Определение инфекции мочевыводящих путей у детей, также известной как инфекция мочевыводящих путей:
Она составляет 8,5% заболеваний мочевыводящих путей и наносит больший ущерб почкам, чем у взрослых. Д. Ю., отделение детской хирургии, Цзинаньская детская больница.
Часто является вторичным по отношению к аномалиям мочевыводящих путей, но может возникать и у здоровых детей с нормальными мочевыводящими путями.
Классификация педиатрических инфекций мочевыводящих путей
1. первичная инфекция мочевыводящих путей
2. рефрактерная бактериурия, возникающая в процессе лечения
3. персистирующие бактериальные инфекции, возникающие в определенных анатомических местах
4. рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей
Эпидемиологические данные
Инфекции мочевыводящих путей уступают только инфекциям верхних дыхательных путей у амбулаторных пациентов.
Дети до 10 лет: приблизительно 1% мальчиков и 3% девочек имеют по крайней мере одну симптоматическую инфекцию мочевыводящих путей.
У необрезанных мальчиков вероятность инфекции в 10 раз выше, чем у обрезанных.
Эпидемиологические данные
Четыре пути.
1. восходящий: наиболее распространенный, бактерии мигрируют из желудочно-кишечного тракта в слизистую оболочку парауретральной области, а затем в мочевой пузырь и почки.
2. гематогенный: чаще всего встречается у детей с ослабленным иммунитетом или новорожденных.
3. прямая инвазия: встречается у детей с фистулами.
4. Лимфатический
Эпидемиологические данные
Среди детей с инфекцией мочевыводящих путей.
5-10% имеют обструктивные заболевания мочевыводящих путей
21-57% имеют пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Поэтому
Выявление конкретного анатомического места, где присутствует бактериальная инфекция, важно для контроля инфекции и предотвращения рецидивов.
Инфекции мочевыводящих путей, поддающиеся хирургической коррекции:
Инфицированные камни
Инфекции в нефункционирующих или очень плохо функционирующих почечных агрегатах
Инфекции культи мочеточника после нефрэктомии
Ректо-везикальная фистула
Везиковагинальная фистула
Инфицированные некротические почечные сосочки
Односторонняя губчатая почка
Инфекция пуповины мочеточника
Инфекция дивертикула уретры
Несколько общих моментов:
В нормальных условиях мочевой пузырь стерилен.
Нормальный однонаправленный, быстрый поток мочи смывает бактерии, не прилипшие к мочеиспускательному каналу, и защищает его от инфекции.
Инфекции мочевыводящих путей у детей традиционно используются как признак анатомической аномалии мочеполовой системы. —-Pediatric Surgery:Sixth edition (2009).
Золотой стандарт диагностики.
Культура мочи. (Обратите внимание на влияние метода забора мочи; образец мочи, взятый при пункции мочевого пузыря, с бактериальным ростом на культуре должен быть диагностическим; нормальный сохраненный образец мочи не должен основываться только на наличии или отсутствии бактериального роста; необходимо провести подсчет колоний, при этом <10 000/мл предполагает загрязнение, 10 000-100 000/мл подозрительно, а >100 000/мл диагностично. )
Хирургическая этиология
Обструкция мочевыводящих путей
Везикоуретеральный рефлюкс
Функциональные аномалии мочеиспускания
Обструкция мочевыводящих путей
Обструкция верхних мочевых путей: обструкция мочеточника выше отверстия мочевого пузыря. Общие причины включают обструктивный гидронефроз в тазово-мочеточниковом соединении, дистальный стеноз мочеточника, кисты мочеточника и эктопические отверстия мочеточника.
Обструкция нижних мочевых путей: обструкция на выходе из мочевого пузыря и ниже. Общие причины включают нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, опухоли внутри и снаружи мочевого пузыря, клапаны уретры и травматические стриктуры уретры. Обсуждение сосредоточено на наиболее распространенной из них — клапанах задней уретры.
