Обзор Наследственный буллезный эпидермолиз (epidermolysis bullosa ahereditaria) — это группа относительно распространенных наследственных заболеваний, характеризующихся образованием волдырей на коже и слизистых оболочках после незначительной травмы. С 1991 года Файн и др. разделили заболевание на три основные категории, основанные на расположении волдырей или трещин при электронной микроскопии, и на подтипы, основанные на характеристиках клинических проявлений. Благодаря достижениям молекулярной генетики теперь ясно, что все три типа эпидермолиза буллезного являются аутосомно-рецессивными или доминантными. Эпидемиология: С развитием экономики и улучшением медицинского обслуживания населения некоторые инфекционные заболевания, представляющие серьезную угрозу здоровью человека, постепенно контролируются, а некоторые — ликвидируются. Среди различных видов заболеваний, угрожающих здоровью или жизни человека, доля инфекционных заболеваний постепенно уменьшается, в то время как некоторые генетические заболевания и хронические заболевания, связанные с наследственностью, становятся все более заметными в своей опасности для человека. Согласно статистике, в настоящее время насчитывается более 6500 одногенных генетических заболеваний, и каждый год их число увеличивается более чем на 100. Существует около 500 хромосомных аномалий или структурных аберраций человека. Хотя полигенных генетических заболеваний меньше, они широко распространены: от 3% до 5% людей в Китае страдают моногенными заболеваниями; от 15% до 20% людей страдают полигенными генетическими заболеваниями; и около 100 хромосомных заболеваний, с почти 10 миллионами пациентов. Кроме того, загрязнение окружающей среды привело к увеличению количества генетических мутаций, которые также порождают ряд новых генетических заболеваний, требующих медицинского вмешательства. Таким образом, существует тенденция к увеличению бремени заболеваний, вызванных генетическими факторами в популяции Генетическая эпидемиология будет играть все более важную роль, и не является исключением в области дерматологических заболеваний. Этиология Данное заболевание является аутосомно-рецессивным (AD) или доминантным (AR). Причиной заболевания являются гены кератина K5 и K14, но редкие варианты и подтипы не включены, так как новые причинные гены все еще исследуются. Патогенез: Заболевание считается вариантом фолликулярного кератоза, поскольку при нем может формироваться дискератоз; расслабление спикул и дискератоз могут возникать при обоих заболеваниях, и оба заболевания могут встречаться у одного и того же пациента. Электронная микроскопия выявляет изменения в тонических микрофиламентах и мостиковых комплексах гранул или нарушение формирования межклеточного материала. Этот основной генетический дефект в сочетании с внешними раздражителями, такими как трение, тепло, травмы, холод и бактериальные и грибковые инфекции, особенно Candida, могут спровоцировать развитие заболевания. Клинические проявления Наследственный буллезный эпидермолиз подразделяется на три типа и множество подтипов, но имеет общие клинические признаки, возникающие в основном после рождения или в возрасте до 2 лет. Могут наблюдаться роговые высыпания, атрофия, рубцевание, дистрофия ногтей, облысение и вторичные инфекции. Рубцы на пальцах рук и ног влияют на функции и даже приводят к инвалидности. Описаны клинические проявления трех типов. Три типа и подтипы кратко описаны следующим образом: 1) Буллезный эпидермолиз Симплекс (EBS) (1) Локализованный: ①EBSofhandsandfeet: также известный как тип Вебера-Коккейна, является наиболее распространенным. Наиболее распространенный подтип ЭБС для медицинского поиска. Волдыри возникают в основном на подошвенной поверхности стоп и в меньшей степени на ладонях, а при сильном механическом трении волдыри могут появляться на любом участке тела с