Лечение острого панкреатита (ОП), особенно тяжелого острого панкреатита (ОПП), полностью отражает концепцию мультидисциплинарных команд (МДК). Ведение САП требует поддержки со стороны отделения интенсивной терапии для поддержания функции органов и реанимации жидкости, отделения питания для энтерального питания, хирурга для своевременного вмешательства при таких осложнениях, как абдоминальная гипертензия и абсцесс поджелудочной железы, лапароскопического хирурга для холецистэктомии, гастроинтестинального эндоскописта для лечения псевдокист поджелудочной железы и камней желчных протоков, врача-антиинфекциониста для лечения сепсиса, эндокринолога для контроля гипергликемии и гиперлипидемии, а также эндокринолога для лечения сепсиса. эндокринологов, модальности гемодиализа не могут быть достигнуты без руководства специалиста-нефролога, панкреатит при беременности требует руководства акушера и так далее. Поэтому, в некотором смысле, лечение АП больше не может быть завершено одной дисциплиной, а должно отражать концепцию MDT, овладеть знаниями нескольких дисциплин, создать систему консультаций MDT и создать лечебную команду MDT, чтобы улучшить процент успеха лечения, что также является моделью MDT, пропагандируемой в стране и за рубежом. Недавно специальный комитет по панкреатологии Китайской медицинской ассоциации организовал экспертов в различных областях для разработки первого в Китае консенсусного мнения MDT по острому панкреатиту (Draft), в котором с уникальной точки зрения рассматривается процесс диагностики и лечения АП с учетом последних научных достижений в стране и за рубежом. Данная статья посвящена особенностям этого консенсуса и дает интерпретацию с точки зрения унификации критериев классификации ПД, определения рекомендаций МДТ, дифференциации приоритетов лечения различных типов ПД и лечения поздних осложнений, чтобы помочь пониманию и продвижению этого консенсуса. Унификация критериев классификации острого панкреатита Классификация АП является предпосылкой для клинической диагностики и лечения и привлекла широкое внимание после обновления критериев Атланта в 2013 году. Согласно неполным статистическим данным, на сегодняшний день эти критерии цитировались в SCI 274 раза и были широко приняты академическим сообществом. Хотя некоторые ученые недавно предложили классифицировать АП с инфекцией и органной недостаточностью как «очень критический панкреатит», это также является усовершенствованием тройных критериев классификации и пока не получило распространения. Поэтому в настоящее время трихотомическая классификация является основным методом классификации, классифицирующим АД на три основные категории: MAP, MSAP и SAP, но все еще существуют некоторые различия в китайской номенклатуре конкретных категорий. В последних китайских руководствах по АД для медицинской, хирургической, неотложной и комбинированной китайской и западной медицины нет разногласий по поводу названий легкого АД (MAP) и тяжелого АД (SAP), но название MSAP пока не унифицировано. Новый консенсус MDT, основанный на консультациях с экспертами в области медицины, хирургии и реаниматологии, предлагает использовать для MSAP название «умеренно тяжелый острый панкреатит», которое отражает, что этот тип АП является производным от традиционного SAP и более понятен. По данным недавнего поиска литературы в Китае, этот термин также используется чаще, чем «умеренный острый панкреатит». Поэтому новый консенсус объединяет критерии классификации АП в три категории: легкий, умеренно тяжелый и тяжелый острый панкреатит, что способствует клинической диагностике и ведению АП и академической коммуникации. Что касается того, как различать три основные категории АД, консенсус предлагает наличие или отсутствие местных или системных осложнений и наличие или отсутствие органной недостаточности в качестве основных точек дифференциации, причем первое является точкой дифференциации между MAP и MSAP, а второе — точкой дифференциации между MSAP и SAP (продолжительностью 48 ч). Кроме того, консенсус также предлагает дифференцировать различные типы АД по симптомам и признакам, лабораторным тестам, визуализационным исследованиям и баллу тяжести АД, что является более практичным с клинической точки зрения. В лабораторных исследованиях подчеркивается роль функции печени и почек, кальция крови и кальцитониногена сыворотки (PCT). При визуализации КТ поджелудочной железы была подчеркнута как предпочтительный метод диагностики и определения тяжести АП. Впервые было уточнено, что время проведения КТ-исследования должно быть завершено в течение 12 ч после представления экстренного пациента для обычного исследования, но усиленное