1. Что такое анальный свищ при болезни Крона? Анальный свищ — это аномальный проход между анальным каналом и кожей, который является распространенным перианальным осложнением болезни Крона. Примерно от 1/4 до 1/3 пациентов с болезнью Крона имеют осложнение в виде анального свища, и примерно у 1/3 из них наблюдаются рецидивирующие приступы, которые серьезно влияют на качество жизни пациентов. Анальные свищи могут возникать в любой момент течения заболевания, и примерно у 10% пациентов анальный свищ является первым проявлением, даже за годы до появления симптомов со стороны кишечника. Высокое расположение свищей при болезни Крона, с множественными свищами и многочисленными внутренними отверстиями, делает их более склонными к персистенции, а их презентацию более сложной, чем у обычных свищей. Помимо инфицирования желез анального канала, патогенез связан с проникновением язвы, иммунитетом и генетикой. 2. Какие существуют тесты для выявления свища Крона? Наиболее часто используемыми методами местного обследования являются пальцевое исследование (физикальное обследование), аноректальное УЗИ, магнитно-резонансная томография анального канала/тазовой области (МРТ) и пальцевое исследование под предоперационной анестезией. Когда хирург принимает пациента, обычно проводится физикальное обследование, которое включает осмотр перианальной области. Если обнаружено подтекание из наружного отверстия анального свища с локализованной болезненностью, это свидетельствует о симптоматической (активной) анальной фистуле. Точное понимание анатомии свища поможет в хирургическом лечении и оценке прогноза. Существует три основных метода диагностики анатомии свища: магнитно-резонансная томография таза/анального канала (МРТ), эндоректальное УЗИ и предоперационное пальцевое исследование под анестезией. Некоторые исследования показали, что диагностическая точность МРТ, эндоректального УЗИ и предоперационного пальцевого исследования под наркозом составляет 87%, 91% и 91% соответственно, а сочетание любых двух из этих методов может привести к 100% точности. МРТ имеет высокое разрешение тканей, хорошо показывает свищи и внутренние отверстия, неинвазивна и не требует облучения, и является обследованием выбора для текущего клинического обследования. Перед исследованием не требуется очищение кишечника, но необходимо эвакуировать содержимое прямой кишки с помощью открытой пробки. Для проведения исследования необходимо, чтобы мочевой пузырь был умеренно наполнен после получасовой эвакуации мочи. Преимущество эндоректального УЗИ заключается в том, что оно простое, недорогое и быстрое, но оно менее точно определяет очень сложные структуры анального свища. Кроме того, его может быть трудно выполнить у пациентов с тяжелыми перианальными поражениями из-за боли. Кроме того, перед исследованием требуется эвакуация содержимого прямой кишки. У пациентов, которым требуется операция, предоперационное анальное пальцевое исследование под анестезией может подтвердить то, что видно при визуализации, а также обнаружить свищи и абсцессы, пропущенные при визуализации, что сводит к минимуму возможность оставления нелеченых поражений. 3. Как лечится фистула при болезни Крона? Традиционное лечение фистул при болезни Крона ориентировано на хирургическое вмешательство, однако результат лечения плохой, а после операции легко возникают рецидивы. В последние годы было признано, что контроль болезни Крона является основным методом лечения анальных свищей. Медикаментозная терапия — это стратегия лечения свищей при болезни Крона, основанная на адъювантном хирургическом лечении. Выбор хирургической процедуры для лечения свищей при болезни Крона зависит от типа и расположения свища и наличия активного проктита. Бессимптомные свищи не требуют лечения. Хирургическое иссечение и дренирование необходимо при наличии абсцесса. Простые низкосортные свищи без активного проктита могут быть рассмотрены для проведения фистулотомии или иссечения, но при этом следует обратить внимание на послеоперационное незаживление раны. Наиболее распространенной процедурой при сложных свищах является неинцизионное лигирование, а целью лечения является симптоматическое облегчение с беспрепятственным дренированием и создание условий для медикаментозного лечения болезни Крона и естественного заживления свища. При тяжелых симптомах, высоких и сложных свищах (особенно при глубоких абсцессах, которые невозможно дренировать), активном воспалении прямой кишки и рефрактерных случаях может быть рассмотрена возможность временной илеостомии или колостомии для обеспечения отвода кала, чтобы облегчить заживление слизистой прямой кишки и закрытие свища. Медикаментозное лечение играет важную роль в поддержании ремиссии свища. Глюкокортикоиды или месалазин эффективны при кишечной болезни Крона, но не влияют на сам свищ. Антибиотики, такие как метронидазол и ципрофлоксацин, помогают улучшить симптомы анального свища и способствуют заживлению. Тиопурины имеют медленное начало действия и в основном используются в качестве поддерживающих препаратов, требующих тщательного контроля на предмет возникновения побочных эффектов. Биологические препараты могут способствовать более быстрому заживлению анальных свищей, но отличается ли долгосрочная эффективность от эффективности азатиоприна, пока не изучено.