Condyloma acuminatum — это заболевание, передающееся половым путем, вызванное инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ), в основном бородавчатые поражения. Это заболевание очень заразно, легко рецидивирует и требует многократного лечения в течение длительного времени, серьезно влияя на повседневную жизнь пациента.
I. Диагноз
(a) Диагностика на основе
1, эпидемиология: множественные половые партнеры, небезопасный секс или наличие инфекции у полового партнера; или наличие тесного непрямого контакта с пациентами с condyloma acuminatum, или новорожденная мать с ВПЧ-инфекцией.
2. Клинические проявления: (1) Инкубационный период: от 3 недель до 8 месяцев, в среднем 3 месяца.
(2) Симптомы и признаки: у мужчин поражение наблюдается на крайней плоти, головке, венечной борозде, связках, половом члене, уретре, промежности и мошонке; у женщин — на больших и малых половых губах, уретре, отверстии влагалища, промежности, стенке влагалища и шейке матки; при пассивном анальном сексе — на промежности, анальном канале и прямой кишке; при оральном сексе — во рту. Поражения первоначально проявляются в виде небольших локализованных папул, размером от булавочной головки до зеленой горошины, которые постепенно увеличиваются в размерах или увеличиваются в количестве, распространяясь и развиваясь в сосочки, мозоли, цветную капусту или массу. Поражения могут быть одиночными или множественными. Цвет может варьироваться от розового до темно-красного (некератотические поражения), серого (сильно кератотические поражения) и даже коричневато-черного (гиперпигментированные поражения). У небольшого числа пациентов из-за иммунокомпромисса или беременности развиваются большие бородавки, которые могут охватывать всю вульву, перианальную область и ягодичную борозду, известные как гигантские бородавки.
Пациенты обычно бессимптомны, но некоторые из них могут испытывать зуд, ощущение инородного тела, давление или жгучую боль. У женщин могут наблюдаться усиленные выделения из влагалища.
Субклинические и скрытые инфекции: Субклинические инфекции имеют нормальный внешний вид поверхности слизистой оболочки кожи и могут проявляться в виде четко очерченных участков побеления при нанесении 5% раствора уксусной кислоты (белый ацетатный тест). Латентная инфекция определяется как присутствие ВПЧ в тканях или клетках с нормальным внешним видом слизистой оболочки кожи, поражениях, которые не являются явно гиперпластическими и кератинизированными, и отрицательный тест на уксусную кислоту.
3. лабораторные исследования: в основном гистопатологическое исследование и анализ нуклеиновых кислот.1. патологоанатомическое исследование: папилломатозная или веррукозная гиперплазия, гиперкератоз, ламеллярный гиперкератоз, гипертрофия шиповатого слоя эпидермиса, гиперплазия базальных клеток, расширенные кровеносные сосуды в поверхностной дерме и инфильтрация воспалительных клеток, в основном лимфоцитов. В поверхностных слоях эпидермиса (зернистый слой и верхний шиповатый слой) видны очаговые, пластинчатые и рассеянные вакуолизированные клетки; иногда в кератинообразующих клетках можно увидеть плотно окрашенный зернистый материал разного размера, т.е. вирусные тела включения. 2. Тест амплификации нуклеиновых кислот: амплификация специфических для ВПЧ генов (гены области L1, E6, E7). Существуют различные методы тестирования нуклеиновых кислот, включая флуоресцентную ПЦР в реальном времени и тесты гибридизации зондов нуклеиновых кислот. Оно должно проводиться в лаборатории, аккредитованной соответствующим учреждением.
(ii) Критерии диагностики.
1. клинические диагностические случаи: должны соответствовать клинической картине, с эпидемиологическим анамнезом или без него.
2. подтвержденные случаи: должны соответствовать требованиям как клинической диагностики случая, так и любого из лабораторных тестов.
3. Лечение
（Общим принципом является удаление бородавки как можно скорее, устранение субклинических и латентных инфекций вокруг бородавки, насколько это возможно, и снижение частоты рецидивов.
（ Рекомендуемые варианты лечения наружных генитальных бородавок следующие.
1, лечение вне больницы: рекомендуемая программа для 0,5% настойки токсина призрака (или 0,15% крема токсина призрака): ежедневное местное применение 2 раза, в течение 3 дней, затем прекратить 4d ~ 7d для курса лечения. При необходимости лечение может быть повторено не более чем на 3 курса. Или 5% крем Имиквимод, наносить на бородавки, раз в две ночи, 3 раза в неделю, после 10 часов приема препарата, промыть участок водой с мылом, до 16 недель.
