Хотя в последние годы этой области было посвящено множество исследований, к сожалению, ни один показатель пока не отвечает всем этим условиям. В настоящее время более точным критерием для определения тяжести САП часто является сочетание клинических критериев, таких как балл APACHE II и система оценки КТ по Бальтазару. II. Лечение САП В 2002 году Международное общество по заболеваниям поджелудочной железы приняло научно обоснованный подход и сформулировало Руководство по хирургическому лечению ПД, 11 рекомендаций которого являются важным руководством для лечения САП. Однако клиническая медицина - наука в высшей степени практичная и изменчивая, поэтому некоторые вопросы не могут быть полностью решены с помощью доказательного подхода. Многие из эмпирических мер, используемых в настоящее время в лечении панкреатита, не основаны на доказательном подходе, но все же применяются клинически. Общие принципы лечения SAP заключаются в попытке остановить дальнейшее прогрессирование заболевания, системной поддержке, профилактике и лечении различных осложнений. ФАП имеет очень высокий риск развития MODS с очень высоким уровнем смертности, поэтому помимо максимального мониторинга в отделении интенсивной терапии и лечения органной дисфункции, лечение также должно быть адаптировано к особенностям ФАП. (i) Базовое лечение 1. Поддерживающее лечение: (1) Увеличение объема крови, гемодинамический мониторинг и коррекция водно-электролитных нарушений: Хотя можно применять неинвазивный гемодинамический мониторинг и мониторинг центрального венозного давления, катетер Swan-Ganz по-прежнему является лучшим способом оценить целесообразность замены жидкости и способность сердца переносить жидкости, при этом необходимо контролировать почасовой объем мочи, удельный вес мочи и давление эритроцитов (обычно около 32%). На ранних стадиях САП пациенты с "внутренними ожогами" склонны терять большой объем крови в третий интервал за короткий промежуток времени, поэтому особое внимание следует уделять профилактике шока, стабилизации гемодинамики и предотвращению возникновения гипоперфузионного повреждения полиорганной ткани на ранних стадиях заболевания. Некроз поджелудочной железы, повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и транслокация бактерий, а также развитие сердечно-легочной и почечной недостаточности связаны с гипоперфузией и гипоксией. Необходимо быстрое и адекватное увеличение объема, часто превышающее 5-6 л жидкости в день, особенно с коллоидными жидкостями, включая плазмозаменители, составляющими около 1/3 от общего потребления, и поддержание артериального давления и объема мочи как можно более "сухими". Маннитол помогает защитить функцию почек и обладает антиоксидантным действием, поэтому его следует давать соответствующим образом. (2) Коррекция гипоксемии: При дыхательной недостаточности для коррекции гипоксемии следует как можно раньше провести непрерывную вспомогательную вентиляцию под положительным давлением. Если после лечения частота дыхания остается высокой, а гипоксия не улучшается, следует как можно скорее провести интубацию трахеи и обеспечить вентиляционную поддержку. Первоначально основные изменения в дыхательной системе проявляются в основном ОРДС, а по мере продолжения заболевания поверх ОРДС могут возникнуть респираторное поражение легких и легочная инфекция, и даже наличие легочной инфекции может стать основной причиной дальнейшего ухудшения САП. Поэтому наблюдение и лечение респираторной системы в основном направлено на развитие ОРДС в период воспалительной реакции и на продолжающееся ухудшение состояния при ОРДС и сочетанных инфекциях легких в инфекционный период. (3) Нутритивная поддержка: у пациентов на ранних стадиях САП наблюдаются нарушения метаболизма глюкозы и жиров и большая потеря мышечного белка, при этом пациент находится в состоянии высокого катаболизма, а экзогенные высококалорийные питательные вещества еще больше способствуют нарушению метаболизма. Парентеральное питание (TPN) используется на ранней стадии, а энтеральное питание (EN) назначается после восстановления функции кишечника для восполнения достаточного количества калорий, снижения расхода тела, повышения способности организма противостоять инфекции и содействия восстановлению тканей. В частности, трансъеюнальный ЭН может поддерживать слизистый барьер кишечника и предотвратить или обратить вспять повреждение слизистого барьера кишечника; и он может избежать экзокринной панкреатической стимуляции головки, желудка и дуоденальной фазы, так что поджелудочная железа остается относительно спокойной. Как правило, на ранней стадии (особенно в первые 4-5 дней заболевания) следует давать 20 ккал/кг.д калорий, а затем постепенно увеличивать калорийность до 30~35 ккал/кг.д. (4) Профилактика и контроль инфекции: панкреонекроз склонен к вторичной инфекции. После установления диагноза SAP следует как можно раньше начать профилактическое лечение антибиотиками широкого спектра действия, которые способны преодолевать гематоэнцефалический барьер и эффективны в отношении обычных кишечных бактерий, а в случае обширного панкреонекроза и критических состояний эмпирическая терапия должна быть "тяжелой", с использованием имипенема или антибиотиков цефалоспоринового ряда III в сочетании с метронидазолом. Препарат следует вводить через артериальную канюлю, насколько это возможно, чтобы повысить концентрацию препарата, поступающего в поджелудочную железу, и снизить частоту панкреатической инфекции. Если присутствует вторичная инфекция, следует использовать чувствительный антибиотик, основываясь на результатах культивирования и лекарственной чувствительности. Если вы слишком долго принимали препарат или у вас возникла грибковая инфекция, вы можете использовать противогрибковые препараты, такие как Dafukang, но это не противогрибковый препарат широкого спектра действия, поэтому необходимо дополнительно определить вид грибка и при необходимости использовать противогрибковый препарат широкого спектра действия Amphotericin B. Системная грибковая инфекция также является одной из основных причин смерти на поздних стадиях САП, и к ней следует относиться серьезно. 