Юношеская горбатость (болезнь Шейермана) является наиболее распространенным заболеванием, вызывающим структурную горбатость у подростков. Причина неизвестна, и состояние, если оно не диагностировано до наступления скелетной зрелости, в основном прогрессирует до легкой или умеренной деформации, демонстрируя относительно доброкачественное течение. Иногда возникают тяжелые деформации, которые могут привести к инвалидизирующим болям в спине у взрослых пациентов. При тяжелой деформации требуется хирургическое вмешательство, особенно если нехирургическое лечение не помогает облегчить боль. Болезнь Шойермана часто начинается в период полового созревания с горба в грудном или тораколюмбальном сегменте. Диагноз и лечение часто откладываются, так как считается, что болезнь вызвана неправильной осанкой. Пациенты могут испытывать очень выраженную боль, которая часто исчезает после прекращения роста. При тяжелой деформации, помимо боли в месте поражения, может также присутствовать боль в нижней части спины, которая может быть связана с гиперкомпенсацией передней выпуклости позвоночника или иногда со спондилолистезом. Помимо грудного кифоза, у пациентов также в разной степени выражен поясничный лордоз и уменьшен шейный лордоз, при этом голова выступает относительно туловища вперед. Помимо деформации позвоночника, болезнь Шейермана часто сопровождается напряжением переднебоковых мышц лопаточного пояса, а также напряжением карпусных и подвздошных мышц. Тяжелый кифоз, приводящий к сдавлению спинного мозга и легкому параличу нижних конечностей, встречается редко. Рентгенологические диагностические критерии болезни Шейермана включают клиновидную форму более 5o как минимум в трех смежных позвонках теменной части задней выпуклости. Сопутствующие признаки визуализации включают узлы Шморля, неправильные или уплощенные концевые пластины позвонков, сужение межпозвоночного пространства и увеличенный передне-задний диаметр теменных позвонков. Почти у трети пациентов при передне-заднем виде в положении стоя отмечается различная степень сколиоза, часто превышающая степень кифоза. Боковые виды в положении лежа с гиперэкстензией показывают структурные особенности деформации. Существует два распространенных типа изменений кривизны при деформации позвоночника при болезни Шойеннана, наиболее распространенный тип — в грудном сегменте, от грудного 1 или 2 до грудного 12 или поясничного 1, с теменным позвонком, расположенным между грудным 6 и грудным 8, и в тораколюмбальном сегменте, часто от грудного 4 или 5 до поясничного 2 или 3, с теменным позвонком, расположенным около тораколюмбального соединения. Тораколюмбальный сегмент часто более гибкий в гиперэкстензионном положении и не имеет поддержки грудной полости, что повышает вероятность его дальнейшего развития во взрослом возрасте. Этот тип чаще вызывает боль и может быть связан с дегенерацией диска поясничного отдела 3 в косой ориентации. Спондилолистез чаще встречается при болезни Шойеннана и может быть связан с чрезмерной передней выпуклостью поясничного отдела. Существуют различные взгляды на лечение этого заболевания: Соренсон считает, что пациенты с этим заболеванием имеют хороший прогноз и не нуждаются в лечении. Напротив, Бродфорд выступает за агрессивное лечение, направленное на исправление деформации, уменьшение боли, предотвращение прогрессирования деформации и профилактику других осложнений, вызванных кифозом. Большинство ученых считают, что если не лечить кифоз у детей в период роста, то деформация будет продолжать развиваться, влияя не только на внешний вид, но и вызывая дисплазию и дисфункцию сердца и легких, оставляя пациента с неизлечимыми болями в спине и эмоциональным расстройством, а в тяжелых случаях — с симптомами компрессии спинного мозга. Мы считаем, что болезнь следует диагностировать и лечить на ранней стадии. Лечение должно быть подобрано с учетом особенностей пациента (например, возраста, пола, силы и жесткости деформации). Если деформация стала жесткой и кифоз превышает 75 градусов, необходимо хирургическое лечение. Поскольку ростовая эпифизарная пластинка тела позвонка закрывается в возрасте 25 лет, за заболеванием необходимо регулярно наблюдать до 25-летнего возраста. Хотя существует множество вариантов лечения, в целом они делятся на две основные категории: нехирургические и хирургические методы лечения. (i) Нехирургическое лечение Брейсирование можно проводить до достижения скелетной зрелости (Risser 1 — 2). Торакальная болезнь Шойермана, при которой теменные позвонки расположены между грудным 6 и грудным 8, лучше всего лечится с