2, внутрибольничное лечение: 1, рекомендуемое решение: CO2 лазер или высокочастотное электрическое лечение, замораживание жидким азотом, микроволны, фотодинамическая терапия; 2, альтернативные решения: 30% — 50% раствор трихлоруксусной кислоты, однократное наружное применение. При необходимости повторять каждые 1-2 недели до 6 раз; или хирургическое иссечение; или внутрикожное введение интерферона.
Замораживание жидким азотом с замораживающей головкой противопоказано при лечении бородавок в полости матки во избежание образования вагинально-ректальных свищей и т.д. 30%-50% ТСА подходит для небольших поражений или папулезных поражений и не должно использоваться для гиперкератотических или больших бородавок, множественных бородавок или больших участков. Во время лечения следует позаботиться о защите окружающей нормальной кожи и слизистых оболочек. Побочные реакции — местное раздражение, покраснение, отек, эрозия и язва.
(iii) Варианты лечения: для бородавок менее чем умеренного размера (одиночные бородавки <0,5 см в диаметре, образования <1 см в диаметре, количество бородавок <15) на наружных половых органах у обоих полов: некоторые предыдущие руководства предлагают местное медикаментозное лечение. С одной стороны, бородавки в 1 см уже большие, а бородавки в 15 и менее см уже многочисленные, и топические препараты не так своевременны, как физиотерапия; с другой стороны, раннее удаление бородавок и уменьшение травматической поверхности является принципом лечения кондиломы акумината, и это особенно важно для уменьшения рецидивов. Прежде всего, перед началом лечения необходимо определить тип ВПЧ, уровень CIN, провести цитологическое исследование и биопсию очага поражения на наличие рака. При внематочных бородавках шейки матки следует обратиться к гинекологу. Если у вас диагностированы цервикальные бородавки низкого риска, вы можете использовать CO2-лазер, микроволновую печь и другие методы лечения, или вы можете использовать 30%-50% раствор трихлоруксусной кислоты. 2, вагинальные бородавки: криотерапия жидким азотом (холодный зонд не рекомендуется из-за риска перфорации влагалища и образования свищей), или высокочастотный электрический нож, CO2 лазер, микроволновая печь и другие варианты лечения. 3, уретральные бородавки: лечение замораживанием жидким азотом или 10% - 25% настойкой призрачной смолы бензоина. Бородавки покрывают лаком и оставляют до высыхания, прежде чем они вступят в контакт с нормальной слизистой. При необходимости повторяйте процедуру раз в неделю. Хотя информация об оценке применения онихомицина и имиквимода для лечения дистальных уретральных бородавок ограничена, некоторые эксперты выступают за такое лечение у отдельных пациентов. Уникальная эффективность фотодинамической терапии в лечении уретральных бородавок была подтверждена рядом исследований в Китае. 4, перианальные бородавки: криотерапия жидким азотом или 30%-50% трихлоруксусной кислотой: только небольшое количество жидкости на бородавку, высушить, когда на поверхности виден слой белого крема, затем использовать тальк или бикарбонат натрия или жидкое мыло для нейтрализации непрореагировавшей кислоты. При необходимости повторяйте процедуру раз в 1-2 недели, до 6 раз. Хирургическое лечение: некоторым пациентам с перианальными бородавками, у которых также имеются бородавки в прямой кишке, необходимо провести ректальное обследование и/или аноскопию. Для лечения бородавок прямой кишки следует обратиться к специалисту по аноректальной медицине. Фотодинамическая терапия: отдельные бородавки < 0,5 см в диаметре, бородавки в скоплениях < 1 см в диаметре можно лечить непосредственно фотодинамической терапией, в дальнейшем рекомендуется использовать другие физические методы лечения в сочетании с фотодинамической терапией. 5, анальные бородавки: необходимость совместной работы врачей-специалистов по заболеваниям, передающимся половым путем, и анальной хирургии. Анальная часть бородавки иногда сопровождается бородавками слизистой оболочки прямой кишки, пациенты с анальной частью бородавки должны регулярно проверять слизистую оболочку прямой кишки, может использоваться анальная пальцевая диагностика, обычная аноскопия, аноскоп высокого разрешения. 