Анальная фистула является распространенным заболеванием в анальной хирургии. Фистулы трудно заживают спонтанно, и в большинстве случаев требуется хирургическое лечение. Целью лечения свищей является удаление свищевого отверстия и всех взаимосвязанных эпителизированных свищей, а также минимизация повреждения сфинктера. Заживление свища и сохранение анальной функции должны считаться ключевыми показателями лечения.
В рекомендациях Американского общества колоректальных хирургов (ASCRS) 2005 года по лечению свищей четко указано, что если свищ существенно влияет на послеоперационную анальную функцию пациента, его следует лечить с помощью линейного дренажа.
Концепция «выживания свища», отечественное использование дренажа «плавающей линии» и «Клинические рекомендации по лечению анальных свищей», совместно разработанные Группой колоректальной хирургии Китайской медицинской ассоциации, Китайским обществом традиционной китайской медицины и Комитетом по колоректальным заболеваниям Китайского общества интегративной медицины. Руководство по диагностике и лечению анального свища (издание 2006 года) и заявление Ассоциации колоректальных обществ Великобритании и Ирландии (ACPGBI) о лечении анального свища продиктованы теми же соображениями. В свете изменений в лечении свищей защита анальной функции становится все более важной.
Руководство ASCRS 2011 года издания включает в категорию сложных свищей любые послеоперационные свищи, предрасполагающие к анальному недержанию, в том числе свищи, пересекающие 30%-50% наружного анального сфинктера (высокий интерсфинктер, выше сфинктера и вне сфинктера), переднелатеральные свищи у женщин, рецидивирующие свищи, свищи с анальным недержанием, свищи после местной лучевой терапии, свищи при болезни Крона и свищи с множественными свищами. Следует также отметить, что как сам свищ, так и операция по его удалению могут существенно повлиять на контроль анального кишечника.
Подтверждение внутреннего отверстия и хода свища важно для хирургического лечения
Помимо визуализации и пальпации, правило Гудсалла точно предсказывает расположение внутреннего отверстия у 49-81% пациентов, но ход свища определить нелегко, особенно у пациентов с длинными свищами, рецидивирующими свищами и болезнью Крона. Точность введения перекиси водорода и метиленового синего в наружное отверстие превышает 90% и 80% соответственно.
При сложных свищах для определения внутреннего отверстия, вторичных свищей и абсцессов, а также уточнения взаимоотношений между свищом и сфинктерным комплексом очень помогает выбор метода визуализации, такого как магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоректальное ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) или ультразвуковая эндоскопия (ЭУС). В настоящее время этот метод заменен МРТ. Около 80% свищей являются вторичными по отношению к инфекции анальной подкожной ямки, а при наличии свищей в определенных местах или при определенных презентациях следует рассмотреть возможность болезни Крона, травмы, лучевой терапии, злокачественной опухоли или специфических инфекций.
Процедура анальной фистулы
Ни одна методика не подходит для всех свищей, и для разработки «индивидуального» плана лечения следует взвесить преимущества и недостатки в отношении частоты излечения, степени рассечения сфинктера и степени повреждения анальной функции.
Наконец, при лечении анальной фистулы следует учитывать следующее: 1. бережно относиться к возможности для небольшого числа пациентов вылечиться самостоятельно путем разреза и дренирования перианального абсцесса; 2. продвигать «минимально инвазивное» лечение фистулы на протяжении всего процесса и свести к минимуму хирургическое вмешательство по рассечению сфинктера.
Существует множество различных типов процедур по лечению анальных свищей, которые можно разделить на следующие в зависимости от воздействия на сфинктер.
1) Сфинктеротомия
фистулотомия
иссечение анального свища
I этап наложения швов после иссечения
наложение швов
2)Сохранение сфинктера
иссечение свища
передняя миграция лоскута слизистой оболочки прямой кишки
Подвесной тросовый дренаж
туннельный разветвленный дренаж
дебридмент свища и введение фибринового клея
тампонада свища пробкой
Лигирование межсфинктерного свища (LIFT)
лигирование межсфинктерного свища + тампонада свища (LIFT-plug)
Видеоассистированное лечение анальных свищей (VAAFT)
В целом, простые свищи можно лечить с помощью фистулотомии, фистулотомии, наложения швов, дебридмента свища и введения фибринового клея, а также закупорки свища. Сложные свищи можно лечить с помощью фистулотомии и поэтапной фистулотомии, туннельной разветвленной перетяжки, дебридмента свища + инъекции фибринового клея, закупорки свища, передней миграции слизистого лоскута прямой кишки, лигирования межсфинктерного свища (LIFT) и лигирования межсфинктерного свища + закупорки свища (LIFT plug).