В лечении нейрохирургических заболеваний концепция максимального сохранения неврологических функций и поддержания наилучшего качества жизни пациента была принята большинством людей и постепенно укоренилась в сердцах. Под руководством этой концепции в лечении опухолей основания черепа постепенно стали применяться все более и более малоинвазивные методики, которые постоянно совершенствуются, обогащаются и улучшаются на практике. В традиционной хирургии основания черепа используется обширная резекция костей основания черепа с целью обнажения и уменьшения вытягивания и повреждения тканей мозга. С тех пор как в хирургии основания черепа стала использоваться минимально инвазивная концепция, способ обнажения поражения при подходе к основанию черепа сохранился, но в то же время некоторые ученые задаются вопросом, действительно ли расширенная манипуляция на основании черепа увеличивает обнажение поражения и больше не приводит к слепой чрезмерной резекции костей основания черепа, что значительно снижает хирургическую травму. Кроме того, развитие и совершенствование микроскопической нейрохирургии, стереотаксической радиохирургии, нейроэндоскопических технологий и технологий нейронавигации предоставило больше возможностей и гарантий для «минимально инвазивного» лечения опухолей основания черепа. С развитием технологий хирургии основания черепа и совершенствованием нейроэндоскопии, нейронавигации и другого вспомогательного оборудования развитие хирургических подходов к лечению опухолей основания черепа постепенно развивается в направлении малоинвазивности и лаконичности. Исследования микроанатомии основания черепа и хирургических доступов к основанию черепа были направлены на переоценку исчерпывающих анатомических особенностей и функций нормальных структур, расширение классических хирургических доступов и объективную оценку необходимости экспозиции при сложных хирургических доступах. Вилела модифицировал предложенный Секхаром подход к резекции преаурикулярно-инферотемпоральной ямки, позволяющий резецировать поражения кавернозного синуса, среднего и нижнего склонов, яремных узлов, гипоглоссального канала и переднего отдела ствола мозга с сохранением анатомической целостности ТМЖ, получением отличной визуализации и снижением операционной травмы и осложнений, связанных с ТМЖ. Транссфеноидальный и расширенный транссфеноидальный подход На основе традиционного транссфеноидального подхода, с одной стороны, в большинстве случаев резекция может быть выполнена через подход через одну ноздрю-птеригоидальный синус или с помощью носовой эндоскопии; с другой стороны, постепенно разрабатывается и совершенствуется расширенный транссфеноидальный подход, предложенный Китано, для резекции опухолей кавернозного синуса, супраселлярных опухолей, опухолей передней части основания черепа, опухолей склона и т.д., которые не могут быть удалены традиционным транссфеноидальным подходом, и многие ученые отдают ему предпочтение. Этот метод получил признание многих ученых. По данным Coudwell, с помощью различных расширенных транссфеноидальных подходов было резецировано 105 случаев опухолей седловидной области и параспинальной клетчатки различной природы, включая 30 случаев аденом гипофиза, вовлекающих кавернозный синус, 27 случаев краниофарингиом, 11 случаев менингиом седловидного узла, 10 случаев слизистых кист птеригоидного синуса, 18 случаев косой хордомы, 4 случая карциномы птеригоидного синуса, 2 случая метастатических карцином молочных желез и 2 случая фиброзной дисплазии костей, причем хирургическая смертность и постоянные неврологические осложнения отсутствовали. Неврологические осложнения включали 1 случай монокулярной слепоты, 1 случай постоянного энуреза, 2 случая паралича мозгового нерва кавернозного синуса, 4 случая разрыва внутренней сонной артерии и кровотечения, 1 случай перевязки внутренней сонной артерии, приведший к гемиплегии, а частота утечки спинномозговой жидкости составила 6%. Считается, что расширенный транссфеноидальный подход может эффективно заменить некоторые транскраниальные операции при резекции опухолей в средней линии основания черепа от передней части ситовидной пластинки, задней части нижних