помощью брейсов Милквоки, которые имеют динамическую функцию трехточечной коррекции, увеличивающей разгибание грудных позвонков и делающей поясничный лордоз неглубоким. При тораколюмбальной болезни Шойеннана теменной позвонок находится на уровне 9 грудного позвонка или ниже, и его можно лечить с помощью модифицированного подмышечного тораколюмбосакрального брейса. Брейс следует носить 16-20 часов в день, и после 12-18 месяцев лечения теменной клин может быть в определенной степени восстановлен. В течение всего периода ношения брейсов следует выполнять постуральное растяжение и втягивание мышц запястного канала. Лечение брейсами следует продолжать по крайней мере до 2 лет после достижения скелетной зрелости. Лучшими признаками скелетной зрелости являются сращение подвздошных костей (Risser 5) и закрытие эпифизарных колец позвонков в пределах задней выпуклости. В течение последнего года брекет-терапии брекеты носят только ночью. Хотя деформация пациента значительно исправляется в течение начального периода лечения брекетами, 15-30% эффекта со временем теряется. (ii) Хирургия Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено для подростков, чья деформация не поддается контролю с помощью брекет-терапии. Показания к операции включают: (i) очень жесткий кифоз более 80o с незрелыми костями (менее Risser3); (ii) взрослые с кифозом более 75o, вызывающим постоянную дисфункциональную боль, которая не проходит после как минимум 6 месяцев нехирургического лечения; и (iii) те, кому требуется эстетичный внешний вид. В последнем случае требуется инструментальное передне-заднее сращение позвоночника. Основной целью хирургического лечения кифоза является стабилизация и балансировка позвоночника без неврологических повреждений. Коррекция деформации также важна, но коррекция деформации зависит от степени деформации и гибкости кифоза у каждого пациента. Продолжительность коррекции зависит от того, есть ли сочетание структурного сколиоза в сегменте деформации позвоночника, который необходимо оперировать, и где расположен сколиоз. Боль является основной проблемой у пожилых пациентов, и коррекция деформации не так требовательна. Задний инструментальный синтез с внутренней фиксацией имеет высокий процент успеха и менее рискован, чем комбинированная передняя и задняя операция. Это объясняется отсутствием необходимости в передней операции на открытом сердце. Биомеханические принципы коррекции кифоза включают: (i) удлинение передней части позвоночного столба; (ii) обеспечение поддержки передней части позвоночного столба; и (iii) укорочение задней части позвоночного столба. Передняя дискэктомия и высвобождение передней продольной связки способствуют удлинению передней части позвоночного столба. Поддержка передней части позвоночного столба может быть достигнута за счет роста передних позвонков у скелетно незрелых людей (менее Risser3) и за счет межпозвоночного сращения или имплантации скобы по мере созревания скелета. Укорочение заднего столба может быть достигнуто путем заднего спинального компрессионного инструментария, а установка заднего внутреннего фиксатора по всей длине деформации может повысить стабильность коррекции. Заднее сращение только с помощью инструментария является неудовлетворительным, поскольку не соответствует принципам, изложенным выше. Такое лечение часто приводит к ортопедическим потерям, поломке инструментария и высокой частоте псевдоартроза. Эта ортопедическая неудача связана с неспособностью передней колонны разделить нагрузку, когда задняя колонна сращена и зафиксирована со стороны натяжения. Это изгибающее движение и разделительное напряжение в месте сращения может привести к изгибу места сращения, нарушению фиксации и образованию протезного сустава. Выбор сегмента сращения важен для восстановления ортопедического и спинального баланса. Предоперационные рентгенограммы следует делать в положении стоя в передне-заднем положении, боковые виды и боковые рентгенограммы с гиперэкстензией в положении лежа с центром на задневыпуклом теменном позвонке. Если присутствует сколиоз, следует также сделать передне-задние виды сколиоза в положении лежа. Эти снимки помогут определить сегмент, подлежащий слиянию, спереди и сзади. Если пациент еще не достиг скелетной зрелости, передний отдел позвоночника еще может расти, а лордоз может быть скорректирован до менее чем 50o при боковом виде гиперэкстензии, можно рассмотреть возможность чисто заднего инструментального сращения. У пожилых людей, где главной целью является облегчение боли, ортопедия имеет второстепенное значение, и достаточно простой задней операции. Однако для достижения наилучших долгосрочных результатов требуется одновременная передняя и задняя операция, чтобы разделить нагрузку между передней и задней колоннами, а если проводится комбинированная передняя и задняя операция, то часто сначала выполняется передний релиз и сращение. Некоторые сторонники одновременной передней и задней хирургии считают, что это дает лучшие результаты с точки зрения питания и сокращает продолжительность пребывания в больнице. Другие хирурги предпочитают проводить операцию поэтапно, с интервалом в 7-10 дней, в течение которых пациенту разрешается двигаться, чтобы улучшить функцию легких. 