Хотя операция является первым и лучшим методом лечения эндометриоза (эндометриоза), часто бывает трудно удалить все очаги поражения и невозможно удалить очаги, не видимые невооруженным глазом, а после операции рецидивы часто неизбежны. Поэтому фармакологическое лечение по-прежнему играет важную роль. Фармакологическое лечение можно разделить на предоперационное и послеоперационное. Предоперационные препараты, такие как ГнРГ-а или псевдоменопаузальные препараты, чаще всего используются для уменьшения размера поражения, сокращения матки, уменьшения тазовых спаек и застойных явлений, а также для подавления образования физиологических кист в яичнике, что должно благоприятно сказаться при лапароскопической операции. Однако, в связи с возросшим пониманием доказательной медицины в последние годы, акцентом на важности предварительной лапароскопической диагностики, а также тем, что лапароскопические методы широко используются в клинической практике, часто пациенты подвергаются лапароскопической операции одновременно с постановкой четкого диагноза, поэтому предоперационная медикаментозная терапия используется мало. Конечно, если диагноз «эндо» ясен, а поражение обширное или спайки в малом тазу тяжелые, пациентку могут проконсультировать, а затем в течение 3 месяцев перед лапароскопической операцией проводить медикаментозное лечение. В настоящее время большинство препаратов для лечения эндо являются послеоперационными. Послеоперационные препараты могут уменьшить остаточные поражения и отсрочить рецидив эндо. В основном он подходит для пациентов с обширными внематочными образованиями, которые не были полностью удалены, или для пациентов с болезненными симптомами, которые были визуально очищены от внематочных образований, но не имеют требований к фертильности. Данные доказательной медицины, опубликованные за рубежом, свидетельствуют о том, что 6-месячный курс медикаментозного лечения после консервативной лапароскопической операции является целесообразным, а 3-месячный курс не снижает частоту рецидивов боли. Пациенткам с внематочными образованиями, которые видны невооруженным глазом и которые хотят иметь детей в ближайшем будущем, можно рекомендовать забеременеть как можно раньше. Необходимость послеоперационного фармакологического лечения для пациенток с тяжелым эндометриозом, желающих иметь детей, остается спорной. Хотя фармакологическое лечение отодвигает сроки наступления беременности у пациенток, сообщалось, что шансы на наступление беременности увеличиваются при агрессивном лечении бесплодия. Наиболее часто при эндометриозе используются такие препараты, как даназол, эндометрин или гестринон, аналог гонадотропин-релизинг-гормона (GnRH-a), прогестины и оральные контрацептивы. 1. Даназол является производным 17-а -этинилтестостерона и поэтому обладает некоторым андрогенным действием. Даназол может блокировать выделение гипофизарного фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона, тем самым подавляя развитие фолликулов и овуляцию, а уровень эстрогена и прогестерона в крови значительно снижается, что негативно сказывается на росте и развитии эктопического эндометрия. Повышение уровня андрогенов в крови после приема даназола, наряду со значительным увеличением уровня свободных андрогенов из-за снижения уровня глобулина, связывающего половые гормоны в плазме, также является важным механизмом в его лечении эктопической болезни. Даназол оказывает прямое ингибирующее действие на эндометрий. После длительного применения даназола эктопический эндометрий атрофируется и даже погибает. Исследования также показали, что даназол модулирует иммунную функцию организма, подавляет выработку организмом антиэндометриальных антител и способствует наступлению беременности после прекращения приема препарата. Начинайте принимать по 200 мг два — три раза в день с 1 по 5 день менструации, при условии аменореи, и регулируйте дозировку до максимальной 800 мг в день в течение шести месяцев. Общие побочные эффекты включают увеличение веса, акне, раздражительность, приливы