КТ-исследование, выполненное через 72 ч после начала заболевания, может эффективно дифференцировать степень накопления перипанкреатической жидкости и панкреонекроза, а некоторые ученые предложили проводить усиленное сканирование через 7-10 дней после начала заболевания. Показатель Ranson не применим, так как он устарел и требует динамического наблюдения, а показатель APACHE II надежен, но сложен в расчете. Напротив, оценка по шкале BISAP и модифицированная оценка КТ (MCTSI) содержат меньше показателей, их легче определить, и они рекомендованы консенсусом MDT для клинического суждения о тяжести АД. PCO2 <32 мм рт. ст., P >90 уд/мин, WBC <4×109 или >12×109/л или наивные нейтрофилы >10%, по крайней мере 2 из которых могут быть определены как SIRS); (4) возраст >60 лет; (5) плевральный выпот. За выполнение каждого пункта дается 1 балл, за невыполнение — 0 баллов, а общий балл >3 считается MSAP или SAP. Для модифицированного CTSI доступны 3 пункта: (1) 0 баллов за нормальную морфологию поджелудочной железы, 2 балла за воспалительные изменения поджелудочной железы и/или перипанкреатические изменения, 4 балла за единичные или множественные участки скопления жидкости или некроз перипанкреатического жира; (2) 0 баллов за отсутствие панкреонекроза, 2 балла за некроз ≤30%, 4 балла за >30%; (3) 0 баллов за отсутствие внепанкреатических осложнений. (3) отсутствие внепанкреатических осложнений 0 баллов; (4) отсутствие таких осложнений, как плевральный выпот, асцит, обструкция путей оттока из желудка, псевдокистозное кровотечение, тромбоз селезеночной или воротной вены 2 балла. Общий балл ≥4 считался для МАСП или САП. Для диагностики САП использовался балл Маршалла для органной недостаточности (Таблица 1). Создание междисциплинарных (МДТ) рекомендаций В качестве консенсуса МДТ важно отразить тесное сотрудничество между несколькими дисциплинами, а также процесс консультирования и ведения пациента с АД. Например, в рекомендациях MDT по классификации АП говорится, что «первый консультирующий врач очень важен в определении тяжести заболевания, особенно в раннем распознавании САП, и рекомендуется как можно скорее провести все лабораторные исследования и КТ поджелудочной железы, а также создать механизм междисциплинарной координации, консультаций и направлений». Поскольку первый врач может быть из разных отделений в каждой больнице, оценка состояния особенно важна, и если не выявить SAP на ранней стадии, это сильно повлияет на прогноз пациента. Для пациентов, у которых была выявлена САП, на международном уровне рекомендуется немедленный перевод в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для лечения, а в отделениях, где нет условий для ОИТ, рекомендуется завершить перевод как можно скорее. Это также предъявляет повышенные требования к значительному числу учреждений первичной медицинской помощи в Китае, которым необходимо создать механизм раннего предупреждения и беспрепятственного перевода пациентов с САП. Что касается выбора транспорта, необходимо выбирать транспортные средства с оборудованием для мониторинга и респираторной поддержки (например, простым аппаратом искусственной вентиляции легких), при этом типичное время в пути должно составлять менее 3 часов, слишком большое время увеличивает риск во время транспортировки. МСАП является объектом мультидисциплинарного вмешательства, острая фаза лечения основана на борьбе с воспалительной реакцией и требует мультидисциплинарного вмешательства, когда это необходимо, например, управление регидратацией, которое может потребовать руководства врача отделения интенсивной терапии, использование китайской медицины для эффективного уменьшения воспаления поджелудочной железы и нутритивная поддержка, которая может осуществляться под руководством специалиста по питанию. В случае инфекции необходимо тесное сотрудничество с панкреатическим хирургом, чтобы внимательно наблюдать за изменениями в состоянии и принимать своевременные и эффективные меры, чтобы не пропустить лучшее время для операции. На самом деле, выбор времени операции при инфекции поджелудочной железы очень сложен и тесно связан с целесообразностью первоначального малоинвазивного лечения, использованием антибиотиков и способностью хирурга справиться с инфекцией, поэтому его необходимо оценивать в контексте реальной ситуации. В любом случае, своевременное хирургическое вмешательство может положительно повлиять на прогноз пациентов с сопутствующими инфекциями. Процесс спасения жизни при SAP может особенно наглядно продемонстрировать роль MDT. Рекомендуется создать команду MDT по спасению жизни, которая будет стремиться повысить процент успешного спасения жизни путем организации регулярных