склонов, а также до кавернозного синуса и канала зрительного нерва с обеих сторон. Микрографическая операция при опухолях основания черепа Опухоли седловидной области Опухоли гипофиза В настоящее время считается, что лечение аденом гипофиза направлено на удаление опухоли, облегчение клинических симптомов, сохранение функции гипофиза и предотвращение рецидивов. Транссфеноидальная микрохирургия является безопасным и эффективным методом лечения подавляющего большинства (более 90%) аденом гипофиза и рассматривается как метод первого выбора при лечении всех аденом гипофиза, за исключением пролактиновых аденом, чувствительных к агонистам дофамина; радиотерапия, стереотаксическая радиохирургия, лекарственная терапия и другие варианты играют важную роль при аденомах гипофиза, не поддающихся хирургическому лечению. Предпочтительным хирургическим подходом является прямой трансназально-птеригоидный подход без отделения слизистой оболочки перегородки, а лучевая терапия при полностью резецированных и клинически излеченных аденомах гипофиза не требуется. Shou сообщил о группе из 4050 случаев транссфеноидальных операций по поводу аденом гипофиза, выполненных с 1981 по 2004 г. За последние 6 лет частота полной резекции составила: HardyGrade I — 97,3%; HardyGrade II — 95,2%; HardyGrade III — 90,4%; HardyGrade IV — 47,4%. Общая частота хирургических резекций составила 87,6% до 1987 г. и 96,9% в период с 1987 по 2003 г. Mortini сообщил о 1140 случаях транссфеноидальных операций по поводу аденом гипофиза и обнаружил, что наиболее часто (33,2%) встречаются нефункционирующие аденомы гипофиза (НФПА), макроаденомы гипофиза составляют 69,1% случаев, причем в 20,4% случаев макроаденомы гипофиза инфильтрируют один или оба кавернозных синуса; 762 случая эндокринно-активированных аденом гипофиза (33,2%). Раннее хирургическое излечение 762 эндокринологически активных аденом гипофиза составило 66,1%, причем микроаденомы гипофиза имели лучшие результаты, чем макроаденомы гипофиза, — 78,9 и 55,5% соответственно, а хирургическое излечение аденом гипофиза, инвазирующих кавернозный синус, составило всего 7,4%. До 2004 г. нами было выполнено более 3 тыс. транссфеноидальных операций по поводу аденом гипофиза. С апреля 2004 г. по июнь 2005 г. нами было выполнено 325 транссфеноидальных операций по поводу аденом гипофиза, включая 35 случаев микроаденом гипофиза, все они были выполнены с использованием одностороннего назо-сфеноидального хирургического подхода, и был достигнут идеальный терапевтический эффект. Краниофарингиомы Краниофарингиомы могут достигать лучших результатов лечения после тотальной резекции, но если после операции не удается добиться полной резекции или возникает рецидив, то сложность повторной операции по тотальной резекции значительно возрастает, а долгосрочный прогноз ухудшается. В зависимости от размеров и диапазона роста опухоли могут быть выбраны такие хирургические подходы, как субфронтальный подход, подход через крыловидную точку, подход через латеральную трещину транс-финальной пластинки, подход через междолевую трещину транс-каллозально-транс-интервентрикулярного отверстия, транс-каллозально-интерфораминальный подход и т.д. Хотя выбор хирургического подхода в определенной степени зависит от личного опыта оператора и его знакомства с ним, многие ученые считают, что необходимо детально проанализировать происхождение опухоли, направление ее роста, анатомические взаимоотношения с гипоталамусом, ножками гипофиза, седловидной диафрагмой и другими структурами и выбрать хирургический подход через естественную щель, чтобы уменьшить повреждение нормальной ткани мозга. Steno сообщил об опыте хирургического лечения 76 случаев краниофарингиомы. При опухолях, расположенных в надселлярной области вне третьего желудочка, был выбран субфронтальный трансэндопариетальный подход или подход через транслатеральную щель-трансэндопариетальную точку крыла; при опухолях, расположенных как в надселлярной области, так и в третьем желудочке, был выбран подход через межжелудочковое отверстие или медиастинальную щель-трансэндопариетальную точку; при опухолях, расположенных исключительно в третьем желудочке, был выбран