Обсуждаются хирургический подход и соответствующая анатомия опухолей кавернозного синуса, вовлекающих вершину орбиты. Методы Во всех 22 случаях использовался фронтотемпоральный дугообразный разрез с птеригопунктурным подходом. Если опухоль располагалась в латеральном аспекте зрительного нерва или латеральной стенке кавернозного синуса, выбирался большой височный разрез. Нижний костный лоскут удалялся, птеригоидный гребень отшлифовывался, твердая мозговая оболочка рассекалась и отделялась латеральная щель. Передний ложевой отросток и верхняя стенка зрительного канала удаляются с помощью микродрели в зависимости от расположения опухоли. Латеральная стенка кавернозного синуса или орбитальной фасции выбиралась в качестве места опухолевого выпячивания, и опухоль иссекалась по частям. Из 22 случаев орбитального апикального кавернозного синуса 17 случаев были полностью иссечены, 3 случая были почти полностью иссечены, 1 случай был в основном иссечен, и 1 случай был подвергнут биопсии. Заключение Детальное знание хирургической анатомии знакомого кавернозного синуса и орбитальной апикальной опухоли является хорошим результатом для достижения хирургической резекции опухоли. 1. Клинические данные 1.1. Общая информация: женщины, 17 случаев; мужчины, 5 случаев. Возраст 16-67 лет, средний возраст 39 лет, включая 1 случай в возрасте до 20 лет; 2 случая в возрасте 21-30 лет; 10 случаев в возрасте 31-40 лет; 4 случая в возрасте 41-50 лет; 4 случая в возрасте 51-60 лет; 1 случай в возрасте старше 60 лет. 1.2. Основные проявления: 14 случаев с проптозом и ограничением движения глаз; 3 случая с головной болью; 3 случая с онемением лица; 2 случая с потерей зрения; продолжительность заболевания от 2 месяцев до 1,5 лет, включая 3 случая в течение 3 месяцев; 9 случаев от 4 месяцев до 6 месяцев; 6 случаев от 7 месяцев до 1 года; 4 случая более 1 года 1.3. МРТ и КТ: Все пациенты прошли МРТ и КТ, чтобы определить. Все пациенты прошли МРТ и КТ для определения расположения опухоли и ее соотношения с окружающими структурами. В 13 случаях опухоль располагалась в кавернозном синусе и вовлекала верхушку орбиты; в 4 случаях опухоль располагалась в верхушке орбиты и вовлекала кавернозный синус; в 4 случаях опухоль широко вовлекала кавернозный синус и верхушку орбиты. Опухоль располагалась в наружном слое боковой стенки кавернозного синуса в 16 случаях; внутри кавернозного синуса в 3 случаях; и между двумя слоями боковой стенки кавернозного синуса в 3 случаях. Опухоль располагалась вне зрительного нерва в 17 случаях; над зрительным нервом в 3 случаях; и внутри зрительного нерва в 2 случаях. В 13 случаях опухоль прикреплялась к внутренней сонной артерии; в 6 случаях она частично обходила внутреннюю сонную артерию; в 3 случаях полностью обходила внутреннюю сонную артерию. В 19 случаях опухоль была одиночной, в 3 случаях — множественной. Было 2 случая частичной кистозной трансформации и 1 случай кальцификации. 1.4. Хирургический метод: Всем пациентам выполнялся фронтотемпоральный дуговой разрез. Если опухоль располагалась на латеральной стороне зрительного нерва или латеральной стенке кавернозного синуса, выбирался большой височный разрез. После удаления костного лоскута отшлифовывается птеригоидный гребень и вскрывается твердая мозговая оболочка для отделения латеральной щели. Передний ложевой отросток и верхняя стенка зрительного канала удаляются с помощью микродрели в зависимости от расположения опухоли. Латеральная стенка кавернозного синуса или орбитальная фасция выбираются в качестве места выпячивания опухоли, и опухоль иссекается по частям. Следует позаботиться о защите артериолярного нерва, возвратного нерва и глазничной ветви тройничного нерва в кавернозном синусе и предотвратить повреждение булл поверхностного большого нерва при росте опухоли кзади от кавернозного синуса. При отделении опухоли от внутренней сонной артерии необходимо предотвратить вазоспазм и кровотечение. 2. Результаты: 2.1 Результаты хирургического лечения Среди 22 случаев опухоли верхушки кавернозного синуса орбиты в 17 случаях была выполнена полная резекция опухоли; в 3 случаях — почти полная резекция; в 1 случае — большая полная резекция; в 1 случае — биопсия, см. таблицу. После операции у двух пациентов с менингиомой развился неполный паралич актинического нерва; у одного пациента с метастазами развился синдром надглазничной щели. 2.2 Последующее наблюдение Все пациенты наблюдались от 3 месяцев до 6 месяцев. 2 пациента с параличом актинического нерва полностью восстановились через 3 месяца после операции. 14 пациентов с предоперационным проптозом, 6 полностью восстановились через 3 месяца после операции, 6 восстановились через 6 месяцев после операции, 2 восстановились не полностью. 2 пациента с дисфункцией тройничного нерва, 1 восстановился через 3 месяца после операции, 1 не имел изменений через 6 месяцев после операции. 1 пациент с предоперационной гипотонией не имел изменений через 6 месяцев после операции. 