1. Как возникает эндометриоз?
Эндометриоз — распространенное гинекологическое заболевание у женщин. В современных медицинских исследованиях существует множество теорий патогенеза этого заболевания, среди которых общепризнанной является теория эндометриального имплантата. Кроме того, возникновение эндометриоза также связано с иммунной функцией организма, генетическими факторами и факторами окружающей среды.
(1) Теория имплантации (теория обратного тока): эта теория была предложена Сэмпсоном в 1920-х гг. Основная идея этой теории заключается в том, что фрагменты эндометрия, отсеянные во время менструации, попадают в брюшную полость через фаллопиевы трубы вместе с менструальной кровью и закладываются в яичниках и прилегающей тазовой брюшине. В настоящее время установлено, что менструальный рефлюкс имеется у 80% женщин, но реальная частота заболевания все еще составляет меньшинство, что указывает на то, что для роста эндометрия, посаженного в полости таза и брюшины, необходимы определенные условия, а именно местная иммунная система для очищения посаженного эндометрия из полостей таза и брюшины. Если эндометрий описывается как семя, то плазматические мембраны таза и брюшной полости являются почвой, и обе они подходят для того, чтобы семя проросло, укоренилось и расцвело. Эндометриоз матки при кесаревом сечении и эндометриоз при разрезе живота и разрезе промежности также являются результатом имплантации эндометрия.
(2) Теория лимфатического и венозного распространения: эндометрий может попасть в тазовые вены или лимфатическую систему, и эндометриоз, возникающий в органах, удаленных от тазовой области (носовая полость, конъюнктива), может быть результатом лимфатического или венозного распространения. Клинические признаки носового кровотечения и кровотечения из конъюнктивы во время менструации также могут наблюдаться у некоторых женщин, это явление также известно как «перевернутая менструация»
(3) Теория эпителиальной метаплазии: брюшина яичников и тазовая брюшина происходят из эпителия полости тела и могут метаплазироваться в эндометрий при многократной стимуляции менструальной кровью, гормонами или хроническим воспалением, формируя эндометриоз.
2. Почему частота эндометриоза растет?
Заболеваемость эндометриозом растет: он встречается у 10% женщин детородного возраста, у 30% бесплодных пациенток и у 50% пациенток с дисменореей. Пиковый возраст — 25-45 лет. Почему? Мы заметили, что у пременопаузальных и постменопаузальных женщин эндометриоз развивается редко, что беременность и грудное вскармливание препятствуют возникновению эндометриоза, а использование контрацептивов снижает частоту возникновения эндометриоза. Эти явления говорят нам о том, что возникновение эндометриоза может быть связано с изменением репродуктивной модели современных женщин.
(1) Измененный менструальный статус: тенденция к раннему менархе и поздней менопаузе: это стало явлением, вызывающим беспокойство, в результате которого увеличивается количество менструальных периодов в жизненном цикле женщины, т.е. увеличивается количество менструальных кровотечений и повышается риск развития эндометриоза.
(2) Изменение репродуктивных моделей: современные женщины, как правило, позже выходят замуж и имеют меньше детей, большинство из них имеют только одного ребенка. Количество полных беременностей и продолжительность грудного вскармливания находятся в обратной зависимости от частоты эндометриоза. Это означает, что увеличивается количество родов, снижается заболеваемость эндометриозом и уменьшается продолжительность грудного вскармливания.
(3) Изменения в контрацепции: выбор методов контрацепции у современных женщин меняется: меньше используются противозачаточные таблетки, больше внутриматочные спирали и меньше перевязок труб. Чтобы уменьшить воздействие половых гормонов, современные женщины все реже используют противозачаточные таблетки, большинство из них выбирают внутриматочные спирали. Применение противозачаточных таблеток является защитным фактором, препятствующим развитию эндометриоза, в то время как внутриматочные контрацептивы, наоборот, являются фактором высокого риска развития эндометриоза.
(4) Употребление эстрогенов: современные женщины увеличивают замену эстрогенов, чтобы отсрочить менопаузу или «выглядеть молодо», а эстроген считается фактором, способствующим развитию эндометриоза.
(5) Другие факторы: загрязнение окружающей среды может изменить среду в области таза и брюшной полости и повлиять на местный иммунитет. Кроме того, частота воспалительных заболеваний органов малого таза у современных женщин растет, а воспалительные заболевания органов малого таза могут повышать риск развития эндометриоза.
