1. Каковы взаимоотношения между анальным каналом и прилегающими тканями?
Анальный канал соединен с нижним концом прямой кишки и является конечным путем для дефекации. У мужчин она находится на одном уровне с верхушкой простаты, у женщин — на одном уровне с промежностью. Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами, объединенными продольными мышцами и анальным леватором. Передняя часть анального канала соприкасается с промежностью; у мужчин она прилегает к мембране уретры, луковице уретры и задней границе мочеполовой диафрагмы; у женщин — к преддверию и нижней трети влагалища. Сзади он прикреплен к копчику каудальной связкой; с обеих сторон его фланкирует седалищно-прямокишечная ямка.
Помимо этих тканей, к анальному каналу прилегают две особые структуры: спереди мышцы и фасции ануса, прямой кишки и промежности собраны в жесткую сухожильную структуру, известную как промежностная центральная точка, также известную как промежностное тело; сзади анальное каудальное тело, также известное как анальная каудальная железа, расположено ниже верхушки копчика и ниже анальной мышцы-леватора. Анальное хвостовое тело заключено в псевдокапсулу из жировой ткани и волокнистой соединительной ткани, берущей начало от средней крестцовой артерии, которая представляет собой группу извитых сосудистых тканей с входными артериями и выходными венами, роль анального хвостового тела до настоящего времени неизвестна.
2. Каковы четыре границы анального канала сверху вниз? Каково клиническое значение каждого из них?
Внутренний анальный канал можно разделить на четыре границы сверху вниз.
(1) Ректальная линия анального канала, которая находится примерно на 1,5 см выше зубчатой линии, т.е. плоскость ректального кольца анального канала. Поскольку ректальное кольцо состоит из пуборектальной мышцы, глубокого и латентного слоя наружного сфинктера и части внутреннего сфинктера, оно является основной тканью для поддержания нормальной дефекации. Эта линия часто используется в клинической практике как маркер для проверки функционального состояния сфинктера вокруг анального канала и обеспечивает хорошее анатомическое место для проведения операции.
(2) Зубчатая линия, также известная как гребенчатая линия. Это граница между кожей анального канала и слизистой оболочкой прямой кишки. Поскольку ткани, кровоснабжение, лимфатический возврат, иннервация и эмбриогенез отличаются выше и ниже зубчатой линии, она играет важную роль в клинической диагностике и лечении заболеваний, и большинство аноректальных заболеваний также возникают вблизи зубчатой линии.
(3) Анальную линию, которая находится в середине анального канала, примерно на 1 см ниже зубчатой линии, можно прощупать, введя палец в анальный канал и надавив на четыре стенки, чтобы обнаружить желобок в форме кольца, который и является анальной линией. Верхняя часть этой линии — внутренний сфинктер, а нижняя часть — нижняя часть наружного сфинктера. Она также известна как межсфинктерная линия. Она также известна как белая анальная линия, поскольку в ней нет кровеносных сосудов и она светлее по цвету. В клинической практике он используется как важный маркер для различения внутреннего и наружного сфинктера.
(4) Линия кожи анального канала, которая является разделительной линией между анальным каналом и кожей тела и в некоторых случаях также называется анальным краем.
3. Какие мышцы окружают аноректум? Каковы физиологические функции каждого из них?
Мышцы вокруг аноректума можно разделить на две категории: одна — произвольные мышцы, включая наружный сфинктер и анальный леватор; другая — непроизвольные мышцы, включая внутренний сфинктер и суставные продольные мышцы.
(1) Наружный сфинктер: Наружный анальный сфинктер разделен на три слоя совместными продольными волокнами, в порядке подкожного слоя, скрытого слоя и глубокого слоя. Его физиологическая функция заключается в нормальном закрытии заднего прохода, растяжении его во время дефекации для облегчения дефекации и закрытии сразу после дефекации.
(2) Анальная мышца-леватор: обычно делится на три части: пуборектальную, лобково-копчиковую и подвздошно-копчиковую мышцы. Они играют важную роль в поддержке тазовых органов, облегчении дефекации и сфинктеризации заднего прохода.
(3) Внутренний сфинктер: он состоит из пучка циркумфлекторной прямой мышцы, который тянется вниз и утолщается. Физиологические функции внутреннего сфинктера заключаются в нормальном закрытии ануса, выдавливании фекальных масс через анальный канал во время дефекации и закрытии анального канала после дефекации.
(4) Суставная продольная мышца: Эта продольная мышца образуется в результате слияния волокон анальной рапы и прямой продольной мышцы в верхней части анального канала, которая проходит вниз между внутренним и наружным сфинктерами. Эти два волокна постепенно уменьшаются вниз, почти полностью исчезая в плоскости нижнего края внутреннего сфинктера и замещаясь эластичными волокнами, хотя есть несколько терминальных волокон, содержащих гладкую мускулатуру. Его физиологическая функция заключается в фиксации анального канала и помощи в работе анального сфинктера.