1. Передний релиз и сращение Когда есть показания для переднего сращения, передний подход часто является первой процедурой, которую необходимо выполнить. Обычно выбирается правосторонний подход, поскольку брюшная аорта пересекает левую сторону позвоночника, а правосторонний подход позволяет избежать крупных сосудов, а в случаях комбинированного сколиоза его следует выполнять с выпуклой стороны сколиоза. Если кифоз достаточно сильный и жесткий и требует переднего подхода для поддержки имплантата, процедуру следует выполнять с вогнутой стороны, чтобы обеспечить поддержку имплантата. Передний релиз и дискэктомия должны включать центральные несколько сегментов деформации, ригидную часть сегмента и все диски без передней выпуклости. При трансторакальной хирургии разрез часто основывается на положении ребра на ближайшей к дискэктомии и сращению стороне. Если предположить, что верхняя часть сращения находится на уровне Т6, то местом разреза должно быть 6-е ребро. Если требуется обнажение ниже Т12, необходим комбинированный торакоабдоминальный разрез. Сначала удаляется ближайшее к месту сращения ребро, отделяется передний край до костохондрального сустава и задний край на ширину двух пальцев от поперечного реберного сустава, и ребро разрезается на сегменты для использования в качестве трансплантата для межпозвонкового сращения. Плевра рассекается вдоль реберного ложа. Вводят ретрактор и рассекают муральную плевру в продольном направлении вдоль тела срединного позвонка. По возможности следует сохранить некоторые сегментарные сосуды, особенно в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах. Если сегментарные сосуды необходимо перевязать и разделить, их следует перерезать и перевязать как можно дальше от межпозвонкового отверстия, чтобы не нарушить кровоснабжение спинного мозга, особенно в области водораздела Т5-Т9, сосуды задней части не должны быть свободно рассечены, а область межпозвонкового отверстия не следует прижигать электрическим током, чтобы не повредить ветви позвоночной артерии. На каждом сегменте выполняется дискэктомия и сращение. При тораколюмбальном кифозе требуется передний релиз и сращение ниже Т11, что требует трансторакальной и ретроперитонеальной хирургии. Уровень удаляемых ребер определяется верхним сегментом, подлежащим сращению, а дистальный конец разреза заканчивается в эпигастрии в соответствии с направлением сегментарных нервов. Глубокие ткани живота, внутренняя косая и поперечная мышцы живота, отделяются, брюшина оттягивается от брюшной стенки по направлению к средней линии, затем брюшина отслаивается от нижней поверхности диафрагмы. Затем удаляют соответствующие ребра (обычно Т9 или Т10) и входят в грудную полость вдоль реберного ложа. Под прямым зрением диафрагму рассекают в 2-3 см от места прикрепления ребер, устанавливают грудной расширитель и рассекают нижнюю часть диафрагмы, при этом большие висцеральные нервы, поясничные восходящие вены и симпатические нервные стволы тщательно защищают, а мышцу псоас рассекают от начала межпозвоночного диска. Перед дискэктомией полностью удаляется головка каждого ребра, оставляя заднюю 1/3 диска полностью обнаженной, а после частичной дискэктомии между каждым диском помещается небольшой спредер и диск полностью удаляется до задней продольной связки и верхней и нижней концевых пластинок тела позвонка. Каждый промежуток заполняется желатиновой губкой до удаления каждого диска, затем в каждое межпозвонковое пространство заполняются небольшие фрагменты ребра, и межтеловое сращение завершается. Сильно задневыпуклые позвонки с угловыми деформациями могут быть поддержаны костной пластикой. 