жара, повышенный аппетит, отеки, уменьшение груди, головную боль, повышенную жирность кожи, сухость влагалища, боль в мышцах, дислипидемию и нарушение функции печени. Реже наблюдается повышенная волосатость, боли в суставах и пониженный голос. Меноррагия является эффектом препарата, но у многих пациентов наблюдается небольшое капельное кровотечение или прорывное кровотечение, которое может быть улучшено путем увеличения дозы препарата. Хотя побочные эффекты встречаются часто, большинство из них не являются серьезными и не требуют прекращения приема препарата. В течение курса лечения необходимо ежемесячно проводить контрольные обследования и анализы функции печени. Для тех, у кого функция печени повышена незначительно, для продолжения дозы можно добавить дифенилдифенгидрамин. Иногда, если функция печени слишком высока, рекомендуется прекратить прием препарата и провести лечение, защищающее печень. Функция печени обычно приходит в норму через 2-4 недели после прекращения приема препарата. Во время применения препарата следует использовать противозачаточные средства, а беременность следует немедленно прервать. Попытку забеременеть следует предпринимать после официального возобновления менструации после прекращения приема препарата. 2. эндометрий или беременная Триенолон (триеногонолон). Производное норэтиндрона, его механизм действия схож с даназолом, который также обладает некоторым андрогенным эффектом. Триеногонадон блокирует высвобождение гипофизарного фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона, тем самым подавляя развитие фолликулов и овуляцию, а уровень эстрогена и прогестерона в крови значительно снижается. Повышение уровня андрогенов в крови после применения триеногонадиона незначительно, но уровень свободных андрогенов также повышается из-за снижения уровня связывающего половые гормоны глобулина в плазме, что также может быть механизмом лечения эктопических нарушений. Существует также прямое подавляющее действие на эндометрий. После длительного применения эктопический эндометрий атрофируется и даже погибает. Начните принимать по 2,5 мг дважды в неделю в течение шести месяцев с 1-го дня менструации — в течение 5 дней. Частота возникновения побочных реакций аналогична таковой у даназола, за исключением того, что они менее серьезны, а меры предосторожности такие же, как и для даназола. 3. ГнРГ-а. В настоящее время ГнРГ-а признан самым эффективным препаратом для лечения эндометриоза, курс лечения составляет шесть месяцев, и является наиболее часто используемым препаратом в развитых странах. Основное отличие их от естественного ГнРГ заключается в том, что 6-я аминокислота (глицин) заменяется серином, лейцином или D-триптофаном, а 10-я аминокислота также претерпевает некоторые изменения, в результате чего получаются препараты трипторелин, лейпролид ацетед и гозерелин соответственно. гозерелин). Химическая структура изменена таким образом, что биологическая активность в 80-100 раз выше, чем у естественных гормонов. В нормальных условиях гипоталамус выделяет ГнРГ пульсирующим образом. При использовании GnRH-a препарат продолжает действовать на гипофиз и связывается с рецепторами ГнРГ в гипофизе, которые постоянно занимают рецепторы ГнРГ и перемещаются в клетки, что приводит к отсутствию рецепторов ГнРГ в клеточной мембране и нарушению ритмичной секреции ФСГ и ЛГ из гипофиза, тем самым подавляя развитие фолликулов и овуляцию. Уровень эстрогена в крови достигает менопаузального уровня через 21 день после первой инъекции. После длительного применения эктопический эндометрий атрофируется и даже погибает. Подкожные (имплантат гозерелина, 3,6 мг/страйк) или подкожные (лейпролида ацетат, 3,75 мг/страйк) или внутримышечные (трепростинил, 3,75 мг/страйк) инъекции в нижнюю часть живота с 1-го по 5-й день менструации, каждые 4 недели, всего 6 инъекций в течение 6 месяцев. Каждый раз меняйте место инъекции. Не трите место инъекции. Дозировка обычно не нуждается в корректировке. Преходящее повышение уровня эстрогена