С января 1998 года по июнь 2002 года в нашей больнице вентрикуло-абдоминальные шунты были установлены 142 пациентам с гидроцефалией. Во время операции были улучшены положение и метод установки вентрикулярного и вентрального концов шунтов соответственно, что повысило эффективность операции, сократило время операции и уменьшило вероятность различных осложнений. Данные и методы I. Общие данные Было 88 мужчин и 54 женщины. Возраст варьировался от 4 до 66 лет. Было 76 случаев обструктивной гидроцефалии и 78 случаев трансмиссивной гидроцефалии. У всех пациентов гидроцефалия была подтверждена с помощью КТ или МРТ. Все катетеры, использованные для вентрикуло-перитонеальных шунтов, были катетерами US PS-Medical. Перед операцией была проведена люмбальная пункция для измерения церебрального давления, и в соответствии с результатами были выбраны шунтирующие катетеры высокого, среднего и низкого давления. Метод размещения концов желудочков: перед операцией на аксиальной КТ черепа выбирается уровень межжелудочкового отверстия бокового желудочка, на этом уровне проводится прямая линия параллельно телу бокового желудочка, направленная к затылочному углу бокового желудочка и доходящая до затылочной кости. Три точки на этой линии обозначены A, B и C. Точка A находится в боковом желудочке около межжелудочкового отверстия, точка B — в дальней точке затылочного угла бокового желудочка, а точка C — там, где продолжение линии, соединяющей две точки AB, пересекает затылочный череп. Направление и длина точек A и C измеряются до операции, и во время операции это направление используется как направление установки вентрикулярного конца катетера, точка A используется как место установки конца шунта, точка C используется как место расположения отверстия в черепе, а расстояние между точками A и C используется как глубина установки вентрикулярного конца шунта. Установка вентрального конца шунта: после ультразвукового исследования перед операцией для исключения гепатомегалии или других заболеваний брюшной полости, влияющих на хирургические факторы, делается линейный разрез длиной 1 см на 4 см ниже срединной лопатки в брюшной полости, надрезается передняя оболочка прямой мышцы живота, затем полость брюшины прокалывается с помощью корпуса диаметром 3 мм, длиной 8 см с С-образным самодельным металлическим троакаром, кончик иглы вонзается в брюшину и удаляется внутренний сердечник троакара, затем вентральный конец шунта помещается в полость брюшины, конкретное расположение полости брюшины Никаких требований не предъявляется, длина составляет примерно 20-40 см, после чего извлекается С-образная внешняя оболочка. Если пункция брюшинной полости была затруднена или неточна, то вместо нее производилась пункция брюшинной полости церебральной ангиографической пункционной иглой, вводилась С-образная перитонеальная пункционная игла с последующей установкой шунта на перитонеальном конце. Результаты были получены в 124 случаях при послеоперационном наблюдении от 6 месяцев до 48 месяцев. КТ подтвердила, что направление концевого вентрикулярного шунта было параллельно направлению тела бокового желудочка, а его верхушка располагалась в месте расположения межжелудочкового отверстия бокового желудочка, и что гидроцефалия уменьшилась или исчезла. У 22 пациентов с гидроцефалией после операции развились осложнения, включая 13 случаев закупорки вентрикулярного или вентрального конца шунта; 6 случаев лихорадки из-за послеоперационной инфекции; 2 случая небольшого кровотечения в ткани мозга или внутримозговых желудочках в зоне операции; и 1 случай острой эпидуральной гематомы на следующий день после операции из-за чрезмерного коллапса ткани мозга после выхода спинномозговой жидкости из желудочков после пункции во время операции. Всем этим пациентам стало лучше после регулировки вентрикулярных или вентральных концевых шунтов, удаления гематомы или симптоматического лечения. Осложнений, таких как внутричерепной пневматоз, перфорация кишечника или утечка спинномозговой жидкости, не было. Обсуждение С момента первого вентрикуло-абдоминального шунтирования, выполненного Каушем в 1905 году, хирургические методы и материалы катетеров