началом в новорожденном или младенческом возрасте и редко задерживаются до подросткового или взрослого возраста. Заболевание протекает в легкой форме зимой и в тяжелой форме летом, может обостряться при длительной ходьбе и механическом трении, с возрастом у некоторых пациентов часто образуются ограниченные или обширные мозоли. (2) Epidermolysis bullosa simplex withanodontia/hypodontia (EBS withanodontia): также известен как синдром Каллина. Этот тип редко ассоциируется с ломкими волосами, частичным облысением и гипоплазией зубов, в дополнение к ограниченным волдырям. (2) Генерализованный: ①Koebner type epidermolysis bullosa simplex (EBS, Koebnervariant): второй по распространенности подтип EBS. Часто развивается при рождении или вскоре после него с генерализованными волдырями и участками давления, которые могут характеризоваться дистрофией роговицы ногтей и/или рубцеванием. Однако рубцы поверхностные и ограниченные. Внекожные поражения отсутствуют, за исключением небольшого и ограниченного волдыря в полости рта у некоторых пациентов в раннем младенчестве ② Epidermolysis bullosa herpetiformis (EBSherpetiformis): также известный как тип Доулинга-Меара, третий по распространенности подтип EBS. У большинства пациентов поражения похожи на поражения типа Кёбнера, а возникновение дистрофии ногтей, милий и/или рубцевания сходно с таковыми при типе Кёбнера. Обширный или сливающийся пальмоплантарный кератоз развивается у большинства пациентов к началу полового созревания. EBS withmottledpigmentationwith/withoutkeratoderma: При этом типе на определенных участках кожи редко появляются неравномерно пигментированные пятна, большинство из которых не возникают в местах, где когда-то были волдыри. Некоторые случаи могут уменьшаться с возрастом. Пальмоплантарный кератоз похож на кератоз типа Вебера-Коккейна без внекожных поражений. Поверхностный простой эпидермолиз (EBSsuperficialis): волдыри или трещины возникают только в подкожном слое здоровой кожи, похожи на синдром десквамации. Поскольку поражения очень поверхностные, везикулы и поствоспалительные гиперпигментированные или гипопигментированные пятна встречаются чаще, чем неповрежденные волдыри. От десквамативного синдрома его отличает отсутствие спонтанной десквамации и отсутствие внекожных поражений. ⑤ Эпидермолиз буллезный простой типа Огнева (EBS, Ognavariant): Этот тип является редким и уникальным, о нем не сообщалось в Китае. Поражения характеризуются локализованным внутрикожным геморрагическим очагом, напоминающим по цвету контузию, и крючковатыми ногтями. (6) Epidermolysis bullosa simplex with or withoutassociated neuromuscular disease (EBS with or withoutassociated neuromusculardisease): этот тип редкий и тяжелый. Он часто ассоциируется с миотонической дистрофией или врожденной миастенией гравис. В некоторых случаях наблюдается атрофическая рубцовая пигментация и дистрофия ногтей, что клинически трудно отличить от JEB. Часто наблюдается поражение нескольких органов, например, тяжелая анемия из-за аномалий костного мозга и умеренная или тяжелая задержка роста из-за аномалий тонкого кишечника (7) Простой эпидермолизный буллез типа Мендесда-Коста (EBS, MendesdaCostavariant): самая редкая форма системного EBS. Все JEB являются аутосомно-рецессивными и подразделяются на 6 подтипов в зависимости от степени поражения и других клинических и лабораторных признаков (1) локализованный: ① инверсный функциональный эпидермолиз буллезный (JEB, inverse): волдыри. Пузырьки и атрофические рубцы возникают только в складках кожи, таких как подмышечные впадины, пах и шея. Внекожные поражения отсутствуют, за исключением волдырей и рубцов во рту и пищеводе, которые так же тяжелы, как и при типе Герлица ② Буллезный эпидермолиз (JEB, акральный): также известен как минимальный JEB (minimus). Поражения ограничены конечностями. (iii) Прогрессирующий