3. Обсуждение Литература по хирургической резекции орбитальных апикальных опухолей кавернозного синуса в Китае недоступна, и в большинстве случаев рассматриваемое поражение относят только к внутриорбитальным или кавернозным синусам. Однако современная нейровизуализация четко демонстрирует сообщающееся поражение между кавернозным синусом и верхушкой орбиты. Кавернозный синус и вершина орбиты — две тесно связанные структуры с точки зрения микрохирургической анатомии: глазничная, скользящая, приводящая и офтальмологическая ветви тройничного нерва проходят внутри кавернозного синуса в надглазничную щель, зрительный нерв и глазничная артерия входят в орбиту из зрительного канала, а колено внутренней сонной артерии проходит внутричерепно через вершину орбиты. Поэтому опухоли вершины орбиты могут попасть в кавернозный синус через верхнюю глазничную щель и зрительный канал или путем разрушения кости. Опухоли в кавернозном синусе могут также прорастать в орбиту, проявляясь орбитальными симптомами проптоза, нарушениями зрения и ограничением движения глаз. Ранние симптомы головной боли и онемения лица при опухолях кавернозного синуса не очевидны и могут остаться незамеченными. Ключом к хирургической резекции орбитальных апикальных опухолей кавернозного синуса является выявление опухоли, предотвращение повреждения зрительного нерва и удаление опухоли. Как правило, при опухоли орбитального кавернозного синуса используется только эпидуральный подход, и полная резекция поражения затруднена. В нашей группе из 22 пациентов только 2 случая небольших менингиом лечились эпидуральным подходом, а 20 случаев — субдуральным. После удаления гребня птеригоида эпидуральной абразией рассекалась твердая мозговая оболочка и отделялась латеральная трещина для выявления внутренней сонной артерии и начала средней мозговой артерии в отростке переднего ложа, а если опухоль прорывалась через субдуру, то сначала удалялось поражение, проникающее в переднюю и среднюю черепную ямку. При опухолях, проникающих в вершину орбиты, передний спаечный процесс и верхняя стенка зрительного канала отшлифовываются субдурально. Для оценки показаний к операции при опухолях кавернозного синуса Sekhar et al. классифицировали опухоли кавернозного синуса по V классу в соответствии с особенностями визуализации опухолей кавернозного синуса: I класс, когда опухоль ограничена кавернозным синусом и окружает внутреннюю сонную артерию; II класс, когда опухоль вовлекает неврологическое пространство более 2 кавернозных синусов и частично окружает внутреннюю сонную артерию; III класс, когда опухоль полностью окружает внутреннюю сонную артерию, но… IV класс, опухоль обхватывает внутреннюю сонную артерию, вызывая стеноз или окклюзию; V класс, опухоль вовлекает кавернозные синусы двусторонне. Степени III и IV считались сложными для хирургического удаления опухоли, в то время как степень V не имела показаний к операции. В этой группе пациентов 18 случаев были опухолями кавернозного синуса II степени, а 4 случая — III степени. Латеральная стенка кавернозного синуса представляет собой биламинарную структуру, наружный слой которой жесткий и толстый, непрерывный с твердой мозговой оболочкой, а внутренний слой тонкий и мягкий с надкостницей. Между биламинарной стенкой проходят артериоспинальный и талокруральный нервы и ветви 1 и 2 тройничного нерва, а в пределах внутренней сонной артерии расположены возвратный нерв, внутренняя сонная артерия и симпатическое сплетение. Эти черепные нервы вместе с твердой мозговой оболочкой и костными структурами основания черепа образуют хирургические анатомические щели, которые Ван Ловерн и др. обобщили как девять хирургических треугольников кавернозного синуса, которые используются для удаления опухолей из кавернозного синуса. Обычно используется треугольник Паркиндона с офтальмологической ветвью приводящего нерва и тройничным нервом в качестве двух сторон и связкой клобука в качестве нижней стороны. Треугольник Мюллена с офтальмологической и верхнечелюстной ветвями тройничного нерва с обеих сторон и овальным отверстием и foramen ovale в качестве основания. Латеральный треугольник кавернозного синуса с нижнечелюстной и верхнечелюстной ветвями тройничного нерва с обеих сторон и foramen ovale и foramen ovale в основании. Поскольку вероятность повреждения мотоневротического и зрительного нервов при прохождении из этих треугольников в кавернозный синус меньше, послеоперационных осложнений меньше. В дополнение к эпидуральному подходу при небольших опухолях кавернозного синуса I-II степени у 20 пациентов этой группы был применен субдуральный подход. После дурального разреза необходимо разделить боковую щель для выявления внутренней сонной артерии и проксимального конца средней мозговой артерии в верхней части отростка переднего ложа. Если опухоль выступает в кавернозный синус и проникает в субдуру, то сначала следует удалить опухоль в средней и передней черепной ямке, а опухоль, проникающую в вершину орбиты, следует абрадировать для удаления отростка переднего ложа и верхней стенки канала зрительного нерва. Распространенным послеоперационным осложнением опухоли кавернозного синуса является паралич глазодвигательного нерва, который в основном обусловлен чрезмерной интраоперационной нагрузкой на глазодвигательный нерв и вовлечением опухоли. При легкой степени паралича глазодвигательный нерв может восстановиться в течение 2 недель, при больших опухолях и сильной интраоперационной нагрузке на глазодвигательный нерв он может восстановиться через 3-6 месяцев после операции. У одного из наших пациентов сочленяющий нерв был разорван интраоперационно, и через 1 год после наложения анастомоза сочленяющий нерв восстановился. Из-за вовлечения глазной ветви тройничного нерва может возникнуть ощущение инородного тела в роговице, зуд и сухость. Особенно для пациентов, которые не могут быть вправлены после проптоза, следует применять антибактериальную глазную мазь, чтобы предотвратить развитие кератита. Важно предотвратить утечку спинномозговой жидкости при абразии верхней стенки зрительного канала и выпячивании переднего ложа. Для пациентов с послеоперационной утечкой спинномозговой жидкости используется непрерывный поясничный дренаж, а для тех, кто не восстанавливается после утечки спинномозговой жидкости, проводится вторичное хирургическое восстановление.