трансвентрикулярный проход, чтобы уменьшить повреждения гипоталамуса и других важных структур, и считалось, что предоперационная визуальная Расположение перекреста и объем боковых желудочков помогают определить расположение трехстворчатого желудочка и отношение краниофарингиомы к полу трехстворчатого желудочка и гипоталамусу, что позволяет сориентироваться в выборе хирургического доступа и уменьшить повреждение гипоталамуса. При опухолях, расположенных в седле или в седле и над седлом, все больше ученых отдают предпочтение транссфеноидальной хирургии. Maira сообщил о группе из 92 случаев краниофарингиом, из которых 57 были оперированы транссфеноидально, причем 11 случаев внутриседловых и 37 случаев внутри- и надседловых краниофарингиом были оперированы классическим транссфеноидальным подходом, а 9 случаев опухолей, растущих в сторону верхней части седловидного узла, — транссфеноидально-седловидным подходом или транссфеноидально-периседловидным диафрагмальным подходом, при этом процент полного иссечения составил 63%. Общая частота резекции опухоли составила 63%, утечка спинномозговой жидкости наблюдалась в 10 случаях, опухоль продолжала расти в 8 случаях, что позволило сделать вывод о безопасности и эффективности транссфеноидальной операции для пациентов с подходящими краниофарингиомами. Chakrabarti представил результаты 68 транссфеноидальных и 18 транскраниальных транссфеноидальных краниофарингиом с длительным наблюдением (>5 лет), общая частота резекции опухоли составила 90% в транссфеноидальной группе, а рост продолжался в 3 из 7 случаев. В группе транссфеноидальных операций 11 случаев были полностью иссечены, в 1 случае после операции возник рецидив, а 3 из 7 случаев неполного иссечения опухоли продолжали расти в течение последующего наблюдения; однако частота послеоперационного дефицита гормона роста, гипотиреоза и мочекаменной болезни в группе транссфеноидальных операций была выше, чем в группе транссфеноидальных, поэтому считается, что транссфеноидальный или расширенный транссфеноидальный подход к резекции опухоли является наиболее эффективным способом предотвращения роста опухоли. или расширенный транссфеноидальный подход для резекции внутриседловидных или внутриседловидных надседловидных краниофарингиом имеет положительный результат с небольшим количеством осложнений. Менингиомы седловидного узла Несмотря на то, что для резекции менингиом седловидного узла обычно используются односторонние или двусторонние субфронтальные подходы, Benjamin считает, что подход через крыловидную щель имеет дополнительные преимущества перед первым: он обеспечивает не только дополнительный латеральный обзор через щель зрительного нерва, но и заднелатеральный обзор бассейна внутренней сонной артерии; облегчает защиту обонятельного нерва; после резекции птерионального гребня обеспечивает кратчайшее расстояние для достижения седловидного узла, что способствует лечению основания опухоли. Al-Mefty, напротив, пришел к выводу, что надглазничный подход имеет наименьшее расстояние для достижения поражения; шлифовка вершины орбиты уменьшает нагрузку на ткань лобной доли мозга и обеспечивает адекватную экспозицию опухоли, двусторонних зрительных нервов, двусторонних внутренних сонных артерий и ножек гипофиза, что способствует лечению седловидно-диафрагмальных аднексальных опухолей. Cook сообщил об использовании назо-птеригоидного подхода для резекции трех случаев менингиом седловидного узла, при этом супраселлярная опухоль удалялась путем резекции заднего птеригоидного плато кости. Во всех трех случаях опухоли были полностью резецированы, утечки спинномозговой жидкости не произошло, однако в двух случаях на 10-м месяце после операции возник рецидив, что позволяет предположить, что в сочетании с интраоперационной микродопплерографией и эндоскопической помощью назо-птеригоидный подход может использоваться для безопасной и малоинвазивной резекции относительно небольших, ограниченных до средней линии роста менингиом седловидного узла. Laws отметил успешную резекцию семи менингиом седловидного узла или птеригоидного плато с использованием расширенного транссфеноидального подхода без рецидивов и серьезных осложнений, что