6, огромные кондиломы acuminata: больше, чем использование совместной программы лечения. Перед началом лечения необходимо провести патологоанатомическую биопсию, чтобы определить, является ли ткань раковой. Первое лечение заключается в удалении бородавки, вы можете выбрать хирургию или высокочастотный электрический нож для удаления бородавки, затем фотодинамическую терапию или местное медикаментозное лечение. 7, субклиническая инфекция: для бессимптомной субклинической инфекции еще нет эффективного управления, и, как правило, не рекомендуется лечение, потому что нет эффективного способа удалить ВПЧ из инфицированных клеток, а чрезмерное лечение вызывает потенциальные неблагоприятные последствия. Лечение основано на тщательном наблюдении и предотвращении передачи инфекции другим людям. Лечение (например, лазер, криотерапия) может быть показано в каждом конкретном случае для участков с подозрением на инфекцию, которые положительны при проведении теста на белый ацетат. Некоторые исследования показывают, что фотодинамическая терапия может быть эффективна при субклинических инфекциях. Независимо от того, будет ли это фармакологическое или физиологическое лечение, сначала может быть проведен тест на белый ацетат, чтобы попытаться очистить субклиническую инфекцию для уменьшения рецидивов. III. Управление особыми случаями (a) Беременность: токсины привидения и имиквимод противопоказаны во время беременности. Поскольку бородавки быстро растут во время беременности, беременных женщин с бородавками следует лечить на ранних сроках беременности физическими методами, такими как замораживание жидким азотом или хирургическое вмешательство. Беременных женщин с бородавками необходимо информировать о том, что ВПЧ 6 и 11 могут вызывать респираторный папилломатоз у младенцев и детей, что новорожденные, родившиеся у женщин с бородавками, подвержены риску развития этого заболевания, что нет веских причин советовать беременным женщинам с бородавками прерывать беременность, если нет других причин для этого, и что аборт повышает риск воспалительных заболеваний органов малого таза и заражения ВПЧ. У беременных женщин с бородавками можно рассмотреть вопрос о кесаревом сечении после полного созревания плода и плаценты и до разрыва околоплодных оболочек. Следует избегать послеродового контакта с ВПЧ-инфицированными новорожденными; при необходимости необходимы совместные консультации акушера-гинеколога и венеролога. Для лечения также можно использовать трихлоруксусную кислоту. (ii) Пациенты с коинфекцией ВИЧ: Пациенты, чья иммунная функция подавлена из-за ВИЧ-инфекции или по другим причинам, менее эффективны, чем пациенты с нормальным иммунитетом, и более склонны к рецидивам после лечения. У этих пациентов более вероятно развитие сквамозной карциномы на вершине кондиломы, поэтому для подтверждения диагноза часто требуется биопсия. (iii) Рецидивирующие случаи: У небольшого числа пациентов наблюдаются рецидивирующие поражения кондиломы, и окончательного лечения для этих пациентов не существует. При использовании лазерного лечения следует позаботиться о раннем выявлении субклинических инфекций и проводить лечение за пределами 2 мм от очага поражения на глубину поверхностной дермы. Устраните возможные этиологии, например, другие сопутствующие инфекции. Местное лечение фотодинамической терапией или имиквимодом после обширного и полного удаления бородавки может снизить частоту рецидивов. IV. Последующие действия В течение первых 3 месяцев после лечения бородавок пациентам следует рекомендовать наблюдаться не реже одного раза в 2 недели. Любые особые обстоятельства (например, новые поражения или кровотечение на раневой поверхности) должны быть замечены в любое время, чтобы обеспечить соответствующее клиническое ведение. Пациенту также следует посоветовать обращать внимание на место поражения и тщательно следить за рецидивами, которые чаще всего возникают в первые 3 месяца. После 3 месяцев интервал наблюдения может быть увеличен до 6 месяцев после последнего лечения, в зависимости от конкретной ситуации пациента. V. Профилактика Использование презервативов может снизить риск инфицирования ВПЧ в половых путях и риск развития заболеваний, связанных с ВПЧ-инфекцией (например, кондиломы или рака шейки матки). Однако инфекции ВПЧ могут возникать в местах, не покрытых или не защищенных презервативами, таких как мошонка, половые губы или перианальная область.