В последние годы при лечении небольших камней в почках или верхних отделах мочеточников широко используется минимально инвазивная чрескожная нефролитотомия (МЧНЛ). Этот метод предусматривает только расширение пункционного канала до F14 или F16 и замену нефростомии уретероскопом, что сохраняет преимущества традиционной ЧНЛ и значительно снижает риск интраоперационного кровотечения и разрыва коры почки. Однако при работе с крупными камнями есть свои недостатки, такие как более низкая эффективность и склонность к оставлению камней. С февраля 2003 года по май 2006 года 22 пациента с крупными камнями (>1,0 см) в верхнем отделе мочеточника были пролечены с помощью чрескожного нефролитоскопа F20.8 в сочетании с пневматической баллистической и ультразвуковой системой литотрипсии третьего поколения фирмы EMS с удовлетворительными результатами. 1 Данные и методы 1.1 Общие данные 22 случая в этой группе, 15 мужчин и 7 женщин, в возрасте от 33 до 71 года, в среднем 49 лет, были диагностированы с помощью УЗИ, внутривенной пиелограммы или КТ до операции. Камни располагались в левом мочеточнике в 12 случаях и в правом мочеточнике в 10 случаях; 7 случаев сочетались с камнями в почках; 13 случаев не поддавались лечению экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией (ESWL); 3 случая не поддавались лечению трансуретральной уретероскопией (URL); длина камней составляла 1,0 см — 2,5 см, средняя величина — 1,6 см. 1.2 Лечение Дооперационный бактериальный посев мочи проводился в плановом порядке, при сочетанных инфекциях мочевыводящих путей использовались антибиотики. Антибиотики использовались для лечения инфекций мочевыводящих путей. Пациента сначала укладывали в литотомическое положение, и мочеточниковый катетер 5F вводили в мочеточник на пораженной стороне под цистоскопией до почечной лоханки; если было трудно установить катетер под цистоскопией, катетер можно было ввести над камнем и в почечную лоханку с помощью уретероскопа, а дистальный конец катетера подключали к непрерывной капельнице физраствора, подвешенной на высоте около 40-60 см от операционного ложа. Место пункции выбирается между 11-м межреберным промежутком или под 12-м костальным краем, между задней аксиллярной линией и лопаточной линией, выбирается средняя чашечка почки под руководством специального ультразвукового пункционного зонда, и вводится пункционная игла 18G. Затем ввести направляющую проволоку, извлечь пункционную иглу, расширить до F16 с помощью пластикового фасциального расширителя, установить уретероскоп F8/9.8WOLF, убедиться, что он находится в собирательной системе, затем осмотреть чашечки, почечную лоханку, мочеточниковый проток и камни верхнего отдела мочеточника, установить пластиковую тонкую оболочку в соответствующее положение, извлечь уретероскоп, заменить его на перекрывающийся металлический расширитель и продолжить расширение до F22, следуя за направляющей проволокой, вставить оболочку F22 и вставить Сердечник нефроскопа F20.8WOLF вводится вдоль мочеточникового катетера в верхний отдел мочеточника, обычно на расстоянии 6-8 см от места соединения. После обнаружения камня используется пневмобаллистическая комбинированная с ультразвуковой литотрипсией система EMS третьего поколения, включающая пневмобаллистическую литотрипсическую систему с высокоэффективной ультразвуковой литотрипсией и системой отсоса под отрицательным давлением. Для большинства камней мочеточника вместо пневматической баллистической литотрипсии используется ультразвуковая литотрипсия и система отсасывания под отрицательным давлением. Ультразвуковой зонд помещается вдоль нефроскопа в верхний отдел мочеточника и нацеливается на камень, разрушая его и отсасывая из организма до тех пор, пока он не будет удален. Для очень твердых камней можно использовать сочетание пневматической баллистики, ультразвука и систем адсорбции отрицательного давления для дробления и удаления камней. Обследуются почечные лоханки и чашечки, с помощью этой системы удаляются комбинированные камни из почек. Наконец, двойная J-образная трубка F6 устанавливается в линию, а нефростомическая трубка F14 извлекается и устанавливается. Через 3-5 дней после операции была проведена повторная проверка KUB, и нефростомическая трубка могла быть удалена, если не оставалось камней и двойная J-образная трубка находилась в нормальном положении, и двойная J-образная трубка была удалена через 1 месяц после операции. 2 Результаты Все 22 пациента были успешно пунктированы за одну операцию, время операции составило 55-95 мин, в среднем 78 мин; однако от обнаружения камней при нефроскопии до удаления камней прошло всего 3-20 мин, в среднем 11 мин; среднее интраоперационное кровотечение составило около 80 мл, и никому из них не переливали кровь; среднее пребывание в стационаре составило 6 дней; осложнений, таких как перфорация мочеточника, кровотечение и серьезная инфекция, не было. Через 3-5 дней после операции была проведена повторная проверка KUB, и у всех не было остатков камней, а процент удаления камней составил 100%. 