Лучшие лекарства — это те, которые безопасны, эффективны и недороги — три основных критерия для оценки терапевтического статуса лекарства. В настоящее время клинические противодиабетические препараты можно разделить на 9 категорий, включая: 3 категории инъекционных препаратов: аналоги инсулина, прамлинтид, эксенатид; 6 категорий пероральных препаратов: сульфонилмочевины (например, глибенкламид, глипизид, глимепирид), бигуаниды (например, метформин), глитазоны (например, росиглитазон, пиоглитазон), глиниды (например, репаглинид, натеглинид), ингибиторы альфа-глюкозидазы (например, акарбоза, миглитол), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (например, ситаглиптин). Шесть типов пероральных препаратов являются основными видами лечения диабета 2 типа. В феврале 2009 года было опубликовано новое исследование, результаты которого окажут большую помощь в клиническом использовании лекарств в Китае.
Выводы по результатам исследования.
1. Эффективность новых препаратов не лучше. Четыре класса препаратов, такие как глитазоны, глиниды, ингибиторы альфа-глюкозидазы и ингибиторы дипептидилпептидазы-4, которые появились на рынке в последние годы, не обладают превосходным гипогликемическим эффектом по сравнению с более старыми препаратами, такими как сульфонилмочевина и метформин. Например, акарбоза, миглитол, натеглинид и ситаглиптин хуже влияют на снижение HbAlc (гликозилированного гемоглобина), чем сульфонилмочевина и метформин.
2. профиль безопасности новых препаратов не лучше. Все пероральные противодиабетические препараты могут вызывать побочные реакции, в меньшей или большей степени, и безопасность недавно появившихся на рынке препаратов не более гарантирована, чем старых разновидностей, таких как сульфонилмочевина и метформин.
3. Метформин является предпочтительной разновидностью перорального диабетического препарата. Роль этого продукта для снижения HbAlc не хуже или лучше, чем у каждого из других сортов, обычно не увеличивает вес и может снизить уровень ЛПНП и триглицеридов, при отсутствии явных заболеваний почек, печени или сердца для пациентов с диабетом является самым безопасным препаратом.
4, комбинация двух препаратов для снижения уровня HbAlc действует лучше. Когда эффект одного препарата для контроля сахара в крови не очень хороший, следует незамедлительно рассмотреть вопрос о комбинации препаратов, но частота побочных реакций также может увеличиться, если комбинация применяется, доза препарата может быть уменьшена соответственно, побочные реакции также могут быть уменьшены.
5. стоимость новых лекарств дороже. По сравнению со старыми препаратами, такими как глибенкламид, глипизид, глимепирид и метформин, цена новых лекарств зачастую выше в несколько — несколько десятков раз. Кроме того, старые разновидности, такие как глибенкламид, глипизид и метформин, были включены в Национальный список основных лекарственных средств (часть, оборудованная для использования в учреждениях первичной медицинской помощи).
Стоит подчеркнуть, что если пероральные препараты не могут эффективно контролировать состояние, следует рассмотреть возможность применения инсулина или других инъекционных препаратов.
В настоящее время в Китае существует четыре основные категории пероральных гипогликемических препаратов, используемых для лечения диабета.
1. промоторы инсулина (сульфонилмочевины, SU). В основном это пероральные гипогликемические препараты класса сульфонилмочевины, такие как метилсульфонилмочевина (D860), хлорсульфонилмочевина, эвгенол, пириметоприм, метилсульфонилмочевина (Дамакам), кеторол, глюкофаг и регенерон, например, Новалурон.
2. сенсибилизаторы инсулина. В основном это бигуаниды, такие как глюкагон, метформин, гевалт, ликоподий, метикам и дигексатин; и тиазолидиндионы, такие как троглитазон, пиоглитазон и росиглитазон (виндия).
3. ингибиторы α-глюкозидазы. Например, сахарное яблоко бай.
4.Китайские патентованные лекарства. Отдельные травы, такие как Хуан Лянь и Горькая дыня; комбинированные препараты, такие как гипогликемические таблетки А и гранулы шелковицы и т.д.
Стимуляторы инсулина.
Сульфонилмочевины гипогликемические средства.
Гипогликемические препараты сульфонилмочевины являются наиболее широко используемыми пероральными гипогликемическими средствами в стране и за рубежом. Их основной механизм действия заключается в прямой стимуляции секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы, что также оказывает внепанкреатическое действие и повышает чувствительность к инсулину, благодаря чему достигается гипогликемический эффект. В настоящее время сульфонилмочевины делятся на 1-е, 2-е и 3-е поколения в порядке их открытия, причем к первому поколению относятся тозилуреа и хлорсульфонилмочевина. Второе поколение было клинически использовано в 1960-х годах и включает в себя глифенилмочевину (эвгенол), глипизид (мепикват), гликлазид (дамацелл) и глипизид (глюкофаж). Глимепирид третьего поколения.
Показания: Поскольку основной механизм действия гипогликемических средств сульфонилмочевины заключается в стимуляции секреции инсулина, они показаны пациентам с сахарным диабетом 2 типа, у которых еще сохраняется некоторая функция островков поджелудочной железы и которые все еще неудовлетворительно контролируются диетотерапией.