Обструкция верхних мочевых путей
Обструкция мочеточниково-тазового соединения (UPJO), гидронефроз:
Обструкция верхних мочевых путей
Наиболее распространенная причина гидронефроза у новорожденных.
Обычный клинический термин для гидронефроза.
Международная фетальная урологическая ассоциация определяет диагноз гидронефроза как расхождение более 0,5 см в собирательной системе почки в возрасте до 24 недель и более 1 см после 24 недель и в неонатальном периоде.
UPJO остается спорным: почти во всех случаях обструкция неполная или не выявляется. Некоторые определяют UPJO как «наличие уретеропельвикального соединения, ограничивающего отток мочи».
Обструкция верхних мочевых путей
Регрессия гидроцеле.
1. преходящий гидронефроз: например, легкий гидронефроз, встречающийся у плода, часть которого может полностью исчезнуть в первые несколько недель жизни;
2. гидронефроз без прогрессирующего нарушения функции почек: кроме легкого гидронефроза, нет прогрессирующего нарушения функции почек и клинических симптомов;
3. прогрессирующее нарушение функции почек: обструкция ВМП более тяжелая, с прогрессирующим увеличением гидронефроза и прогрессирующим нарушением функции почек.
Обструкция верхних мочевых путей
Диагностика: наиболее часто используемые
УЗИ, ядерное сканирование почек (ЭКТ), внутривенная урография (ВУУ).
Затем следует 3D КТ, МРТ.
Обструкция верхних мочевых путей
УЗИ: разделение собирательной системы почки 1-2 см, легкая;
Разделение собирательной системы почки 2-4 см, умеренная;
Разделение собирательной системы почки >4 см, тяжелая.
Кроме того, можно измерить скорость почечного кровотока и индекс сопротивления почечного потока. Нормальный индекс сопротивления почечного потока уменьшается с возрастом и составляет от 0,85 до 0,62 у детей от новорожденного до 12 лет, при этом значения, превышающие этот показатель, указывают на наличие UPJO.
Нуклеонуклидное сканирование почек (ЭКТ): динамическое изображение почек: для понимания фракционной функции почек, диуретическая нефрограмма для дифференциации между функциональной и органической обструкцией; статическое изображение почек: в основном используется для визуализации почечной паренхимы, в основном для исследования плохо функционирующих почек и почечных рубцов.
Внутривенная урография (IVU): легкая или умеренная степень может быть в основном визуализирована, при тяжелом накоплении жидкости контраст разбавляется, пневматизация кишечника, тяжелое нарушение функции почек выделение контраста затруднено, диагностика затруднена.
Обструкция верхних мочевых путей
3D КТП: четко видны расширенные лоханки и чашечки, место обструкции и функция почек.
МРТ: наиболее удовлетворительная морфология, отсутствие рентгеновского излучения, динамическая МРТ с усилением Gd-DTPA для оценки морфологии и функции почек.
Обструкция верхних мочевых путей
Принципы лечения.
Умеренный гидронефроз — наблюдение и контроль.
Те, у кого есть значительные признаки UPJO или прогрессирующее повреждение почек, должны быть подвергнуты хирургическому лечению. Возраст пациентов, требующих хирургического вмешательства, не ограничивается.
Тяжелая атрофия почки при гидронефрозе, потеря функции или в сочетании с тяжелой инфекцией и нормальной контралатеральной почкой — рассмотреть вопрос о нефрэктомии при гидронефрозе.
Обструкция верхних мочевых путей
Хирургическая процедура: рассекающая пиелоуретеропластика (золотой стандарт) (пиелопластика Андерсона-Хайнеса)
Обструкция верхних мочевых путей
Лапароскопическая пиелопластика.
Трансабдоминальный подход
Обструкция верхних мочевых путей
Лапароскопическая пиелопластика.