в крови может вызвать преходящее усиление боли и болезненности груди на срок до 2 недель после приема препарата. Последующие побочные эффекты — это в основном симптомы, напоминающие менопаузу, вызванные низким уровнем эстрогена, такие как приливы жара, потливость, раздражительность, головная боль, бессонница, сухость влагалища, изменение либидо, депрессия и уменьшение груди. Андрогенные эффекты, такие как акне, повышенная жирность кожи, отеки, гирсутизм и изменения голоса, встречаются редко. Имеются сообщения о кожных высыпаниях, которые носят легкий характер и не влияют на лечение. Начиная со 2-го месяца пациентки, как правило, аменорея, и может наблюдаться небольшое капельное кровотечение. Увеличение веса незначительное. Как правило, липиды крови и функция печени не оказывают никакого влияния. Длительное применение может вызвать потерю кальция в костях, но не повышает риск переломов, который может постепенно восстанавливаться после прекращения приема. Во время применения препарата рекомендуется использовать инструментальную контрацепцию, а беременность следует немедленно прервать. В случаях бесплодия попытку забеременеть следует предпринимать после официального возобновления менструации после прекращения приема препарата. Уровень Е2 в сыворотке часто составляет < 20 пг/мл после введения ГнРГ-а, а согласно доктрине "эстрогенного окна", необходимого для лечения эндометриоза, желателен уровень Е2 в сыворотке от 30 пг/мл до 50 пг/мл после введения препарата. По этой причине в настоящее время рекомендуется начинать прием небольших доз эстрогенов и прогестинов со второго-третьего месяца лечения, т.е. так называемую "терапию "add-back", например, прием премарина 0,3 мг-0,625 мг и прогестерон 2-5 мг, или Леви 1,25 мг-2,5 мг в день, для предотвращения потери костной массы и Он уменьшает побочные эффекты гипоэстрогенизма, не снижая эффективности лечения эндометриоза. Если ГнРГ-а используется более 6 месяцев, необходимо провести "антиаддитивную терапию". Применение GnRH-a может быть безопасно продлено до 1 года или даже 5 лет с добавлением "контртерапии". Интенсивность подавления гипофиза варьируется между ГнРГ-а. Отечественный ГнРГ-а Аларицин короткого действия является менее мощным и не требует "терапии обратного дополнения" во время лечения. Поскольку текущая доза ГнРГ-a может быть слишком высокой, за рубежом было получено несколько сообщений о применении "обратной терапии", при которой текущая доза ГнРГ-a снижается вдвое, а пациентки, получающие "обратную терапию", имеют Уровень эстрогена в крови пациенток, получающих "терапию с оттягиванием", находится точно в пределах "окна", необходимого для лечения эндометриоза, с той же эффективностью, что и при приеме полной дозы, уменьшением симптомов низкого уровня эстрогена и снижением потери костной массы. 4. Прогестиновые препараты. Обычно используются такие препараты, как норэтиндрон (таблетки от гинекомастии), мегестрол (таблетки от гинекомастии) и прогестерон. Прогестины могут подавлять гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось и снижать уровень эстрогена в организме, подавляя овуляцию. Кроме того, они могут действовать непосредственно на эктопический эндометрий, вызывая чрезмерную метаплазию, а затем атрофию и некроз. Принимается с 1-го дня менструации - в течение 5 дней, в дозе от 5 мг до 10 мг на прием, в разовой дозе, при условии аменореи, при этом дозировка может быть соответствующим образом скорректирована. Прогестерон доступен в виде инъекций длительного действия (Depo-Provera), одна инъекция (150 мг) каждые 3 месяца, продолжительность лечения обычно составляет 6 месяцев. В тяжелых случаях этот срок может быть продлен до 9 месяцев. Побочные эффекты норэтиндрона схожи с таковыми даназола, иногда сопровождаются желудочно-кишечными симптомами, такими как тошнота и рвота. Андрогенные побочные эффекты менее выражены при использовании мегестрола и андрогинона. Во время приема препарата следует регулярно проверять функцию печени. Прорывные кровотечения чаще встречаются при терапии прогестагенами и не требуют лечения, если их количество невелико. Терапия псевдобеременности в настоящее время используется редко. 