2. Задняя операция Сразу после передней операции обычно выполняется задняя и инструментальная фузия. Выполняется стандартный задний срединный разрез, при этом эпифиз обнажается с обеих сторон, а остистый отросток обычно удаляется и фрагментируется для использования в качестве материала для костного трансплантата. Определяются и подготавливаются места введения винтов и крючков, вырезаются бугорки каждого сегмента. При сильном кифозе для коррекции деформации удаляется нижняя часть позвоночной пластинки, прилегающая к теменному сегменту. В качестве трансплантата берется подвздошная кость. Вся область сращения от остистого отростка до поперечного отростка удаляется, и каждая суставная поверхность заполняется небольшой полоской подвздошной кости, чтобы обеспечить размещение трансплантата по всей области сращения. Степень инструментализации и сращения ретрофлексионной деформации можно определить по стоящим боковым видам. Степень инструментации и сращения зависит от степени сколиоза и рентгенограмм сгибания в положении лежа, которые должны превышать проксимальную или дистальную степень задней выпуклости в сочетании со значительным структурным сколиозом на передне-задних рентгенограммах. При оценке боковых видов в положении стоя верхняя граница реконструкции должна включать проксимальный конец измеренной (по методике Кобба) кифотической деформации. В случае болезни Шойермана в грудном отделе, обычно T1 или T2, можно предотвратить развитие кифотической деформации верхнего конца сросшихся позвонков. При тораколюмбальной форме фиксирующее сращение должно включать первый передневыпуклый сегмент проксимального концевого позвонка, обычно на один или два сегмента выше концевого позвонка, чтобы избежать развития ретрофлексии в проксимальном узле фиксации сращения. Дистальный конец инструментария для внутренней фиксации должен включать не только измеренный дистальный конец задней выпуклости, но и первое передневыпуклое тело позвонка чуть ниже первого передневыпуклого деформированного диска на нижнем конце задней деформации, который подвержен задней деформации ниже сращенного сегмента, если сращенный сегмент не достигнет этого уровня. 3. Устройства, используемые для задней внутренней фиксации при болезни Шойермана, включают компрессионное устройство Harrington, устройство Luque и заднюю двухстержневую многосегментную крючковую систему (CD, TSRH и Isola). Компрессионное устройство Харрингтона уже более 20 лет используется для коррекции кифоза и состоит из двух компрессионных стержней Харрингтона, каждый из которых имеет шесть-семь крючков, три-четыре крючка расположены у поперечных отростков с каждой стороны грудного отдела позвоночника и три крючка расположены у нижней пластинки с каждой стороны поясничного отдела позвоночника, а компрессия осуществляется путем затягивания шляпки винта на стержне с резьбой. Хотя компрессионное устройство Харрингтона легко установить, оно фиксируется только за счет компрессии, и с ним сложнее поддерживать контур и баланс сагиттальной кривой. Хотя некоторые последующие исследования показали хорошие результаты при использовании этого устройства, другие системы устройств обеспечивают лучший контроль сагиттальной кривой и отличную внутреннюю фиксацию. Устройство Luque обеспечивает лучший баланс и сагиттальную кривую благодаря профилю стержня и лучшую фиксацию с помощью субламинарной проволоки, часто без послеоперационного торможения. Однако при использовании устройств Luque для коррекции кифоза могут возникнуть два основных осложнения. Первое — это повреждение нервов, связанное с проникновением сублиминарной стальной проволоки. Другое — возникновение кифоза при фиксации места сращения у большого процента пациентов, в основном из-за разрыва межпозвоночной связки и ligamentum flavum проволокой, проходящей под пластинкой. Коррекция кифоза, вторичного по отношению к болезни Шейермана, с помощью задней двойной стержневой многосегментной крючковой системы (CD, TSRH и Isola) позволяет достичь коронального и сагиттального баланса и сохранить стабильность благодаря правильной конструкции стержня. Задняя двойная стержневая многосегментная крючковая система основана на системе CD, и последовательность установки крючка и введения стержня в принципе аналогична. Единственное различие заключается в механизме крепления стержня-крючка и винта. У пациентов, как правило, более гибких, базовый вкладыш должен состоять как минимум из восьми крючков в верхнетеменном отделе позвоночника и шести крючков ниже теменного отдела позвоночника или двух крючков плюс четыре педикулярных винта. У крупных пациентов с жестким кифозом требуется 12 крючков в верхне-теменном отделе позвоночника и три комплекта односегментных крючков для педикулярного поперечного отростка с каждой стороны. Нормальная конфигурация крюков над теменными позвонками должна включать два набора двухсегментных крюков поперечных отростков