консультаций и обсуждений между медиками, хирургами и сотрудниками отделения интенсивной терапии. Ранняя целенаправленная жидкостная реанимация является одной из ключевых мер лечения. Реанимация жидкости является ключевой частью начального лечения САП. Несвоевременная регидратация может привести к длительной недостаточности кровообращения и усугубить повреждение органов (например, печени, почек), а чрезмерная регидратация или неправильное соотношение кристаллов и конечностей может легко привести к острому отеку легких и абдоминальной гипертензии, вызывающим новую недостаточность органов, поэтому процесс реанимации жидкости является важным воплощением концепции MDT. При лечении абдоминальной гипертензии (синдрома абдоминального септального компартмента) консенсус MDT учитывает последние достижения в этой области и национальные и международные рекомендации, уделяя особое внимание нехирургическим мерам лечения, включая ограничение поступления жидкости, раннее применение антигипертензивных препаратов, мониторинг изменений параметров давления механической вентиляции, уменьшение объема полости органа, расширение брюшной стенки и проведение чрескожной лапаротомии для дренирования брюшной жидкости. Только при неэффективности нехирургических мер декомпрессии после мультидисциплинарного обсуждения может быть проведена осторожная декомпрессивная операция кесарева сечения, что противоречит прежней практике оперативного вмешательства после постановки диагноза синдрома отсека брюшной перегородки и полностью отражает преимущества нехирургического лечения. Дифференциация приоритетов лечения для различных классификаций ПД Если предыдущие руководства по ПД были сформулированы в виде диагностики, общего лечения, фармакологического лечения и хирургического лечения, то консенсус MDT разделяет их на общие лечебные мероприятия и специфические лечебные мероприятия в соответствии с особенностями лечения различных классификаций ПД. Например, при МАП из-за отсутствия осложнений и короткой продолжительности заболевания требуется только базовое лечение (например, голодание, подавление кислоты и ферментов), но лечение причины (например, холецистита, гиперлипидемии) очень важно и положительно влияет на профилактику рецидивов АП, и это также относится к МСАП и САП. При MSAP процесс лечения относительно сложен и включает поддержание водного и электролитного баланса, лечение SIRS, нутритивную поддержку, поддержание функции кишечника и инфекционный контроль. При САП поддержание функции органа и контроль абдоминальной гипертензии являются основными моментами лечения, отличающими его от МСАП. Поэтому новый консенсус MDT структурирован на основе клинических характеристик трех основных типов ПД, а основные моменты лечения различных ПД разработаны отдельно, что больше соответствует клинической практике. Лечение послеоперационных осложнений По мере улучшения показателей успешности MSAP и SAP в острой фазе все больше пациентов будут вступать в фазу восстановления. Однако выздоровление не означает стабильное состояние. Фактически, «второй удар», вызванный инфекцией, является еще одной важной причиной смерти пациентов с ПД, как и длительный постельный режим, тромбоз из-за нарушения механизмов свертывания крови, увеличение псевдокист и развитие панкреатических фистул, все из которых могут быть трудно управляемыми. Консенсус MDT дает подробные рекомендации по лечению поздних осложнений ПД. Например, лечение панкреатического свища в основном нехирургическое, включая голодание, тощаковое питание и ингибиторы роста, и у большинства пациентов заживление происходит спонтанно после 3-6 месяцев дренирования. Стентирование панкреатического протока с помощью ЭРХПГ оказывает терапевтический эффект, но панкреатические свищи, которые не закрываются в долгосрочной перспективе или имеют осложнения, должны подвергаться хирургическому лечению. В случаях полного иссечения протока поджелудочной железы возможна частичная панкреатэктомия и тощекишечная фистула. Приведенное выше описание полностью отражает принципы MDT и содержит четкие указания по лечению сопутствующих осложнений. В заключение следует отметить, что разработка консенсуса МДТ при остром панкреатите является первой попыткой интегрировать концепцию МДТ во весь процесс спасения жизни при ПД, которая может быть использована в качестве справочника для мультидисциплинарной команды при проведении клинического ведения ПД. Предполагается, что консенсус MDT будет играть еще большую роль в руководстве лечением ПД по мере того, как будут обновляться достижения в области лекарственной терапии, минимально инвазивной терапии, медицины критических состояний и хирургических методов.