3. Почему эндометриоз непредсказуем?
Клиническая патология эндометриоза очень разнообразна. Почему у одних пациенток с эндометриозом наблюдаются сильные менструальные боли, а у других — нет? Почему одни пациенты бесплодны, а другие могут достичь фертильности? Все они связаны с различными местами имплантации эндометрия, которые могут проявляться различными патологиями и клиническими симптомами.
Эндометриоз яичников.
Клинически эндометриоз яичников встречается наиболее часто, причем у 80% пациенток поражается один яичник, а у 50% — одновременно два яичника. На ранних стадиях на поверхности яичника и в коре головного мозга видны фиолетово-коричневые пятна или пузырьки. По мере развития поражения эктопический эндометрий в яичнике многократно кровоточит и образует одиночные или множественные кисты, которые содержат темно-коричневую слизистую старую кровь, напоминающую шоколадную жидкость, отсюда и название шоколадная киста яичника.
Особенности шоколадных кист яичников.
(1) Каждый раз, когда наступает менструация, происходит синхронное кровотечение внутри кисты. Давление внутри кисты постепенно повышается с течением времени, и в определенной степени давление повышается до такой степени, что в стенке кисты появляются небольшие трещины и вытекает небольшое количество крови. Это вызывает воспалительную реакцию в брюшной стенке и фиброзное закрытие тканей, что приводит к спайкам яичника с окружающими тканями и бездействию. Это состояние часто ошибочно трактуется как воспалительное заболевание органов малого таза. Это явление известно как неполный разрыв шоколадной кисты. В анамнезе пациента могут быть: история одного эпизода преходящей боли в нижней части живота, в основном во время напряженной физической нагрузки или полового акта, срочное обращение к врачу, облегчение с помощью антибиотиков или самостоятельное облегчение без обращения за медицинской помощью. При сильном разрыве может возникнуть острый живот, и пациенту часто требуется экстренная операция.
(2) Когда шоколадная киста разрывается один раз, она немного уменьшается. При последующем наблюдении пациенты часто радуются, что их шоколадная киста уменьшилась, но на самом деле, с патологической точки зрения, это не уменьшение, а увеличение. Киста будет медленно расти с течением времени. Из-за возможности спонтанного разрыва в клинической практике редко встречаются кисты размером 10 см и более, в большинстве случаев они составляют около 5 см. Это называется самоограничивающейся кистой.
(3) Большинство шоколадных кист фиксируются или полуфиксируются на тазовом дне из-за повторяющихся кровотечений и спаек.
(4) Ультразвуковое исследование также показывает, что шоколадные кисты имеют неравномерно толстые стенки, разделение внутри кисты и отражение крошечных точек света внутри кисты.
(5) При двустороннем поражении яичников две кисты сходятся к середине таза, образуя «целующуюся пару».
Тазовый перитонеальный эндометриоз.
Маточно-крестцовая связка, ректо-маточные впадины и нижняя задняя стенка матки также являются распространенными местами имплантации эндометриоза. В очагах поражения имеются рассеянные пурпурно-коричневые геморрагические пятна или зернистые рассеянные узелки. Поражение развивается таким образом, что задняя стенка матки встречается с передней стенкой прямой кишки, вызывая болезненный половой акт (глубокая нежность), болезненные движения кишечника или увеличение частоты движений кишечника во время менструации — явление, также называемое «внутренней неотложностью». В тяжелых случаях эктопический эндометрий развивается в глубокий эндометриоз в ректовагинальной перегородке, что затрудняет лечение.
(3) Другие места эндометриоза: очаговые имплантаты иногда можно увидеть в шейке матки, своде влагалища, фаллопиевых трубах и мочевом пузыре. Появляются соответствующие клинические симптомы, например, имплантация мочевого пузыря может вызвать периодическую гематурию.
4. Почему эндометриоз вызывает аномальные менструации, дисменорею и бесплодие?
Нарушение менструального цикла, дисменорея и бесплодие являются основными клиническими симптомами эндометриоза.