буллезный эпидермолиз (JEBprogressive): также известен как нейротропный (про-невральный JEB). Характерно, что она не развивается до середины детского возраста или позже. (2) Генерализованная: ① тяжелая форма буллезного эпидермолиза (JEB, gravis): также известна как тип Герлица, также известна как летальный JEB (EBlethalis) из-за высокой смертности в младенчестве. Клинические признаки включают генерализованные волдыри, эрозии и атрофические рубцы. Симметричная, высокопролиферативная грануляционная ткань может образовываться вокруг носа и рта, а при поражении ноздрей они могут сужаться или даже закупориваться. Грануляционная ткань может также поражать заднюю часть шеи, верхнюю часть средней части спины, подмышечные впадины и периневральные складки. Кожа такого типа чрезвычайно хрупкая, часто встречается дистрофия ногтей, что в конечном итоге приводит к потере ногтя, а ногтевое ложе покрывается рубцовой тканью. В результате образования подмышечных рубцов могут возникать контрактуры. Внекожные поражения широко распространены и тяжелы и обычно включают деформацию маленького рта и укорочение связок языка из-за повреждения полости рта, стриктуры пищевода, нарушения роста из-за поражения тонкого кишечника, а также другие поражения глаз и мочеполовых путей. Мальабсорбция железа из-за повреждения тонкого кишечника и потеря крови из-за хронических обширных поражений кожи часто приводят к многофакторной анемии. У небольшого числа пациентов могут развиться тяжелые поражения трахеи и гортани вплоть до окклюзии. Поражения трахеи и гортани наблюдаются по меньшей мере у 30% пациентов с NE-BR, и трахеотомия может спасти этих пациентов, но в конечном итоге они часто умирают в раннем младенчестве. Хотя причина смерти в большинстве случаев неизвестна, некоторые из них могут быть вызваны сепсисом вследствие инфекции или сердечной аритмией из-за электролитных нарушений. Атрезия пилорического отдела присутствует у 15% пациентов с этим типом заболевания и составляет всего 3% случаев НЭБР. (ii) Умеренный функциональный герпетический эпидермолизный буллез (JEB, mitis): также известен как негерлицкий тип или генерализованный атрофически-язвенный ЭБ (GABEB). Хотя могут возникать волдыри, везикулярные атрофические рубцы и поствоспалительная гипопигментация или углубление, пролиферативные грануляции отсутствуют. Также отсутствуют внекожные поражения, за исключением поражений трахеи и гортани, а поражения ногтей и кожи головы похожи на тип Герлица, но имеют нормальную продолжительность жизни. Во многом этот тип похож на системный DDEB, за исключением гипоплазии эмали. (3) Рубцующийся функциональный эпидермолизный буллез (cicatricialJEB): редкий генерализованный ДЭБ, характеризующийся псевдофакичной синдактилией, который клинически трудно отличить от типа Hallopeau-Siemens. 3, дистрофическая эпидермолитическая буллезная болезнь (DystrophicEB, DEB) Общие черты этого типа — волдыри, эрозии, корки, атрофические рубцы, дистрофия роговицы и ногтей или дефицит ногтей, которые делятся на 9 подтипов в зависимости от распределения поражений и различных генетических моделей. (1) Ограниченный (локализованный): ①Dystrophic Epidermolysis Bullosa (DEB, обратный): редкий тип. Поражения ограничены шеей, подмышечными впадинами, пахом и пояснично-крестцовой областью, с внекожными поражениями полости рта и пищевода, которые иногда более тяжелые, чем кожные поражения. (ii) Дистрофический эпидермолизный буллез (DEB, acral): также известен как минимальный DEB (minimus). Претибиальный дистрофический эпидермолиз буллезный (DEB, pretibial): специфическая ограниченная форма дистрофического эпидермолиза буллезного, ограниченная претибиальной областью, с рецидивирующими мелкими волдырями и папулезными рубцами, иногда с пурпурно-красными папулами, похожими на lichen planus, без внекожных поражений, за исключением дистрофии