3 Обсуждение Общепринятые методы лечения камней верхних мочеточников включают экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию (ESWL), трансуретральную уретероскопическую литотрипсию (URL) и уретеротомию для удаления камней (включая открытую операцию и заднюю лапароскопическую операцию). Однако ESWL очень неэффективна в случае встроенных камней. По оценкам, при трансуретральной уретероскопической литотрипсии около 30% камней или фрагментов возвращаются в почку во время процедуры и требуют дополнительного лечения с помощью ESWL. Уретеротомия для извлечения камней является более инвазивной процедурой и в настоящее время используется редко. Традиционная чрескожная нефролитотомия (F 30-36) используется для лечения крупных камней в верхнем отделе мочеточника с хорошими результатами, но ее клиническое применение ограничено большим дилатационным каналом, который может легко вызвать интраоперационное и послеоперационное почечное кровотечение, послеоперационную утечку мочи и осложнения в виде периренальной гематомы. В последние годы широко проводится минимально инвазивная чрескожная нефролитотомия (МЧНЛ). Поскольку используются только каналы для пункции почки F14-16, меньше повреждений почки, меньше кровотечений и значительно меньше осложнений, но операция может быть выполнена только с помощью уретероскопа F8/9.8, с использованием пневматического балласта или лазера для разрушения камня, и камень не может быть непосредственно аспирирован, а очищается с помощью зажима или ирригации, с наличием камней в сторону нижний и средний мочеточники или возвращаются в почку, тем самым теряя возможность удалить камень в один этап [1]. Наш подход заключается в пункции средних чашечек почки под ультразвуковым наведением и расширении канала до F22, прохождении нефроскопа F20.8WOLF, установке ультразвукового и/или пневматического баллистического зонда и аспирации камня при его разрушении в сочетании с баллистической ультразвуковой системой третьего поколения и системой адсорбции отрицательного давления от EMS, Швейцария, с удовлетворительными результатами. Этот метод наносит гораздо меньший вред почке, чем обычная чрескожная нефролитоскопия, и позволяет избежать массивного кровотечения, вызванного повреждением межлобулярных сосудов в результате разрыва почечной паренхимы. Кроме того, он имеет большее поле зрения, чем MPCNL, а литотрипсия и литоэкстракция проводятся одновременно, что значительно повышает эффективность извлечения камней без увеличения вероятности кровотечения. Пневматическая баллистическая литотрипсия третьего поколения в сочетании с ультразвуковой литотрипсией и адсорбционным устройством от компании EMS, Швейцария, сочетает в себе пневматическую баллистическую литотрипсию с высокоэффективной ультразвуковой литотрипсией и системой адсорбции отрицательного давления, каждая из которых может использоваться отдельно или одновременно для быстрого дробления камней и одновременной их аспирации без замены инструментов или оборудования. Исследования in vitro показали, что устройство значительно эффективнее дробит и удаляет камни, чем одиночная пневмобаллистика или ультразвуковая литотрипсия [2, 3]. При клиническом применении было обнаружено, что устройство значительно сокращает оперативное время и повышает скорость удаления камней в единицу времени, а также обладает хорошим измельчающим действием на камни различного состава, что значительно улучшает клинические результаты [4, 5]. Обобщая опыт 22 случаев, мы считаем, что данный метод имеет следующие преимущества в лечении камней верхних мочеточников: ① Эффективность удаления камней чрезвычайно высока. Среднее время от обнаружения камня до его удаления составило всего 11 минут в этой группе случаев. 2) Камни не смещаются, когда их отсасывают одновременно с разрушением, что предотвращает их спуск в средний и нижний мочеточники или возвращение в почку, и повышает процент удаления камней в один этап, который в этой группе составил 100%. ③ Иногда камни или обломки заворачиваются в слизистую оболочку или полипы и их трудно удалить, но это можно легко решить с помощью ультразвука и систем адсорбции отрицательного давления. ④ Процедура извлечения камней не требует применения щипцов для извлечения камней и повторного доступа к каналу извлечения с помощью операционного прицела, что сокращает большое количество утомительных этапов и значительно сокращает время операции. ⑤ Комбинированные камни в почках можно лечить одновременно. В заключение следует отметить, что чрескожная нефролитоскопическая пневмобаллистика в сочетании с ультразвуковой литотрипсией для лечения крупных камней в верхнем отделе мочеточника является менее инвазивной, имеет высокий процент удаления камней, быстрое восстановление, безопасна и эффективна, и заслуживает продвижения.