(1) Дисменорея: Дисменорея является наиболее типичным симптомом эндометриоза. Медицинский термин для этого — прогрессирующее нарастание вторичной дисменореи. Она начинается без боли и медленно развивается с течением времени с постепенным нарастанием дисменореи. Она может возникать до, во время и после менструации. Начальная фаза терпима, через несколько месяцев или лет дисменорея усиливается и требует приема обезболивающих, тяжелая фаза невыносима, и прием обезболивающих увеличивается или даже становится неэффективным. Боль вызвана местной воспалительной реакцией на кровотечение внутри эндо-ишиаса. Повышенная секреция простагландинов из очага эндометриоза приводит к сокращению мышц матки, и дисменорея неизбежно становится более выраженной. После менструации кровотечение прекращается, и боль ослабевает. Дисменорея связана не только с тяжестью поражения, но и с местом имплантации эндометриоза.
(2) Аномалии менструального цикла: они могут проявляться в виде обильных менструаций или нарушенных циклов. Большинство нарушений менструального цикла связано с влиянием эндометриоза на функцию яичников. У пациенток с эндометриозом может наблюдаться дисфункция яичников, например, аномальная овуляция.
(3) Бесплодие: Эндометриоз часто ассоциируется с бесплодием. Бесплодие встречается у 40-50% бесплодных пациентов. Причины: Эндометриоз часто может вызывать спайки вокруг фаллопиевых труб, влияющие на извлечение ооцитов; или поражения яичников, влияющие на овуляцию.
(4) Болезненный половой акт: эндометриоз в ректальной ямке и влагалищно-ректальном отделе может вызывать болезненный половой акт (глубокая нежность), повышенную частоту и болезненность опорожнения кишечника во время менструации (выстилка).
(5) Другое: признаки раздражения мочевого пузыря: у больных с эндометриозом мочевого пузыря наблюдается периодическое учащение мочеиспускания, болезненное мочеиспускание и гематурия. Эндометриоз в рубце брюшной стенки и пупка проявляется периодическими локализованными образованиями и болью.
5. Какие анализы необходимо сделать при эндометриозе?
Помимо клинических симптомов, существует ряд тестов, необходимых для диагностики эндометриоза.
(1) Гинекологический осмотр.
Матка: Матка увеличена, расположена заднебоковым образом, ограничена в движении, на задней стенке пальпируются узелки. Предполагает внутренний эндометриоз (аденомиоз)
Тазовое дно: небольшие твердые узелки, размером с зеленый или желтый боб, часто пальпируются в крестцовой связке, прямокишечной ямке матки и задней стенке шейки матки, и часто заметно болезненны при пальпации. Их легко принять за злокачественные опухоли.
Яичники: кисты часто прилипают и фиксируются к окружающей области и могут быть легко ошибочно диагностированы как воспалительные образования аднексальной области.
(2) УЗИ: УЗИ в настоящее время является эффективным методом диагностики эндометриоза и в основном используется для визуализации шоколадных кист яичников и аденомиоза.
Кистозные образования с четкими или нечеткими границами.
Внутри кисты видна зернистая, мелкозернистая эхогенность. Иногда встречается более плотное крупноточечное светлое изображение в виде смешанной массы вследствие концентрации и механизации старого сгустка.
Образование часто располагается на задней стенке матки, наблюдаются кистозные маточные спайки.
(3) Лапароскопия: Лапароскопия в настоящее время является новым стандартом диагностики эндометриоза. С помощью лапароскопии можно непосредственно визуализировать таз и четко диагностировать эктопическое поражение, а также провести клиническое стадирование для определения плана лечения.
(4) Анализы крови на опухолевые индексы: CA125, CA199, повышенные, предполагающие активность эндометриоза и высокий фактор риска злокачественной трансформации, обычно не превышающие 200 МЕ/л.
6. Может ли эндометриоз стать раком?
В небольшом количестве случаев могут возникать поражения, при этом частота злокачественных образований составляет 3%. Биологическое поведение эндометриоза очень похоже на поведение злокачественной опухоли, с инфильтративным ростом, имплантацией и метастазированием, а также рецидивом после операции, однако эндометриоз является доброкачественным заболеванием. Если использовать аналогию, то эндометриоз похож на хорошо воспитанного, но очень непослушного ребенка, который иногда проказничает. Кроме того, гинекологические осмотры, ультразвуковое исследование и анализы крови на опухолевые показатели иногда трудно отличить от злокачественных опухолей.