совершенствовались и развивались, что позволило все чаще использовать эту процедуру у пациентов с различными типами гидроцефалии [1,3,4]. Хотя эта процедура проста в исполнении, все же существуют некоторые проблемы, такие как закупорка вентрикулярного или вентрального конца шунта, послеоперационная инфекция или выход вентрального конца шунта наружу через различные внутренние полости, и постоянно предпринимаются усилия по выбору оптимальной процедуры для решения проблемы возникновения этих осложнений. Общие причины окклюзии вентрикулярного конца шунта после операции вентрикуло-перитонеального шунтирования включают закупорку обломками мозговой ткани или сгустками крови во время пункции, высокое содержание белка в спинномозговой жидкости, случайное попадание мозговой ткани во время пункции или инкапсуляция хороидным сплетением в боковом желудочке, что часто вызвано повторной пункцией мозговой ткани или травмой сосудов или неправильным размещением вентрикулярного конца шунта [1,4]. В прошлом, когда треугольник бокового желудочка пунктировался под височным углом, направление и глубину прокола было нелегко уловить, а направление установки шунта находилось под определенным углом к телу бокового желудочка, поэтому легко было случайно проникнуть в ткань контралатерального мозга или быть окруженным богатой тканью хороидного сплетения в треугольнике бокового желудочка и блокироваться, или конец шунта был неправильно помещен в ипсилатеральную или контралатеральную ткань мозга и блокировался из-за небольшого размера полости желудочка после операции шунтирования. Блокада желудочкового конца шунта вследствие этих причин отмечается в литературе в 14-58% случаев [2]. Межжелудочковое отверстие остается относительно неизменным при наличии гидроцефалии и ее исчезновении после операции шунтирования, и является местом пересечения правого и левого желудочков, с относительно небольшим количеством ткани хороидного сплетения. Направление и длина затылочной точки пункции и межжелудочкового отверстия бокового желудочка были измерены у каждого пациента до операции и использованы в качестве направления пункции и глубины установки вентрикулярного конца шунта, что позволило избежать повторных пункций, которые могут привести к кровоизлиянию в мозг и блокированию шунта из-за переноса фрагментов мозговой ткани в боковой желудочек. Важно не выпустить слишком много спинномозговой жидкости после успешной пункции конца желудочка, чтобы избежать внезапного снижения мозгового давления, вызывающего послеоперационную гипокраниальную головную боль, внутричерепной пневмоперитонеум или коллапс мозговой ткани с рассечением сосудов, приводящий к эпидуральной или субдуральной гематоме [3,4]. Имеются сообщения о подкожном туннелировании концевого вентрикулярного шунта через пункцию лобного рога для дренирования через височную полость в вентральную полость. Автор считает, что у этого метода есть недостатки, так как размещение шунта в височной области эстетически неприятно, а размещение шунта под кожей скуловой дуги и лица может вызывать дискомфорт, особенно когда височная мышца находится в движении во время жевания. Были споры относительно разреза брюшной полости и длины трубки, помещаемой в брюшную полость при установке абдоминального конца шунта, но некоторые осложнения постепенно уменьшились или исчезли с развитием материалов для катетеров. В литературе также сообщалось, что при установке шунта в любом месте брюшной полости существует вероятность закупорки брюшного конца или других осложнений [1,2,4,5]. Используемый метод пункции брюшной полости иглой троакара подходит для размещения во всех отделах брюшной полости и имеет преимущество в значительном сокращении оперативного времени, уменьшении контаминации, предотвращении образования инцизионных грыж и кишечных спаек и минимизации рубцов в брюшной полости по сравнению с традиционным методом размещения через разрез. При использовании шунтов церебральное давление измеряется до операции, и выбор шунтирующих катетеров с разным давлением в соответствии с результатами измерения позволяет избежать чрезмерного или недостаточного шунтирования, которое может привести к плохому исходу.