А-экзотропия также известна как экзотропия А признак, экзотропия Афеномен, А-экзотропия, расходящееся косоглазие А синдром, т.е. экзотропия становится меньше или даже исчезает при взгляде прямо вверх, а экзотропия увеличивается при взгляде прямо вниз. Синдром A-V — это состояние, при котором величина экзотропии уменьшается или даже исчезает при взгляде прямо вверх, а величина экзотропии увеличивается при взгляде прямо вниз. Существует множество причин формирования признака A-V, которые можно свести к следующим восьми областям: 1. Горизонтальные мышечные причины Урист считает, что формирование признака A-V связано с разницей в силе внутренней и внешней прямых мышц при взгляде вверх и вниз. В физиологическом состоянии наблюдается легкое увеличение разделения (<15Δ) при взгляде вверх и легкое увеличение конвергенции (<10Δ) при взгляде вниз, но ни то, ни другое не выходит за пределы нормы. Эти физиологические различия являются результатом различного действия наружной и внутренней прямых мышц, и принято считать, что феномен V обусловлен чрезмерными физиологическими различиями, а феномен A - небольшими физиологическими различиями. Другими словами, V-внешнее косоглазие обусловлено чрезмерным действием наружной прямой мышцы, V-внутреннее косоглазие - чрезмерным действием внутренней прямой мышцы, A-внешнее косоглазие - недостаточной силой внутренней прямой мышцы, а A-внутреннее косоглазие - недостаточной силой наружной прямой мышцы. Короче говоря, V-образное косоглазие возникает из-за чрезмерной силы горизонтальных мышц, а А-образное - из-за недостаточной силы горизонтальных мышц. 2. Причины косых мышц Ямпольский считает, что сила верхней и нижней косых мышц является важной причиной формирования A-V знака. Поскольку вторичная роль косой мышцы заключается в повороте взгляда наружу, V-образный знак может возникнуть при слишком сильной нижней косой мышце, а A-образный знак - при недостаточно сильной нижней косой мышце; A-образный знак может возникнуть при слишком сильной верхней косой мышце, а V-образный знак - при недостаточно сильной верхней косой мышце. Короче говоря, увеличение горизонтального косоглазия при взгляде прямо вверх вызывается нижней косой мышцей, а увеличение горизонтального косоглазия при взгляде вниз - верхней косой мышцей. фон Ноорден считает, что аномальная функция косых мышц является более распространенной причиной синдрома A-V, и что синдром A-V с аномальной функцией косых мышц часто вызывает вращательное косоглазие. Вращательное косоглазие, возникающее при синдроме A-V с аномальной функцией косых мышц, не исправляется коррекцией наклона горизонтальных мышечных упоров. Это вращательное косоглазие подтверждается фундус-фотографией. Браун считает, что сила верхней и нижней прямых мышц является одной из причин синдрома A-V, так как обе мышцы играют второстепенную роль в повороте глаза внутрь. Короче говоря, разница в горизонтальной косоугольности при взгляде прямо вверх обусловлена верхней прямой мышцей, а разница в горизонтальной косоугольности при взгляде прямо вниз - нижней прямой мышцей. Приверженцы этой точки зрения считают, что признак A-V вызван аномалиями в горизонтальной и вертикальной мышцах, а не аномалиями в какой-либо одной мышце. У некоторых пациентов вторичные изменения в вертикальных мышцах могут быть результатом чрезмерной или недостаточной активности горизонтальных мышц, у других вторичные изменения в горизонтальных мышцах могут быть результатом чрезмерной или недостаточной активности вертикальных мышц, или для формирования знака A-V могут быть изменены и горизонтальные, и вертикальные мышцы. 5. Анатомические причины (1) Признак A-V связан с формой лица: например, монголоподобное лицо (со смещением наружного канта вверх) может привести к A-внутренней и V-внешней косой, тогда как антимонгольское (кавказское) лицо (без смещения или с небольшим смещением наружного канта вниз) может привести к A-внешней и V-внутренней косой. (2) Фасциальные аномалии: например, синдром верхней косой оболочки Брауна часто сочетается с V-экзотропией, которая обусловлена недостаточной эластичностью верхней косой оболочки, что приводит к вынужденной абдукции при вращении вверх. При синдроме спайки Джонсона также наблюдается механическое рассеивание во время вертикальной ротации. (3) Аномальные точки прикрепления мышц: считается, что у некоторых пациентов с V-образным феноменом точки прикрепления медиального сухожилия прямой мышцы выше, чем в норме, а точки прикрепления латерального сухожилия прямой мышцы ниже, чем в норме. Кроме того, переднее или заднее смещение точки прикрепления также может вызывать признак A-V. Знак A-V реже встречается в клинической практике только из-за анатомических факторов, но чаще из-за паралича. Это связано с тем, что определение знака A-V показывает, что он является подтипом горизонтального косоглазия, которое сопровождается вертикальным некоммонентным косоглазием, что означает, что независимо от того, горизонтальное или вертикальное косоглазие преобладает, существует сочетание слишком сильного или слишком слабого мышечного дисбаланса. Нет однозначного вывода о том, какая из вертикальных прямых и косых мышц преобладает; и горизонтальная, и вертикальная мышцы играют определенную роль, но невозможно объяснить, какая из них важнее; вертикальная мышца играет роль как нервного импульса, так и механическую, в то время как горизонтальная мышца может быть более заметной, когда она слишком сильная или слишком слабая. Кроме того, существует также физиологический V-феномен, т.е. при исходном положении глаз без косоглазия взгляд вверх может вызвать экзотропию (до 17 Δ), а взгляд вниз - A-феномен (до 5 Δ), что может быть связано с факторами иннервации. При взгляде вниз может возникнуть феномен А, а при взгляде вверх - феномен V, что характерно для перемежающейся экзотропии. В литературе мало сообщений о генетических факторах признака A-V, но в Китае было зарегистрировано 11 случаев V-экзотропии в 5 поколениях одной семьи, которая является аутосомно-доминантной. Только один случай был прооперирован по предварительным показаниям, и интраоперационно не было выявлено никаких аномалий прикрепления экстраокулярных мышц. В заключение следует отметить, что среди множества факторов, упомянутых выше, одна простая этиология не может объяснить патогенез всех случаев, но в основном ответственность лежит на экстраокулярных мышцах.