Обструкция верхних мочевых путей
Лапароскопическая пиелопластика: обструкция верхних мочевых путей
Обструкция верхних мочевых путей
Лапароскопическая пиелопластика: обструкция верхних мочевых путей
Обструкция верхних мочевых путей
Лапароскопическая пиелопластика: обструкция верхних мочевых путей
Ретроперитонеальный
Обструкция верхних мочевых путей
Лапароскопическая пиелопластика: обструкция верхних мочевых путей
Обструкция верхних мочевых путей
Дистальная стриктура мочеточника: обструкция пузырно-мочеточникового соустья (ПМЧС)
Обструкция верхних мочевых путей
Дистальная стриктура мочеточника.
Диагностика: УЗИ, ИВУ, КТП, МРТ
Необходимость хирургического лечения: обычно используется процедура Коэна
Обструкция верхних мочевых путей
Обструкция верхних мочевых путей
Киста мочеточника: кистозное расширение конца мочеточника, простой, эктопический тип
УЗИ, ИВУ, КТ, МРТ, цистоскопия.
Цели лечения: облегчение обструкции, защита функции почек, профилактика инфекции и предотвращение рефлюкса. Процедуры: цистотомия, цистэктомия, реимплантация мочеточника, повторная нефрэктомия и уретерэктомия.
Обструкция верхних мочевых путей
Обструкция верхних мочевых путей
Эктопическое отверстие мочеточника: это когда мочеточник не входит в мочепузырный треугольник и открывается вне мочевого пузыря. Это происходит в четыре раза чаще у женщин, чем у мужчин.
Диагностика: первоначальное подозрение — поиск основания — определение стороны поражения, IVU и УЗИ дополняют друг друга и находят эктопическое отверстие при ретроградной визуализации.
Примечание: у мальчиков, поскольку эктопическое отверстие находится проксимальнее наружного сфинктера, оно все еще контролируется сфинктером, и клинические симптомы более тонкие, проявляющиеся как рецидивирующий эпидидимит, расширение и болезненность семенных пузырьков можно обнаружить при анальном исследовании, а отверстие находится в задней уретре, где уретроскопия может помочь в диагностике.
Возможно только хирургическое лечение: реимплантация эктопического мочеточника в мочевой пузырь или удаление дублированной почки и мочеточника.
Обструкция верхних мочевых путей
Эктопическое отверстие мочеточника.
Эктопическое отверстие в задней стенке влагалища
Обструкция нижних мочевых путей
Задний уретральный клапан (ЗУК): клапан обычно начинается от семенного канатика и идет дистально до проксимальной границы латеральной мембранозной уретры.
Диагностика: Обычно при рождении имеются явные признаки диспареунии или значительная задержка мочи с гиперрефлексией мышц, заставляющих мочиться, и выраженным снижением податливости мочевого пузыря, что в тяжелых случаях может привести к гидронефрозу.
Пузырная цистоуретрография (VCUG): лучший метод диагностики.
Обструкция нижних мочевых путей
VCUG при обструкции нижних мочевых путей.
Обструкция нижних мочевых путей
Лечение: дальнейшее понимание патофизиологии и применение эндоскопии — ранняя диагностика и лечение для снижения смертности. 50% → 5%
1. Пренатальное вмешательство: легочная дисплазия и почечная недостаточность являются основными причинами смерти детей с клапанами задней уретры в неонатальном периоде. (Задние клапаны уретры появляются на ранних стадиях формирования эмбриона, моча плода является основным источником амниотической жидкости в середине или конце беременности, а низкий уровень амниотической жидкости препятствует нормальному движению грудной клетки плода и расширению легких внутриутробно, что приводит к дисплазии легких).
Обструкция нижних мочевых путей
Показания к дородовому вмешательству: дородовая ультразвуковая диагностика клапанов задней уретры, уменьшение количества амниотической жидкости и способность почек самостоятельно вырабатывать достаточное количество амниотической жидкости, что подтверждается аспирацией амниотической жидкости.
Если амниотическая жидкость уменьшилась и легкие развились, роды могут быть индуцированы на ранних сроках с послеродовым наблюдением.
Внутриутробное лечение заключается в дренировании мочевого пузыря и амниотической полости.
