Инвертированные папилломы встречаются в области среднего носового хода на боковой стенке полости носа, причем наиболее подвержены им перегородка носа и верхнечелюстные пазухи, и имеют тенденцию к рецидивированию и озлокачествлению. Ранее наружный назальный подход (боковое иссечение носа, обратное иссечение носа и т.д.) считался рутинной процедурой для лечения папилломы инвагинации носа. В течение более чем 20 лет она постепенно заменяется назальной эндоскопической хирургией. С января 2002 года по декабрь 2010 года мы провели назальную эндоскопическую гайморотомию (расширение) люмпэктомию в 23 случаях назальной инвазивной папилломы, инвазирующей сито и гайморову пазуху. Результаты представлены ниже. 1. Клинические данные и методы 1. 1 Общие данные В этой группе было 23 случая, 18 мужчин и 5 женщин. Возраст пациентов варьировался от 24 до 68 лет, в среднем 47,2 года. Основными симптомами в порядке убывания были заложенность носа в 23 случаях, сопровождающаяся аспирацией крови в 3 случаях, потеря обоняния в 6 случаях, головная боль в 2 случаях и зубная боль в 1 случае. В 21 случае опухоли были папиллярными, в 1 случае — полиповидными и в 1 случае — дольчатыми. КТ и МРТ проводились до операции для оценки степени поражения. В 17 случаях опухоли располагались в левой части полости носа и пазух, в 6 случаях — в правой, но двусторонних случаев не было. Среди них в 12 случаях наблюдалось разрушение кости, в шести — в медиальной стенке верхнечелюстной пазухи, в двух — в задней наружной стенке и в четырех — в перегородке носа. Согласно системе классификации Krouse [6], на II стадии было 16 случаев, 9 случаев инвазии в полость носа, верхнюю стенку верхнечелюстной пазухи и переднюю перегородку, 7 случаев инвазии в полость носа, внутреннюю стенку верхнечелюстной пазухи, переднюю и заднюю перегородки; 7 случаев на III стадии, 2 случая инвазии в полость носа, переднюю перегородку и внутреннюю переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, 2 случая инвазии в полость носа, переднюю перегородку и внутреннюю и наружную стенку верхнечелюстной пазухи, 1 случай инвазии в полость носа, переднюю перегородку и внутреннюю стенку верхнечелюстной пазухи. Был один случай инвазии в лобную крипту и один случай инвазии в птеригоидный синус. Во всех случаях диагноз был поставлен при патологоанатомическом исследовании до операции, и три случая были связаны с умеренной атипичной гиперплазией. 1. 2 Хирургические методы: Все процедуры проводились под общей анестезией с интубацией трахеи или ларингеальной маской и контролируемой интраоперационной гипотензией. Основные хирургические инструменты: электрический режущий отсос Medtronic, электрокоагулятор с отсосом, длинноручный электрический нож, длинноручная электродрель, стриппер с отсосом, вращающиеся на 360o прямые или угловые щипцы, щипцы для пульпозного ядра, угловые шаберы, круглые и плоские долота и долота типа «ласточкин хвост», носовые эндоскопы 0o, 30o и 70o и др. 1,2,1 Для опухолей II стадии по Krouse, полная резекция носовой пазухи + расширение отверстия верхнечелюстной пазухи: тщательно удалите всю опухолевую ткань с тщательной локализацией бумажной пластинки, орбитального дна и переднего основания черепа. Отверстие гайморовой пазухи расширяется как можно дальше назад и вниз с помощью вращающихся на 360o, прямых или угловых окклюзионных щипцов. Травма обугливается с помощью электрокоагуляции, а шероховатость кости полируется с помощью электродрели. 1,2,2 Если опухоль инвазирует нижнюю турбину, добавьте эндоназальное эндоскопическое иссечение внутренней стенки верхнечелюстной пазухи: от переднего прикрепления средней турбины рассеките слизистую оболочку косо вниз вдоль верхнечелюстного гребня до переднего края нижней турбины крючковидным ножом, отделите его ниже, круглым или плоским долотом раздробите кость, а затем рассеките носослезный канал. Наружная стенка полости носа подталкивается внутрь и смещается, затем наружная стенка полости носа отсекается горизонтально вдоль основания носа, отсекаются задние концы средней и нижней турбин, и наружная стенка нижней части полости носа удаляется серией щипцовых разрезов. В этот момент медиальная часть верхнечелюстной пазухи лучше обнажается, и опухолевая ткань в верхнечелюстной пазухе может быть удалена с помощью 30о или 70о прицела с локтевым кусачком, изогнутым пинцетом или шпателем. 1,2,3 При опухолях Krouse стадии III, инвазирующих боковые, передние и базальные стенки верхнечелюстной пазухи, может быть добавлено расширенное медиальное иссечение верхнечелюстной пазухи: т.е. на основе медиального иссечения верхнечелюстной пазухи после тонкого субпериостального разделения удаляется по дуге медиальная часть передней стенки верхнечелюстной пазухи, включая носовую кость на стороне поражения, лобный отросток верхней челюсти и наружный край пириформного отверстия. Инфраорбитальный сосудисто-нервный пучок сохраняется для уменьшения послеоперационного отека лица. В этот момент передние ноздри раскрывались с помощью фиксируемого переднего носового зеркала или тянущего крючка, а пораженные ткани стенок каждой верхнечелюстной пазухи обрабатывались с помощью зеркала с углом 0о или 30о. 2. Результаты Все 23 случая были полностью резецированы эндоскопически в носу. Интраоперационное кровотечение составляло от 200 до 600 мл, и только в одном случае потребовалось переливание 400 мл. Оперативное время составляло от 60 до 150 мин, в среднем 118 мин. Активного кровотечения не было. Послеоперационный отек лица исчез через 2 дня. Послеоперационное орошение физраствором и еженедельная эндоскопическая дебриддинг хирургической полости были завершены с эпителизацией в течение 3 месяцев. Средний срок