Впадина основания черепа — это травматическое расстройство, которое вызывает клинические симптомы из-за аномального выпячивания зубчатого отростка в большую затылочную ямку, вызванного различными причинами, что приводит к сдавливанию вентральной части продолговатого мозга. Сложная анатомия и биомеханические особенности области краниоцервикального перехода делают его хирургическое лечение чрезвычайно сложным. На протяжении десятилетий классический трансоральный подход к дентатэктомии стал стандартной процедурой и широко используется в клинической практике. Хотя трансоральный подход имеет преимущество в виде прямого воздействия на зубной ряд, он имеет много недостатков. Например, он требует использования открывалки для рта, что неизбежно приводит к повреждению зубов и сдавливанию и отеку языка; он требует разреза мягкого или даже твердого нёба, если экспозиция недостаточна; он более инвазивен и влияет на послеоперационную вокализацию; он требует длительной интубации трахеи или даже трахеотомии из-за послеоперационного отека дыхательной трубки; он не позволяет нормально питаться после операции и требует назального питания, что усиливает боль пациента; он увеличивает риск послеоперационной инфекции из-за бактерий в слюне полости рта; и он имеет более глубокое поле. Риск послеоперационной инфекции также повышается из-за бактерий, содержащихся в слюне полости рта; а также из-за более глубокого поля и ограниченного обзора. В последние годы, благодаря быстрому развитию нейроэндоскопической техники, стало возможным освободить вентральную компрессию продолговатого мозга путем простой эндоскопической дентатэктомии. Однако эта процедура все еще находится в стадии становления и проводится лишь в нескольких медицинских центрах по всему миру. На примере клинических случаев мы убедились в следующих преимуществах эндоскопического трансназального подхода для дентатэктомии: (1) Он позволяет получить близкий, широкоугольный панорамный обзор операционного поля, устраняя хирургическое мертвое пространство и позволяя оператору работать в более четком поле зрения, что делает процедуру более безопасной и минимально инвазивной. (2) Хирургический разрез расположен в носоглотке, что выше, чем разрез слизистой при оральном подходе (ротоглотка), поэтому он не влияет на обоснование приема пищи, и пациент может нормально питаться в раннем послеоперационном периоде без необходимости назального питания через желудочный зонд. На второй послеоперационный день все наши пациенты нормально ели, что позволило уменьшить послеоперационную боль. (3) Традиционный трансоральный подход требует разреза мягкого неба и использования ретракторов, что может легко привести к отеку языка, слизистой оболочки ротоглотки и других верхних дыхательных путей после операции, что влияет на раннее удаление трахеальной трубки и даже требует трахеотомии у некоторых пациентов, вызывая дополнительную боль. В отличие от этого, эндоскопический трансназальный подход практически не влияет на дыхательные пути, и трахеальную трубку можно удалить сразу после операции, что значительно уменьшает боль пациента. (4) Разрез при трансоральном подходе располагается в ротоглотке, которая всегда инфильтрирована слюной и подвержена послеоперационной раневой инфекции. Эндоскопический трансназальный разрез располагается в носоглотке, что позволяет избежать загрязнения слюной и снижает вероятность послеоперационной инфекции. (5) Традиционный трансоральный подход иногда требует разреза мягкого или даже твердого нёба из-за недостаточной экспозиции, что увеличивает травматичность. Послеоперационное рубцевание заживающей глотки и мягкого неба может стать причиной дисфонии у пациентов, перенесших трансоральный доступ. В литературе имеется мало сообщений об эндоскопической хирургии трансназального подхода, и наш опыт показывает, что (1) целостность среднего птеригоидного синуса и средней турбины сохраняется, если не вскрывать синус и не удалять среднюю турбину. Были определены анатомические ориентиры. По нашему мнению, этот подход в основном выполняется ниже уровня средней турбины, и сохранение средней турбины в двустороннем порядке не нарушает оперативное пространство, а сохранение средней турбины облегчает ламинарный поток воздуха в полости носа, сохраняет носовую полость влажной и уменьшает послеоперационную раневую корку. Интраоперационная нейронавигация также помогает определить важные анатомические ориентиры без вскрытия передней стенки птеригоидного синуса. Это позволяет проводить более минимально инвазивную операцию. (2) Двусторонний подход к ноздре с удалением небольшого количества кости из задне-нижней части костной перегородки для создания более широкого доступа позволяет при необходимости проводить операцию «два человека, четыре руки» и обеспечивает более удовлетворительное оперативное пространство и гибкость. В начале операции между средней турбиной и перегородкой был установлен носовой расширитель, чтобы обеспечить пространство для маневра. Однако, по мнению автора, использование одной ноздри и применение назального расширителя является причиной узкого операционного пространства. Одним из преимуществ микроскопической эндоскопии является использование естественного пространства носовой полости для размещения операционного пространства, в то время как назальные распорки снижают гибкость эндоскопических манипуляций. (3) В случаях сильного сдавливания дурального канала зубчатой костью, связки и твердая мозговая оболочка за зубчатой костью становятся слабыми, что может привести к разрывам дурального канала и утечке спинномозговой жидкости. Утечка спинномозговой жидкости всегда была проблемой в эндоскопической хирургии основания черепа из-за сложности эффективного ушивания твердой мозговой оболочки через эндоскопический трансназальный подход. Ранее мы использовали эндоскопический трансназальный подход для лечения супраселлярных краниофарингиом третьего желудочка, опухолей гипофиза в области седла и опухолей склона, а также накопили большой опыт в реконструкции основания черепа, используя многослойную технику реконструкции основания черепа с непрерывным послеоперационным дренажом спинномозговой жидкости для эффективной профилактики и лечения утечек спинномозговой жидкости. Эффективность этого подхода хорошо продемонстрирована в примере 2. (4) Из-за глубокого расположения области и близости важных анатомических структур требуется высокая степень хирургической точности. Сочетание интраоперационной навигации и рентгеновского «С»-сканера необходимо для идентификации важных анатомических структур, направления операции и определения степени резекции дентата. Помимо трансназального подхода, существуют также трансназальный и другие хирургические подходы к эндоскопической дентатэктомии. Подобно тому, как концепция микрохирургии произвела революцию в нейрохирургии, развитие эндоскопической техники неизбежно повлияет на многие традиционные идеи и хирургические подходы и изменит их. В любом случае, это будет основано на широком распространении эндоскопических хирургических методов. Еще одним достижением в хирургическом лечении вдавленных деформаций основания черепа является техника задней шейной фиксации и репозиционирования, которая позволяет многим пациентам пройти только заднюю шейную окципитоцервикальную фиксацию, репозиционируя дентат в передне-нижнем направлении и снимая вентральную компрессию продолговатого мозга, тем самым избавляя многих пациентов от боли при удалении переднего шейного дентата. Развитие новых нейрохирургических методов привело к более минимально инвазивному и упрощенному подходу к хирургическому лечению впадин основания черепа, и мы должны изучить и освоить эти новые методы и техники, чтобы разработать разумный и индивидуализированный план лечения в соответствии с конкретной ситуацией пациента.