5. Комбинированные эстрогены и прогестины. Это оральные контрацептивы. Новые препараты, такие как комбинированный дизопроксил (Мафрон, Марвелон), обладающие менее выраженными побочными эффектами, продвигаются и постепенно вытесняют терапию фиктивной беременности. Принимать по 1 - 2 таблетки в течение 6 месяцев с первого дня менструации по 5 дней. Дозировка корректируется в зависимости от аменореи. Общие побочные эффекты - это, в основном, тошнота и рвота, которые постепенно уменьшаются или исчезают при более длительном приеме препарата. Также наблюдается увеличение веса и нарушение функции печени. Также отмечается неблагоприятное воздействие на обмен липидов в крови. Кроме того, поскольку эстроген и прогестерон в таблетках могут стимулировать рост фиброидов, поэтому используйте их с осторожностью, если у вас есть фиброиды. 6. другие препараты. Другие препараты, о которых сообщалось в литературе в последние годы для лечения эндометриоза, включают тамоксифен (TMX), мифепристон, внутриматочные средства, содержащие наркотики (LNG-IUS), ингибиторы ароматазы, антагонисты ГнРГ, ингибиторы циклооксигеназы-2 и т.д. Однако все они находятся на стадии исследований и разработок и еще не одобрены Государственным управлением по контролю за продуктами и лекарствами (SFDA). одобрение Управления по контролю за лекарственными средствами (SFDA). Тамоксифен может использоваться у пациенток с дисменореей, начиная с 1-го по 5-й день менструального цикла, по 10 мг два или три раза в день. Побочные эффекты включают гиперемию, тошноту и рвоту, а также увеличение веса. У одних пациенток наблюдаются единичные менструации или даже аменорея, у других - нарушения менструального цикла, например, частые или неполные менструации. У пациенток с фибромиомой матки может наблюдаться быстрый рост фибромиомы и симптомы. Во время приема препарата могут также развиться функциональные кисты яичников. Длительное применение высоких доз (более 30 мг в день) может вызвать полипы эндометрия, чрезмерную гиперплазию эндометрия или даже злокачественную опухоль, и это повод для беспокойства. Увеличенная шоколадная киста яичника также может возникнуть во время приема препарата. Мифепристон для лечения эндометриоза широко применялся в Китае в последние годы и считается, что он имеет высокий процент аменореи, легкие побочные эффекты и удовлетворительный контроль боли, но сообщалось, что его эффект на устранение эктопических поражений слабый и что длительное применение препарата может вызвать поражение эндометрия, когда эндометрий стимулируется только эстрогеном без антагонизма прогестерона. Он назначается по 10 мг - 25 мг ежедневно в течение 3 - 6 месяцев. Лечение эндометриоза с помощью LNG-IUS привело к значительному улучшению симптомов дисменореи, болезненного полового акта и тазовой боли, а также к уменьшению количества эктопических узлов. Немедленная установка LNG-IUS после консервативной лапароскопической операции по поводу эндометриоза средней и тяжелой степени значительно уменьшила рецидив боли. Также сообщалось об успешном лечении постменопаузального эндометриоза с помощью ингибитора ароматазы анастрозола. Впервые о лечении эндометриоза цетрореликсом (Cetrotide), антагонистом ГнРГ, было сообщено в Германии. 15 пациенток получали подкожный цетрореликс в дозе 3 мг один раз в неделю в течение 8 недель, за это время симптомы пациенток разрешились, а уровень эстрадиола в крови колебался на уровне 50 пг/мл. Вторая лапароскопия подтвердила регрессию эктопических образований в 9 из 15 случаев, а стадия эндогетероза снизилась со средней III стадии до лечения до II стадии после лечения. По сравнению с ГнРГ-а, антагонисты ГнРГ не имеют "эффекта зажигания", заключающегося в преходящем повышении уровня эстрогена в крови после лечения, и их эффект должен быть более быстрым, но прежде чем делать выводы, необходимо сравнить точную эффективность с ГнРГ-а.