Нарушение плоскостопия, обычно называемое дисфункцией заднего большеберцового сухожилия (PTTD), в последнее время стало более известно как AAFD — приобретенная деформация плоскостопия у взрослых. Принято считать, что деформация плоскостопия является результатом заболевания заднего большеберцового сухожилия, но после ее возникновения у пациентов развиваются различные деформации стопы и голеностопного сустава. Патологические изменения не ограничиваются задним большеберцовым сухожилием, но также включают изменения свода стопы и поражения связок, поддерживающих свод. Тяжелый синдром плоскостопия может привести к серьезным деформациям стопы и вызвать болезненную слабость в стопе.
Заднее сухожилие большеберцовой кости является одной из самых глубоких мышц в заднем отделе фасции голени и расположено между длинными сгибателями пальцев стопы и длинными сгибателями бурсита. Она берет начало позади межкостной мембраны и прилегает к поверхностям большеберцовой и малоберцовой костей, с основными остановками у бугорка ладьевидной кости, нижней части клиновидного сустава ладьевидной кости и ниже медиальной клиновидной кости, в дополнение к средней и латеральной клиновидным костям и кости кости, а три другие ветви заканчиваются у основания средних трех плюсневых костей. Также имеется задний конец у переднего края талонно-пяточного отростка пятки. Заднее сухожилие большеберцовой кости имеет в своем составе семенные кости примерно у 9%-23% людей. Основная функция — инверсия, плантарфлексия стопы и поддержка медиального столба стопы во время ходьбы.
1. Этиология и патология
Очевидных причинных факторов для ПТТД не существует. У пациента нет четкого анамнеза травмы, а начало заболевания — это постепенный процесс дегенерации сухожилий. Заднее большеберцовое сухожилие имеет ишемизированную зону между медиальной лодыжкой и бугорком навикулярной кости. Это состояние обычно возникает, когда пациент уплощает стопу, а затем развивается прогрессирующая деформация. оно чаще встречается у женщин в возрасте от 50 до 60 лет.
Заднее сухожилие большеберцовой кости и заднее сухожилие большеберцовой кости являются вторыми по силе сухожилиями в голени. Сухожилие дегенерирует, удлиняется и постепенно теряет свою инверсионную силу и утрачивает способность фиксировать заднюю стопу при ходьбе без блокировки. Без нормальной силы инверсии напряжение медиальной связки увеличивается, как и прилегающего комплекса рессорных связок. При повторяющихся нагрузках связки напрягаются и теряют свою функцию, что приводит к плоскостопию. Если связка повреждена изначально, то нагрузка на заднее большеберцовое сухожилие значительно возрастает. Какое бы состояние ни возникло первым, оно приведет к разрушению арки.
После появления плоскостопия пяточная кость выворачивается наружу, а ахиллово сухожилие в меньшей степени способно компенсировать инверсию. При чрезмерном выворачивании пяточной кости ахиллово сухожилие становится внешней поворачивающей силой. В этом случае самое сильное сухожилие голени будет способствовать прогрессированию деформации. Когда происходит переразгибание, ахиллово сухожилие становится внешней поворачивающей силой. В этом случае самая сильная сила в икре становится силой, вызывающей деформацию. После вальгуса пятки возникает контрактура гастрокнемиальной мышцы. Его напряжение должно быть отмечено при осмотре, так как возникает контрактура гастрокнемиальной мышцы, требующая хирургического освобождения. Растяжения связок и деформации могут присутствовать в любой части свода, включая клиновидные суставы первой плюсневой кости и клиновидные суставы навикулярной кости.
Стадирование ПТТД
Стадия I, дегенерация и разрыв сухожилия, но без деформации стопы
Стадия II, дегенерация сухожилий с мягкой, обратимой деформацией стопы
(ранний) пяточный экзостоз с легким или умеренным проседанием свода
B (поздняя) проседание свода, вальгус средней части стопы в талонно-ладьевидном суставе
Стадия III, фиксированная деформация, не поддающаяся пассивной репозиции
Стадия IV, таранная кость наклонена и вальгусна из-за растяжения дельтовидной связки, достигающей медиальной лодыжки
2. история болезни, клиническая картина и физикальное обследование
Стадирование возможно на основании физикального обследования. Пациенты с I стадией и большинство пациентов со II стадией имеют в анамнезе боль в заднемедиальной части задней стопы, которая локализуется в заднем большеберцовом сухожилии, на дистальном, медиальном подходе к медиальной лодыжке. При осмотре здесь можно отметить боль при надавливании, и пациент испытывает боль во время теста на поднятие пятки без опоры. Пациент может быть не в состоянии выполнить тест на подъем пятки. Тест с одноопорным подъемом пятки является самым простым и наиболее чувствительным. При взгляде сзади пациента видно, что стопа поворачивается внутрь во время подъема пятки. У некоторых пациентов пациент жалуется на боль и слабость, но может выполнить тест на подъем пятки без инверсии.