Обструкция нижних мочевых путей
2. основные принципы лечения: коррекция водно-электрического дисбаланса, борьба с инфекцией, дренирование мочи и устранение обструкции.
Только катетеризация
Цистостомия (фистула)
Уретроскопическая электрокаутеризация лоскута
Прогрессирующая почечная недостаточность — трансплантация почки
Везикоуретеральный рефлюкс
Причиной везикоуретерального рефлюкса (ВУР) является то, что отверстие мочеточника
отверстие находится не рядом с треугольником мочевого пузыря (тригоном)
а скорее латерально, так что
чтобы стенка мочевого пузыря
антирефлюксный механизм стенки мочевого пузыря
Антирефлюксный механизм стенки мочевого пузыря не работает.
Везикоуретеральный рефлюкс
Существует пять уровней тяжести рефлюкса: чем тяжелее рефлюкс, тем больше вероятность развития инфекции мочевых путей и повреждения почек. В некоторых случаях рефлюкс сопровождается значительной почечной недостаточностью.
Везикоуретеральный рефлюкс
Лечение: Первая инфекция мочевыводящих путей должна быть полностью вылечена с последующей профилактической антибиотикотерапией.
У маленьких детей в возрасте до одного года наблюдается повышенное давление в мочевом пузыре, которое может постепенно улучшаться по мере взросления и снижения давления.
В целом, 2/3 случаев рефлюкса второй степени могут излечиться спонтанно, около половины случаев третьей степени и около 1/3 односторонних случаев четвертой степени также излечиваются спонтанно.
Везикоуретеральный рефлюкс
Показания к операции: только рецидив инфекции, несмотря на прием лекарств, является показанием для отказа от медикаментов и более агрессивного лечения.
Операция также показана в случаях двустороннего рефлюкса 4-й степени, одностороннего или двустороннего рефлюкса 5-й степени и в случаях старше одного года.
Еще одним относительным показанием является отношение семьи. Если родители не могут сотрудничать с ночным приемом лекарств, анализами на температуру и мочу и вовремя приходить в клинику, то следует отобрать случаи тяжелого рефлюкса (третьей степени и выше) и представить родителям преимущества и недостатки операции.
Другие методы лечения Инъекции гиалуроновой кислоты (Deflux): Этот препарат был одобрен для использования Министерством здравоохранения Тайваня с 2002 года. Под анестезией соответствующее количество гиалуроновой кислоты вводится в нижнюю часть мочеточника, вызывая почти полную блокировку отверстия мочеточника для предотвращения рефлюкса. Инъекции используются во многих европейских странах в течение многих лет и имеют процент успеха от 60% до 80%. Однако с инъекциями гиалуроновой кислоты нужно быть осторожным, так как препарат разрушается и всасывается через пять лет, и если структурная аномалия рефлюкса к тому времени не будет устранена ростом, рефлюкс может возникнуть снова.
Везикоуретеральный рефлюкс
Катетер Пури.
Везикоуретеральный рефлюкс
Нейрогенный мочевой пузырь
Причины нейрогенного мочевого пузыря у детей обычно связаны со spina bifida или менингеальным выпячиванием позвоночника. Лечение других необъяснимых причин схожих симптомов нейрогенного мочевого пузыря аналогично.
Частые инфекции мочевыводящих путей являются наиболее распространенным проявлением.
Нейрогенный мочевой пузырь
Лечение.
Лечение нейрогенного мочевого пузыря должно начинаться с тщательного наблюдения и управления с момента операции на позвоночнике новорожденного.
При наличии гидронефроза и неровностей стенки мочевого пузыря следует начать чистую интермиттирующую катетеризацию (ЧИК), чтобы избежать повреждения мочевыводящих путей инфекцией.
Контролируемое отведение мочи следует рассматривать в случаях уменьшения объема мочевого пузыря и частых инфекций. Эта процедура включает удаление утолщенного и инфицированного мочевого пузыря, расширение мочевого пузыря с помощью кишечника и самокатетеризацию с использованием тонкого кишечника или прямой кишки в качестве антирефлюксной трубки.