ногтей. (4) Центростремительный дистрофический макулопапулезный эпидермолизный буллез (DEB, centripetal). (2) Генерализованная: ①Автосомно-доминантные формы дистрофического эпидермолиза (DEB, autosomaldominantforms): доминантно наследуемая белая папулезная дистрофическая эпидермолитическая буллезная болезнь (DDEB, albopapuloidea) и доминантно наследуемая гиперпластическая дистрофическая эпидермолитическая буллезная болезнь (DEB, albopapuloidea). Дистрофический буллезный эпидермолиз (DDEB, hyperplasique), также известный как болезнь Пасини и Кокейна-Турена. Эти два типа поражения похожи, за исключением того, что в первом случае имеются белые фиброзные папулы. Папулы представляют собой ограниченные рубцы, которые иногда трудно отличить клинически и требуется генетическая диагностика от внекожных поражений, которые могут проявляться легкими эрозиями и рубцами в полости рта, иногда с тяжелым вовлечением пищевода. В редких случаях может развиться плоскоклеточная карцинома, но это мало влияет на продолжительность жизни. Переходный буллезный дермолиз у новорожденных часто развивается при рождении или вскоре после рождения и спонтанно проходит к 6-9 месяцам, оставляя небольшой атрофический рубец и ограниченную дистрофию ногтей. (2) Аутосомно-рецессивный дистрофический эпидермолиз буллез (DEB, аутосомно-рецессивные формы): рецессивный тяжелый дистрофический эпидермолиз буллез (RDEB, gravis), также известный как тип Hallopeau-Siemens, является одной из тяжелых форм наследственного ЭБ. Она развивается при рождении, с прогрессирующими поражениями по всему телу и высокой ранней детской смертностью. У выживших детей часто развивается инвазивная плоскоклеточная карцинома на поверхности рецидивирующих волдырей и рубцов. В большинстве случаев сквамозной карциномы развивается ограниченная форма или системные метастазы, что приводит к смерти. Часто встречается тяжелое полиорганное поражение, чаще всего поражение полости рта, приводящее к микростомии и укорочению языка, обширному кариесу, ведущему к ранней потере зубов и дальнейшим трудностям с питанием, в дополнение к стриктуре пищевода, задержке роста и тяжелой многофакторной анемии. Реже наблюдается обширное поражение мочеполовой системы и нижних отделов желудочно-кишечного тракта с волдырями и корками на роговице и конъюнктиве. У многих пациентов в раннем детстве развивается псевдофаланговая синдактилия, которая напоминает форму когтя и приводит к атрофии мышц и частичному рассасыванию костей пальцев рук (ног), что приводит к тяжелым функциональным нарушениям. Повторные вторичные инфекции могут также привести к септицемии. При рецессивном легком дистрофическом эпидермолизе буллезном (RDEB, mitis) пациент клинически похож на тип Кокейна-Турена, а внекожные поражения встречаются редко. При световой микроскопии все ЭБС, за исключением поверхностных ЭБС, имеют здоровый вид волдырей или трещин в субэпидермисе вблизи самой нижней части эпидермиса. Волдыри или фиссуры как JEB, так и DEB расположены под эпидермисом и поэтому не могут быть отличимы друг от друга при световой микроскопии. Трансмиссионная электронная микроскопия показала, что трещины в поверхностных ЭБС находятся в гранулярном слое, в то время как во всех других ЭБС трещины находятся в пределах или на базальном слое; волдыри в JEB находятся в среднем слое гиалиновой пластинки, а трещины в DEB расположены в плотной пластинке ниже дермально-эпидермального соединения. Якорные прогениторные волокна обычно отсутствуют при тяжелой форме РДЭБ, уменьшены при большинстве РДЭБ и уменьшены или нормальны при ДЭБ. Последние исследования показали, что тяжесть ДЭБ отрицательно коррелирует со средним диаметром поперечного сечения якорных волокон, т.