(1) Пациенты с неинсулинозависимым сахарным диабетом (тип 2), начинающимся в среднем возрасте или старше, которые не смогли удовлетворительно контролировать свою гипергликемию после периода диетического лечения и лечебной физкультуры. Примерно 20-30% пациентов в возрасте 20-40 лет могут начать принимать сульфонилмочевину в течение нескольких лет без инсулинотерапии.
(2) Пациенты с диабетом 2 типа старше 40 лет с уровнем глюкозы крови натощак >11,1 ммоль/л, с продолжительностью заболевания менее 5 лет, которые никогда не получали лечение инсулином, с нормальным весом или ожирением могут также получать лечение сульфонилмочевиной или в комбинации с бигуанидами.
(3) У некоторых пациентов с медленно развивающимся диабетом 1 типа на ранних стадиях еще не полностью утрачены панкреатические островковые В-клетки, и эти препараты также оказывают частичный терапевтический эффект, но для защиты функции оставшихся панкреатических островковых В-клеток их следует как можно раньше перевести на инсулин или комбинировать с инсулином.
(4) В последние годы комбинация инсулинотерапии может повысить эффективность. Считается, что для пациентов с диабетом 2 типа гипогликемические препараты сульфонилмочевины могут быть добавлены к инсулинотерапии после вторичной неудачи, без необходимости прекращения использования гипогликемических препаратов сульфонилмочевины.
Противопоказания.
Следующие пациенты с сахарным диабетом не подходят для приема сульфонилмочевины в качестве гипогликемического средства.
1. сульфонилмочевины противопоказаны педиатрическим пациентам с диабетом или инсулинозависимым диабетом (тип 1).
2. диабетический кетоз, особенно с метаболическим ацидозом или кетоацидозом, или гиперосмолярная кома, противопоказаны.
3. не рекомендуется пациентам с тяжелыми инфекциями, высокой температурой, хирургическими операциями, беременностью, родами, а также различными острыми и хроническими осложнениями со стороны сердца, почек, печени и мозга.
4. противопоказан при желтухе, ингибировании кроветворной системы, дефиците лейкоцитов и аллергических или токсических реакциях на сульфонилмочевину.
5. пациентов, которые могут контролироваться диетой или которым необходимо сбросить вес, следует лечить комбинацией диеты и физических упражнений, которые следует пробовать только тогда, когда гипергликемия не контролируется, но диета и физические упражнения все равно должны быть основной основой, дополняемой лекарствами.
Особую осторожность следует соблюдать в следующих случаях, когда применение гипогликемических препаратов сульфонилмочевины нецелесообразно.
Пациенты с диабетом, страдающие нарушениями функции печени или почек, должны применять их с осторожностью: сульфонилмочевина должна быть инактивирована печенью, т.е. метаболизирована в метаболиты, не обладающие гипогликемическим действием, прежде чем она будет выведена из организма. При нарушении функции печени, например, при циррозе, способность печени инактивировать эти препараты снижается, и они не успевают метаболизироваться, поэтому легко может возникнуть серьезная и стойкая гипогликемия.
Сульфонилмочевина может вызвать увеличение веса, а бигуаниды — потерю веса. Обычно рекомендуется использовать комбинированные препараты на ранних стадиях лечения и использовать небольшую дозу, а затем постепенно корректировать дозу в зависимости от уровня сахара в крови до достижения удовлетворительного эффекта контроля сахара в крови. Для тех, кто не удовлетворен эффектом одних только двустворок, можно добавить сульфаниламиды, и наоборот, для тех, у кого первичная или вторичная неудача с сульфаниламидами, также можно добавить двустворки.
При сочетании бивалирудина с сульфонилмочевинами необходимо обращать внимание на то, какие препараты можно и нельзя использовать, уделяя особое внимание функции печени и почек.
Бигуаниды также могут использоваться в сочетании с инсулином. Независимо от того, лечится ли диабет 1 или 2 типа инсулином, пациенты, которые хотят уменьшить количество инсулина или повысить эффективность инсулина, могут дополнительно принимать бигуаниды для снижения уровня сахара в крови. Однако важно отметить, что пациенты с диабетом 1 типа, не получающие лечение инсулином, не должны лечиться одними бигуанидами, так как эти препараты требуют присутствия инсулина в организме для того, чтобы оказать гипогликемическое действие.
Токсичность гипогликемических препаратов сульфонилмочевины.
Токсичность сульфонилмочевины обычно минимальна, но при неправильном применении препарата может возникнуть гипогликемия. Общие побочные эффекты включают.
1. желудочно-кишечные реакции. Потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, боли в животе и т.д., которые могут утихнуть после снижения дозы препарата.
2. Кожные реакции. Зуд кожи, эритема, крапивница, кореподобная сыпь или макулопапулезная сыпь и т.д. могут постепенно пройти после снижения дозировки. Иногда наблюдается тяжелый эксфолиативный дерматит, поэтому применение таких препаратов следует немедленно прекратить.
3. гематологические реакции. Наблюдается лейкопения, дефицит гранулоцитов, тромбоцитопения, гемолитическая анемия и регенеративная дисплазия.