Кроме того, если смотреть на пациента сзади от пятки, то положительным признаком может быть вальгус пятки. Также может наблюдаться признак «полидактилии», который является результатом абдукции передней части стопы. Чтобы определить, является ли деформация жесткой, проводят «блоковый тест», наступая на блок высотой 2 см на внешней стороне передней части стопы.
По мере прогрессирования заболевания боль и давление на медиальную сторону могут исчезнуть. В течение некоторого времени пациент может ощущать уменьшение симптомов или замечать слабость в стопе и смягчение свода. По мере прогрессирования деформации боль и давление, вызванные ущемлением кости, распространяются латерально на верхушку малоберцовой кости и латеральный подтаранный сустав. МРТ может выявить тендинит, продольные разрывы или полные разрывы.
Обследование недостаточности заднего сухожилия большеберцовой кости также включает обследование гастрокнемиальной мышцы. Пациент сидит с задней стопой в нейтральном положении, дорсифлексия голеностопного сустава перемещается пассивно при разгибании колена (gastrocnemius и hallux valgus) и при сгибании (hallux valgus). У большинства пациентов наблюдается простая контрактура гастрокнемиальной мышцы. Любой из этих типов контрактуры можно лечить с помощью удлинения ахиллова сухожилия.
3. Лечение
I этап Показания и противопоказания к операции
Пациенты I стадии с болезненным теносиновитом и частичным разрывом сухожилия в течение более 3 месяцев могут быть рассмотрены на предмет хирургического вмешательства, если консервативное лечение не дало результатов. При полном разрыве заднего сухожилия большеберцовой кости показана срочная операция. Консервативное лечение включает: поддержку стопы с иммобилизацией AFO в течение 6 недель или дольше, чтобы уменьшить дискомфорт пациента. Также возможно длительное лечение с помощью UCBL или брейсов, таких как Arizona. Пациента просят регулярно проверять деформацию на предмет рецидива, с болью или без. Важно объяснить пациенту, что развитие деформации потребует сложного хирургического лечения и что послеоперационная функция будет плохой.
Рассмотрите возможность хирургического вмешательства, если у пациента прогрессирует боль и деформация. Имеется лишь частичный разрыв и растяжение сухожилия и некоторая способность к инверсии, что вызывает постоянную боль в области сухожилия. Хирургическое вмешательство включает в себя смещение сухожилия flexor digitorum longus и либо укрепление, либо замену разорванного заднего большеберцового сухожилия. Если на поперечном срезе сухожилия видно менее 75% дегенерации, дегенерированная ткань может быть иссечена, что позволит сохранить целостность сухожилия. Однако чаще всего сухожилие полностью дегенерирует в пределах сегмента, и приходится удалять все дегенерированное сухожилие. Эластичность заднего большеберцового сухожилия можно проверить интраоперационно. Если эластичность не снижена, сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы может быть подшито к заднему большеберцовому сухожилию на уровне выше голеностопного сустава. Если у пациента плоская стопа, во время процедуры смещения сухожилия возможна внутренняя остеотомия пятки, чтобы уменьшить послеоперационный стресс от смещения заднего большеберцового сухожилия и избежать дальнейшего развития деформации. Остеотомия улучшает инверсионное движение ахиллова сухожилия за счет улучшения статической структуры свода.
При обследовании пациентов с недостаточностью заднего большеберцового сухожилия I стадии МРТ может помочь определить степень дегенерации сухожилия; у некоторых пациентов может не быть разрывов и дегенерации, а только тендинит. На данном этапе может быть рассмотрено консервативное лечение, при необходимости — теносиновэктомия.
Хирургическое лечение
Медиальный разрез делается между медиальной лодыжкой и пяточной костью, где проходит заднее большеберцовое сухожилие, чтобы обнажить сухожилие и исследовать медиальный и латеральный аспекты сухожилия. Дегенерация и разрывы обычно встречаются на высоте медиальной лодыжки, поэтому разрез делается выше медиальной лодыжки, чтобы исследовать проксимальный конец. Опорная полоса сгибателя должна быть сохранена на протяжении 1-2 см. Ниже заднего большеберцового сухожилия и медиальнее пупочного сустава находится сухожилие flexor digitorum longus. В некоторых случаях сухожилие flexor pollicis longus прикрепляется к сухожилию flexor digitorum longus и образует узел Генри у основания стопы.
Послеоперационный уход
Гипсовая иммобилизация без нагрузки в течение 4-6 недель, с постепенным выполнением упражнений с нагрузкой в съемном гипсе в течение 6 недель и с нагрузкой в обуви или корсете в течение 10-12 недель. В течение 4 месяцев после операции будут выполняться только легкие инверсионные силовые упражнения, а затем через 4 месяца, когда сухожилие полностью восстановится.