е. диаметр становится все меньше от ограниченной формы ДЭБ к генерализованной форме и, наконец, к РДЭБ. При наличии анемии картина периферической крови показывает снижение количества эритроцитов и гемоглобина; при наличии инфекции картина периферической крови показывает значительное увеличение количества лейкоцитов и нейтрофилов; при тяжелой инфекции с водно-электролитными нарушениями необходимо исследовать уровень натрия, калия, хлоридов, рН крови и функцию печени и почек. Иммунофлуоресцентная локализация антигенов показывает, что при ЭБС сыворотка против пемфигуса герпеса, антитело против коллагена IV типа и антитело против ламинина находятся на дермальной стороне; при ЯЭБ сыворотка против пемфигуса герпеса находится на эпидермальной стороне, а антитело против коллагена IV типа и антитело против ламинина — на дермальной стороне; при ДЭБ сыворотка против пемфигуса герпеса, антитело против коллагена IV типа и антитело против ламинина находятся на эпидермальной стороне. Кроме того, электронная микроскопия показала различное количество лизиса коллагена в верхней части дермы большинства ДЭБ. При неонатальном транзиторном герпетическом дермолизе в перинуклеарной области базальных клеток видны аморфные звездчатые везикулы. Другие дополнительные исследования В тяжелых случаях следует проводить рентгенографию грудной клетки, ЭКГ и УЗИ. Сопутствующие анализы: >РН артериальной крови >Количество лейкоцитов >Количество эритроцитов >Глюкоза >Гемоглобин Осложнения Образование рубцов влияет на функции и даже приводит к инвалидности, что приводит к микростомии и укорочению связки языка, стриктуре пищевода, поражению тонкого кишечника, поражению трахеи и гортани при миотонической дистрофии или врожденной миастении гравис. Тяжелая анемия и аномалии тонкого кишечника, часто с поражением нескольких органов, могут привести к задержке роста. Сердечные аритмии могут возникать в результате септицемии или электролитных нарушений, вызванных инфекцией. Диагноз ставится на основании клинических проявлений начала заболевания в возрасте до 2 лет, характерных клинических проявлений в виде волдырей на месте трения в сочетании с историей болезни. Дифференциальный диагноз В неонатальном периоде иногда необходимо дифференцировать от простого герпеса, врожденной пигментной порфирии, герпетической мастоцитарной гиперплазии, синдрома ожоговой кожи, вызванной золотистым стафилококком, и эпидермолитического буллезного ихтиоза. Лечение Не существует специфического лечения для всех типов генетического ЭБ. Витамин Е и добавки микроэлементов, таких как цинк и железо. При распространенных и тяжелых поражениях могут назначаться пероральные кортикостероиды по мере необходимости, 0,5-1,0 мг/(кг・день) для детей, с постепенным снижением после начала действия. 3, местное лечение (1) Защита кожи: обратите внимание на защиту кожи, уменьшите трение для предотвращения образования волдырей. (2) Выбирайте волдыри: когда появляются волдыри, выбирайте волдыри, чтобы предотвратить их дальнейшее разрастание. (3) Профилактика и лечение вторичных инфекций: поддерживайте чистоту раны, очищайте ее ежедневно или раз в два дня, если необходимо, и применяйте противовоспалительные кремы местного действия. При хронических инфекциях используйте местно мупироцин под торговым названием Бактробан. 4. Хирургическое лечение Некоторым детям с JEB и DEB, у которых наблюдаются стриктуры пищевода, может быть проведено расширение стриктуры и освобождение уретры. Для детей с JEB и DEB со стриктурами пищевода возможно расширение стриктуры и освобождение уретры. Если присутствует сквамозная карцинома, поражение должно быть иссечено полностью, если застарелые эрозии покрыты кожными трансплантатами или гомологичными или аутологичными трансплантатами культуры кератиноцитов. У некоторых пациентов с JEB необходима трахеотомия для поддержания спонтанного дыхания и во избежание смерти от обструкции дыхательных путей. Ранняя восстановительная стоматология у пациентов с гипоплазией эмали.