2.Аналгезия: используйте дульколакс и другие анальгетики. 3, ингибирование панкреатической экзокринной секреции: голодание, желудочно-кишечная декомпрессия, применение препаратов, подавляющих панкреатическую секрецию, таких как антагонисты H2-рецепторов, кислотоподавляющие средства и ингибиторы роста. 4, ингибиторы панкреатических ферментов: несмотря на их применение, нет достаточных доказательств того, что пептидаза, габестер и свежезамороженная плазма обладают определенным терапевтическим эффектом. Свежезамороженная плазма может увеличить ингибиторы панкреатических ферментов и может увеличить объем крови и рекомендуется к применению. 5, на ранней стадии для содействия восстановлению функции желудочно-кишечного тракта: раннее применение сульфата магния, Da Cheng Qi Tang и Du Mi Ke может способствовать перистальтике желудочно-кишечного тракта, снижению внутрибрюшного давления, а также может уменьшить рост бактерий, защитить функцию желудочно-кишечного барьера, уменьшить перемещение бактерий и эндотоксина; также может способствовать всасыванию абдоминального экссудата. Сульфат магния также может снизить вероятность бактериальной инфекции, поскольку способствует выделению желчи и снижает вероятность бактериальной инфекции. Абдоминальная физиотерапия и т.д. также могут способствовать восстановлению функции желудочно-кишечного тракта. 6, ранняя гемофильтрация: играет роль стабилизации гемодинамики и внутренней среды, может быть раннее удаление избыточных цитокинов и других медиаторов воспаления, может способствовать уменьшению системной воспалительной реакции, улучшению функции сердца, легких и почек и других органов, так что тяжесть заболевания может быть уменьшена. 7, КТ-исследование: КТ может показать степень и объем поражения панкреатитом, повторные КТ-исследования могут понять изменения в поражениях поджелудочной железы, а также предсказать возможность вторичной инфекции, при необходимости, КТ-направленная тонкоигольная аспирация (FNA) бактериологическое исследование возможно для определения наличия инфекции поджелудочной железы. 8, применение глюкокортикоидов: у большинства пациентов с FAP наблюдается синдром системного воспалительного ответа (SIRS), который вызван взаимодействием между несколькими воспалительными цитокинами, поскольку механизм неясен, не существует специфического метода лечения. В последние годы мы используем небольшие дозы при постоянном введении до тех пор, пока кровообращение не станет стабильным. При наличии гидрокортизона сначала дают 200 мг, затем непрерывно вводят 0,16 мг/кг/ч, обычно применяют не более 7 дней, и препарат отменяют после стабилизации артериального давления. 9. Облегчение абдоминальной гипертензии: диагноз СКВ может быть уточнен, если внутрибрюшное давление превышает 15 мм рт. ст., сопровождается снижением сердечного выброса или прогрессирующей олигурией, а также гипоксией при наличии нормального или повышенного пикового давления в дыхательных путях. Внутрибрюшное давление может быть косвенно отражено с помощью простой цистометрии и преобладает при ФАП. Внутрибрюшная гипертензия может влиять на функцию легких, сердца, почек и печени, провоцируя или усугубляя дисфункцию органов, поэтому следует внимательно следить за функцией таких важных органов, как сердце, легкие и почки. Существует два типа АКС, один из которых характеризуется преимущественным накоплением жидкости в полости брюшины, с отеком сальника, кишечного канала и забрюшинного пространства, и раннее лапароскопическое промывание и дренирование полости брюшины может уменьшить внутрибрюшную гипертензию, разбавить и вывести из полости брюшины экссудат, содержащий панкреатическую жидкость и медиаторы воспаления, чтобы уменьшить Системный воспалительный ответ также может быть уменьшен путем разбавления и дренирования абдоминального экссудата, содержащего панкреатическую жидкость и медиаторы воспаления, из брюшной полости, уменьшая системный воспалительный ответ, а также уменьшая ингибирующий эффект абдоминального экссудата на движения кишечника. Другой тип АКС вызван параличом кишечника и пневматизацией желудочно-кишечного тракта, при котором особое внимание следует уделить лечению, направленному на восстановление функции желудочно-кишечного тракта. В целом, пациенты с ранней ремиссией СКВ выздоравливают быстрее и имеют хороший прогноз. (ii) Раннее выявление вторичных инфекций поджелудочной железы Вторичная панкреатическая инфекция включает инфицированный панкреонекроз и панкреатический абсцесс, особенно инфицированный панкреонекроз часто сопровождается системными физиологическими нарушениями, с высоким уровнем смертности, диагноз может быть поставлен сначала динамическим обследованием КТ, если есть пузырьки, можно диагностировать инфекцию, если нет пузырьков клиническое подозрение на вторичную панкреатическую инфекцию, КТ-направленная тонкоигольная аспирация может быть выполнена для ранней диагностики панкреатической инфекции, этот метод прост, безопасен и надежен, является самым надежным методом ранней диагностики панкреатической инфекции. Это самый надежный метод ранней диагностики панкреатической инфекции. Место пункции можно выбрать через переднюю брюшную стенку, боковую брюшную стенку или параспинальную область, наблюдать за цветом и свойствами пункционной жидкости, а также проводить бактериологическое исследование, включая мазок и культуру (обычную, анаэробную и культуру микобактерий). В случае множественных очагов следует позаботиться о том, чтобы избежать ложноотрицательных результатов, проводя пункцию в нескольких местах; и избегать желудочно-кишечного тракта, чтобы избежать ложноположительных результатов. Послеоперационная гипертермия или повторная лихорадка требуют дополнительной КТ или пункции для поиска очагов инфекции.