поддерживает большой интерес к использованию этого малоинвазивного подхода для резекции менингиом седловидной области. Опухоли кавернозного синуса Несмотря на достижения микронейрохирургической техники, лечение опухолей кавернозного синуса остается сложной задачей. AbdalAziz сообщил о хирургическом лечении 38 менингиом кавернозного синуса, подчеркнув важность консервативных хирургических протоколов для улучшения функционального результата. План лечения авторов состоял в хирургической резекции опухолей в латеральных полостях кавернозного синуса (модифицированная оценка Хирша 0-1), а для опухолей, вовлекающих медиальный кавернозный синус Результаты показали, что в этой группе случаев не было ни одного летального исхода, частота остаточных явлений составила 16%, частота рецидивов — 6% для полностью резецированных опухолей и частота повторного роста — 8% для субтотально резецированных опухолей, и заключили, что хирургическое лечение должно быть направлено в первую очередь на улучшение функциональных результатов пациента. Maruyama проспективно изучил варианты лечения 40 менингиом кавернозного синуса. Maruyama провел проспективное исследование 40 случаев менингиом кавернозного синуса, в котором опухоли, ограниченные кавернозным синусом и удаленные от зрительного аппарата и ствола мозга, лечились только радиохирургически, а опухоли, расположенные близко к зрительному аппарату или стволу мозга, сдавливающие их, диаметром более 3 см, растущие в несколько полостей вне кавернозного синуса (надселезенка, козырек, каменистая косая область, средняя черепная ямка, орбита) или подозрительные на злокачественность, лечились комбинированным микрохирургическим и радиохирургическим методом. Фактический контроль над опухолью составил 94,1% при 5-месячном наблюдении, улучшение черепно-мозговой неврологической симптоматики наблюдалось в 8 случаях (20%), нарушение чувствительности лица — в 4, абдукционный паралич — в 2, снижение зрения и слуха — в 1 случае. В исследовании сделан вывод о том, что целенаправленное сотрудничество опытных нейрохирургов и радиохирургов способствует улучшению результатов лечения опухолей кавернозного синуса. Sekhar в своем комментарии отметил, что при опухолях кавернозного синуса, рецидивирующих после радиохирургического лечения, все же следует применять радикальный хирургический протокол. Опухоли понтинной области мозжечкового рога Акустическая неврома С совершенствованием микроскопической нейрохирургической техники и интраоперационного нейрофизиологического мониторинга удалось достичь желаемых результатов в отношении тотальной резекции акустических невром и сохранения анатомии и функции лицевого нерва. Для пациентов с эффективным предоперационным слухом сохранение слуха является несомненной целью хирургов. Из-за сложных взаимоотношений между опухолью и улитковым нервом анатомическое сохранение улиткового нерва остается сложной задачей; кроме того, даже если улитковый нерв полностью сохранен во время операции, послеоперационная потеря слуха может возникнуть из-за нарушения кровоснабжения улитки. Наибольший показатель анатомической сохранности улиткового нерва, о котором сообщается в литературе, составляет 68%, а функциональной сохранности — 39,5%. Anderson использовал подзатылочный подход через задний сигмовидный синус, поперечный лабиринтный подход или комбинированный подход для резекции 71 случая больших акустических невромы, и 80% пациентов после операции были оценены как I или II класс по H-B функции лицевого нерва, и он считает, что подход через задний сигмовидный синус или комбинированный подход через поперечный лабиринт благоприятен для защиты лицевого нерва при больших акустических невромах. Day считает, что поперечный лабиринтный подход более подходит для больших акустических невромы, чем подход через задний сигмовидный синус. Mohr сообщил о 386 пациентах с акустическими невромами, из которых 128 (33,2%) были резецированы с помощью заднего сигмовидного синуса с нейрофизиологическим мониторингом для сохранения слуха, а частота сохранения слуха после операции составила 24,2%, что было расценено как отсутствие заполнения опухолью внутреннего слухового прохода или его диаметра.