наблюдения составил 48 месяцев, 12-96 месяцев; только в 3 случаях рецидив произошел через 1 год, при этом частота рецидивов составила 13%. Место рецидива находилось в передней подкожной области, которая была резецирована повторно эндоскопически и не рецидивировала в течение 15 месяцев наблюдения. Послеоперационной патологией во всех случаях была инверсионная папиллома, в трех случаях наблюдался активный рост клеток, рака не было, и они все еще находятся под тщательным наблюдением. В 23 случаях не было ни слезотечения, ни онемения лица, в двух случаях был легкий подвывих носа и в 10 случаях была сухость в носу. 3. обсуждение С широким применением эндоскопических методов в ринологии расширяются и показания к эндоскопической хирургии. С 1980-х годов эндоскопические методы хирургического лечения назальной инвагинационной папилломы достигли отличных результатов. Ключом к успешному хирургическому лечению является определение местоположения основания опухоли и степени ее инвазии, а также полное удаление опухоли. Предоперационная оценка степени поражения основана на визуализации; КТ хорошо визуализирует костные структуры, но с трудом отличает опухолевую ткань от окружающей воспалительной ткани и выделений, поэтому КТ часто приводит к переоценке степени опухоли. В целом, МРТ показывает умеренный сигнал в фазе Т2 и высокий сигнал в воспалении, окружающем опухоль. Поэтому КТ в сочетании с МРТ является ценным методом оценки степени распространения опухоли. Полное хирургическое иссечение является ключом к эффективному предотвращению рецидива. Объем назальной эндоскопической резекции и выбор хирургической процедуры зависят от расположения основания опухоли, протяженности опухоли и ее природы (злокачественная или нет). Хирургические процедуры можно разделить на резекцию небольшой опухоли, тотальную птеригоидэктомию, резекцию выстилки верхнечелюстной пазухи (расширение), операцию на лобной пазухе Draf III и комбинированный назальный подход и эндоскопический подход. В нашей группе — это случаи II и III стадии по Krouse, у всех из которых была проведена полная резекция опухоли путем тотальной резекции перегородки пазухи + резекция медиальной стенки верхнечелюстной пазухи (расширенной) под носовой эндоскопией без кератотомии, чтобы избежать рубцов на лице и т.д. Опухолевую ткань иссекали по частям с помощью режущего отсасывающего устройства и проводили электрокоагуляцию на травмированной поверхности, удаляя около 2 мм мягких тканей вокруг ее основания. Если позволяют условия, базальная кость может быть отполирована алмазным сверлом. Интраоперационно по краям опухоли сохраняется как можно больше нормальной ткани, а пазухи вскрываются как можно шире, чтобы облегчить послеоперационное наблюдение. Интраоперационное отделение проводится с помощью отсасывающего стриппера или ассистирующего отсоса, контролируемой гипотензивной анестезии и электрокоагуляции для уменьшения кровотечения для хорошей визуализации. При долблении кости ассистент фиксирует положение головы, а для более твердого верхнечелюстного лобного отростка и краевой кости пириформного отверстия можно использовать медуллярные щипцы, щипцы для откусывания верхнечелюстной пазухи пистолетного типа и долото типа «ласточкин хвост», которые необходимо точно контролировать в направлении долбления. Эндоскопы с различными углами наклона и угловым шпателем могут удалять пораженную слизистую оболочку из верхнечелюстной пазухи во всех направлениях. В заключение следует отметить, что квалифицированная эндоскопическая техника и способность точно определить местоположение поражения также необходимы для успешного проведения операции. Мы считаем, что для лобной пазухи, которая может быть более обширной из-за высокой степени пневматизации, необходим вненосовой подход или подход Draf III; для расширения птеригоидной пазухи в сторону птеригоидного отростка необходимо частичное иссечение верхней части боковой стенки задней ноздри. В этом случае назальная эндоскопия более сложна, поэтому пациент должен быть готов к изменению процедуры во время операции. Послеоперационные пациенты должны находиться под эндоскопическим наблюдением каждые 3-6 месяцев и пожизненно. Мы считаем, что раннее выявление рецидивирующих поражений может быть достигнуто с помощью назальной эндоскопии и что биопсия может быть выполнена для патологической диагностики, чтобы отличить грануляционную или отечную гиперплазию, с последующим проведением КТ для определения вовлечения основания черепа. В нашей группе три случая рецидивировали в течение одного года, а очаги поражения располагались в области скрытой лобной ямки, что было связано с неполным иссечением очагов. При эндоскопическом обследовании следует осторожно иссекать более неясные или важные участки (сосуды, нервы, основание черепа). По данным зарубежных ученых, частота рецидивов после операции составляет 12%-17%, и в основном они возникают в течение одного года после операции [8, 9, 10], поэтому необходимо настаивать на послеоперационном наблюдении. Таким образом, для случаев II и III стадии по Krouse, назальная эндоскопическая резекция верхнечелюстной (расширенной) пазухи в основном близка к хирургическому объему бокового рассечения носа, без лицевого рубца, с меньшей травмой, чистым операционным полем, способностью точно и полностью удалить опухоль, и низкой частотой послеоперационных рецидивов, что заслуживает продвижения и применения. Недостатки гипервентиляции, сухости, головной боли и образования корочки в полости носа, вызванные чрезмерным иссечением, могут быть преодолены промыванием или небулизации, что не проявляется у молодых возрастных групп. Подвывих носа связан с чрезмерной резекцией прилегающей кости.