педикулярных позвонков, а в грудном отделе позвоночника вообще не следует использовать педикулярные крюки из-за возможности неврологической травмы. У пожилых пациентов со значительной потерей костной ткани и низкой прочностью поперечного отростка можно использовать два набора двухсегментных крючков для педикулярной пластины или крючков для пластины, предпочтительно размещать их поочередно с каждой стороны, чтобы избежать перелома пластины и смещения крючка. Поместите открытый педикулярный крючок на один или два сегмента ниже деформированного теменного позвонка с каждой стороны. При размещении крючков в нижней части задних позвонков важно обеспечить соединение верхнего стержня и его крючков при исправлении задней деформации манипуляцией, а также то, чтобы стержень действовал как рычаг, а не как крючок в позвоночной пластине, чтобы предотвратить неврологические повреждения, вызванные выходом крючков в позвоночный канал. Дистальный конец вставки может быть установлен с помощью 2 когтеобразных крючков, так как пластинка достаточно прочная и в позвоночном канале часто имеется достаточно места. Открытый когтевой крючок используется на верхнем конце, а закрытый — на дистальном. Два дистальных крючка удерживаются на месте с помощью крючковой компрессии для обеспечения максимальной стабильности и сохранения передней выпуклости позвоночника дистальнее вставки. У крупных пациентов к пластинке может быть добавлен еще 1 крючок, направленный вверх. У взрослых со сниженной костной массой, которым требуется более прочная фиксация, два дистальных крючка заменяются на педикулярные винты с каждой стороны. Винты TSRH с переменным углом наклона доступны в различных размерах муфт и требуют минимального изгиба стержней, что делает их более удобными в использовании. У пациентов с хорошим качеством кости и небольшими размерами дистальный конец внутренней фиксации обычно фиксируется одним педикулярным гвоздем с нижним крючком пластины. В случаях комбинированного структурного сколиоза тип крючка должен быть изменен таким образом, чтобы его можно было наложить на скобочный сегмент на вогнутой стороне сколиоза. Стержень с нормальным крючком сначала вводится в выпуклую сторону для обеспечения коррекции деформации задней выпуклости, а затем вводится стержень с вогнутой стороны для коррекции любого остаточного сегментарного сколиоза без вмешательства в коррекцию задней выпуклости. Степень задней выпуклости предварительно изогнутого стержня указывается на боковой рентгенограмме гиперэкстензии, и коррекция задней выпуклости никогда не должна превышать 50% от выпуклости до и после операции, так как это может привести к задней выпуклости на проксимальном стыке сращения после операции. Стержни сначала вставляются в самые нижние поперечные педикулярные крючки деформированных теменных позвонков, затем стержни поворачиваются цефаладно, в каждый крючок, а затем каждый крючок удерживается в крючкодержателе, который устанавливается ближе к стержню. Сгибание проксимального конца стержня облегчает введение стержня в самый верхний крючок, особенно когда крючок находится на уровне Т1. После того как стержень вставлен в самый верхний крючок, воспользуйтесь прижимом для стержня и надавите на каждый когтевой крючок, чтобы убедиться, что каждый крючок находится на месте. Слегка затяните винты на каждом крюке, чтобы зафиксировать крюк до установки остальной части системы размещения. Далее, используя спредер и держатель стержня, оказывают давление на каждый сегмент, начиная с самого верхнего когтевого крючка и продвигаясь к деформированным теменным позвонкам для создания переднего поясничного лордоза. При использовании дистальных педикулярных винтов дистальные концы стержней временно перемещаются в сторону позвоночника, в каждый стержень вставляются соответствующие соединители педикулярных винтов, дистальные концы стержней и соединители перемещаются к педикулярным винтам с помощью держателя стержней, после чего затягиваются гайки соединителей. Наконец, перед затягиванием на винт снова оказывается небольшое давление, чтобы вывести дистальный сегмент вставки вперед. Добавленные субламинарные крючки помещаются под винт на самом нижнем конце каждого стержня и располагаются ниже фиксации винта, чтобы служить защитой для винта. Наконец, крючки на каждом сегменте приближаются к стержням от ближнего к дальнему с помощью крючкодержателя и распределителя, а затем винты фиксации крючков и резьбовые колпачки заглушек крючков затягиваются Т-образным ключом. Поместите 2 или 3 поперечных ящика или поперечных соединителя (DTT) между двумя стержнями.