Прогноз и результаты
Медиальная боль у пациентов с недостаточностью заднего большеберцового сухожилия I стадии хорошо поддается лечению. Если выравнивание костей стопы исправлено, то прогрессирования деформации обычно не происходит. Поскольку прочность и гибкость сухожилия большеберцовой кости у большинства пациентов восстанавливается не полностью, после выздоровления большинство пациентов не могут выполнять физические упражнения с бегом и прыжками. Некоторые пациенты могут вернуться к физическим нагрузкам, таким как бег. Пациенты также могут восстановить хорошую силу инверсии, если они будут выполнять специальные реабилитационные упражнения через 4-5 месяцев после операции, когда сухожилие полностью заживет.
Осложнения
Может произойти недостаточная или чрезмерная остеотомия. Во избежание этого необходимо интраоперационное суждение. Также важно избегать чрезмерного натяжения или ослабления сухожилия во время операции. По окончании операции стопа должна быть установлена в нейтральное положение и нормально выровнена. Для скорейшего заживления после смещения сухожилия кость из латеральной пяточной кости может быть имплантирована в навикулярную кость.
Стадия II Показания и противопоказания к операции
Пациенты на этой стадии лучше всего поддаются хирургическому лечению. Скорость прогрессирования деформации и степень недостаточности варьируются от человека к человеку. Если прогрессирование продолжается, хирургическое лечение может быть сложным, а удовлетворенность пациентов после операции снижается. Пациентам с противопоказаниями к операции или тем, кто не хочет подвергаться хирургическому вмешательству, может быть изготовлен аризонский брекет. Пациентов также предупреждают о том, что нехирургическое лечение не поможет контролировать прогрессирование заболевания и что они должны регулярно наблюдаться у врача.
Хирургический подход является спорным. При ранних поражениях II стадии, когда у пациента наблюдается умеренная передняя ротация свода, легкий или умеренный вальгус пятки и легкий подвывих таранно-пяточной кости, хирургическая остеотомия и смещение сухожилия пятки могут исправить поражение. Тем не менее, необходимо тщательное обследование, чтобы отметить любую дряблость клиновидного сустава 1-й плюсневой кости или контрактуру ахиллова сухожилия. При наличии дряблости для устранения нестабильности может быть проведено сращение клиновидного сустава 1-й плюсневой кости.
Лечение пациентов с выраженным вальгусом и опущенными талярно-навикулярными суставами, приводящими к сильному проседанию свода, является спорным. Большинство хирургов выполняют удлинение латерального столба пятки. Некоторые хирурги выполняют ортопедические операции реже. Вместо этого проводится сращение таранно-ладьевидного и субтаранного суставов. Целью лечения является исправление деформации стопы и поддержание максимальной функции. Удлинение латеральной колонны может быть выполнено через пяточный костный сустав. Удлинение проксимальной латеральной колонны пятки (процедура Эвана) лучше заживает и легче выполняется. Существует риск развития послеоперационного артрита пяточной кости, поэтому некоторые хирурги также проводят сращение сустава пяточной кости. Современные исследования показали, что после процедуры Эван пациентам редко требуется повторное сращение.
Послеоперационный уход
Как при процедуре Эвана, так и при сращении пяточного сустава кости, пациент ограничен в ношении тяжестей в течение 8 недель после процедуры удлинения боковой колонны. После удлинения пятки пациенты могут находиться в гипсе от 8 до 10 недель. Для обеспечения подвижности носите бандаж в форме ботинка. Пациентам с синтезом сустава пяточной кости накладывают гипс на 12 недель, а перенос веса можно начинать через 8 недель. После снятия гипса начинается умеренное движение в трех суставах. Упражнения на внутреннее и внешнее вращение, а также упражнения на укрепление пальцев ног.
Прогноз и исход
Пациенты со II стадией имеют лучшую послеоперационную трехсуставную подвижность без полной инверсионной силы, но с относительно сохраненной силой стопы. Наблюдается легкая скованность и слабость стопы или медиальная или латеральная слабость стопы, но симптоматика отсутствует. У пациентов с поздней II стадией отмечается слабая подвижность стопы и сила инверсии, но при соответствующей коррекции исход приемлемый. После операции пациенты часто ощущают дискомфорт в латеральной части стопы. Существует некоторый дискомфорт во время занятий оздоровительными видами спорта. У большинства пациентов хорошо функционируют стопы, они могут ходить или заниматься спортом. Целью лечения таких пациентов является минимальная тугоподвижность суставов и оптимальное выравнивание. В дополнение к осложнениям у пациентов I стадии, пациенты II стадии имеют высокий потенциал недостаточного и избыточного ортокератоза. Неприсоединение кости также чаще встречается при сращении пяточной кости и удлинении латерального столба. Разрушение кости может продолжаться при торможении, но может произойти разрушение костного трансплантата и ортопедическая недостаточность. Потеря подвижности после сращения пяточной кости не так велика, как при сращении нижнего таранного и таранно-пяточного суставов. Тем не менее, воздействие больше, чем при удлинении пятки Эвана.