4. Что такое перианоректальные пространства?
Существует семь перианоректальных промежутков, которые заполнены жировой соединительной тканью, лимфой, кровеносными сосудами и нервами, в промежутках также расположены генитальные ветви анальных протоков. Из-за своего анатомического расположения и строения они часто подвержены абсцессам и вторичным анальным свищам. Перианоректальное пространство клинически делится на две основные категории: супраанальное рапе (глубокое пространство) и субанальное рапе (поверхностное пространство).
(1) Супраанальная щель: тазовая ректальная щель: по обе стороны от прямой кишки, по одной с каждой стороны. Брюшина находится вверху, анальная рапа — внизу, мочевой пузырь или влагалище — впереди, а латеральные связки прямой кишки — позади. b Заднее прямокишечное пространство (пресакральное пространство): расположено между прямой кишкой и крестцом. Верхняя часть — ретрофлексированная брюшина, нижняя часть — анальный рапе, передняя часть — прямая кишка, задняя часть — крестец и пресакральная фасция, которые могут быть соединены с тазово-прямокишечным хиатусом с обеих сторон.
(2) Субанальные промежутки рапы.
Схиректальный хиатус: расположен между анальным каналом и седалищным бугром, по одному с каждой стороны, с анальным отростком сверху и кожей снизу, и может быть соединен анальным каналом спереди и сзади.
B Глубокий задний анальный хиатус: расположен позади ануса и анального канала, сверху — анальным отростком, снизу — поверхностным наружным сфинктером, а сзади — хвостовым отростком. В случае инфекции задний анальный канал может распространиться на обе стороны икроректального пространства, образуя задний подковообразный абсцесс и синусовый тракт.
C Поверхностный задний анальный хиатус: поверхностный наружный сфинктер сверху, подкожный наружный сфинктер спереди и кожа снизу. Инфекция в этом хиатусе ограничивается подкожной тканью и не затрагивает анальный канал, колоректальный хиатус или глубокий задний анальный хиатус.
D Переднее глубокое пространство анального канала: нижняя часть находится поверхностно от наружного сфинктера, прикрепляется к центральному сухожилию тела промежности, а верхняя граница может простираться до ректовагинальной диафрагмы, задней части глубокого наружного сфинктера и передней части мочеполовой диафрагмы. Эта щель соединяется задней частью с икроректальным пространством.
E Поверхностное переднее пространство анального канала: то же, что и поверхностное заднее пространство анального канала, где инфекция ограничивается подкожной клетчаткой.
F Промежностное подкожное пространство: расположено вокруг нижней трети анального канала, с наружным продолжением волокон продольной прямой мышцы вверху, кожей внизу и нижней частью кожи наружного сфинктера внутри.
G Сфинктерное пространство: в месте соединения продольного слоя между внутренним и наружным сфинктерами инфекция часто исходит из анальных желез и часто распространяется наружу, вверх и вниз, образуя различные перианальные абсцессы и анальные свищи.
5. Каковы особенности аноректального кровообращения?
Артериальное снабжение аноректума происходит от верхней и нижней прямокишечных артерий, анальной артерии и средней крестцовой артерии. Верхняя прямокишечная артерия является конечной ветвью нижней брыжеечной артерии. Нижняя прямокишечная артерия ответвляется от внутренней подвздошной артерии, по одной с каждой стороны, и входит в прямую кишку через латеральную прямокишечную связку. Анальная артерия отделяется от внутренней лобковой артерии с двух сторон и распределяется в области анального канала через седалищно-прямокишечную ямку. Средняя крестцовая артерия отделяется от задней стенки бифуркации брюшной аорты, спускается непосредственно перед крестцом и распределяется в прямой кишке.
Распределение вен в аноректальной области аналогично распределению артерий: верхняя и нижняя прямокишечные вены, внутренняя лобковая вена и анальная вена. Верхняя прямокишечная вена начинается от венозного сплетения под слизистой оболочкой прямой кишки над зубчатой линией и сливается с несколькими венами, которые проходят через стенку прямой кишки и впадают в воротную вену через нижнюю брыжеечную вену. Ниже зубчатой линии венозное сплетение сливается в несколько ветвей, частично в вену анального канала и внутреннюю лобковую вену, частично в нижнюю прямокишечную вену, которая впадает непосредственно во внутреннюю подвздошную вену и в нижнюю полую вену.
Кровообращение в аноректальной области осуществляется частично в системе воротной вены и частично в системе нижней полой вены, и между ними есть ответвления, поэтому здесь легко может образоваться варикозное расширение вен, тем более что ректо-анальные вены не имеют венозных клапанов, поэтому сплетение может легко разрастись в геморрой.