Стадия III Показания и противопоказания к операции
Пациенты со значительной деформацией, но без боли, могут лечиться консервативно с помощью брейсов Arizona. Если пациент питает несбыточные надежды, операция также противопоказана. Пациенты с талофибулярными и субтаранными сращениями вряд ли смогут бегать после операции, а физические упражнения для ходьбы затруднены. Неровные поверхности и длительная ходьба могут вызывать дискомфорт у пациентов после талофибулярного или тройного сращения. Если такое сращение должно быть выполнено, необходимо найти коррекционное решение для поддержания амбулаторного состояния пациента.
Если деформация стопы пациента полностью ригидная, то даже после анестезии не удастся добиться хорошей инверсии стопы. В этом случае необходимо исправить деформацию после сращения стопы. Количество срастающихся суставов зависит от того, какие деформации подлежат коррекции. Наиболее важным является коррекция талофибулярного сустава, который в значительной степени определяет положение трехсуставного соединения.
Послеоперационный уход: 8 недель не носить тяжести, рентген для проверки положения стопы и заживления костей, условия, позволяющие частичное ношение тяжести, еще 4 недели, снятие гипса в 12 недель. Тормозные ботинки использовались в течение 4 недель до перехода на обычную обувь.
Прогноз
У пациентов с III стадией после трехсуставного сращения значительно уменьшается боль. У некоторых пациентов подвижность после операции очень хорошая, хотя занятия спортом все еще могут быть ограничены. Это включает в себя ограниченный бег.
Осложнения
Осложнения при сращении задней части стопы включают не сращение и деформацию при заживлении. Правильный хирургический подход может снизить частоту осложнений. Положение пятки по отношению к передней части стопы должно быть тщательно изучено визуально, а сустав может быть исследован рентгеноскопически с помощью рентгеновских лучей. При сращении in situ не следует допускать сохранения деформации. До операции таранная кость хорошо расположена в полости голеностопного сустава, но из-за повышенной нагрузки на дельтовидную связку и растяжения связок после сращения тройного сустава таранная кость может стать экзостотической. Это состояние может привести к нарушению плавки. Следует проявлять осторожность при выполнении тройного сращения, если таранная кость уже была наклонена до операции. Интраоперационно следует обратить внимание на выравнивание таранной кости по отношению к стопе. После операции пациенту можно наложить скобы, но шину, хотя это не предотвратит развитие деформации.
Стадия IV Показания и противопоказания к операции
Возможности хирургического лечения пациентов с IV стадией ограничены, и большинству пациентов после операции не удастся исправить наклон таранной кости в полости лодыжки. Поэтому послеоперационная фиксация с помощью скобы или AFO является предпочтительной. После тройного сращения у пациентов с тяжелым наклоном таранной кости в пределах полости голеностопного сустава прогрессирующая деформация на уровне голеностопного сустава очень велика, и по мере прогрессирования деформации у большинства развивается артрит. Наиболее эффективным методом лечения артрита и деформации голеностопного сустава является сращение лодыжек, при котором подвижность пациента после операции ограничена, поэтому этот вид операции проводится только тем пациентам, которые уже имеют минимальную подвижность. У небольшого числа пациентов с подвижной деформацией, но когда таранная кость также имеет значительную вальгусную деформацию в полости лодыжки, хирургическое лечение таких пациентов возможно с помощью несращения, но операция не может контролировать прогрессирование деформации в полости лодыжки. Реконструкция треугольной связки также возможна, и краткосрочные результаты хирургического вмешательства являются удовлетворительными.
Послеоперационный
Повышенный крутящий момент при движении нижней конечности после сращения голеностопного сустава может привести к несращению кости. По этой причине пациенту следует воздержаться от нагрузки до заживления кости. В течение примерно 8 недель носят бандаж в форме ботинка, а поскольку пациент не может двигать лодыжкой, для улучшения подвижности носят тренажеры или обувь на качающейся подошве со вставками.
Прогноз
После операции движения пациента ограничены. Однако после операции пациент может передвигаться, но не может ходить слишком много, вплоть до нескольких кварталов. Функционально послеоперационная функция пациента схожа с функцией лучшего пациента с ампутацией ниже колена. Если у пациента неповрежденная дельтовидная связка, замена голеностопного сустава возможна.