Condyloma acuminatum — это заболевание, передающееся половым путем, вызванное инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ), в основном бородавчатые поражения. Болезнь очень заразна, легко рецидивирует и требует многократного лечения в течение длительного времени, что серьезно влияет на повседневную жизнь пациента.
A. Диагноз
1, диагностика на основе
Эпидемиология: история многочисленных сексуальных партнеров, небезопасный секс или инфекция сексуального партнера; или история тесного непрямого контакта с человеком с condyloma acuminatum или с новорожденной матерью с ВПЧ-инфекцией.
Клинические проявления: инкубационный период: от 3 недель до 8 месяцев, в среднем 3 месяца; признаки и симптомы: препуций, головка, венечная борозда, стяжки, половой член, уретра, промежность и мошонка у мужчин; большие и малые половые губы, уретра, влагалище, промежность, стенки влагалища и шейка матки у женщин; промежность, анальный канал и прямая кишка при пассивном анальном сексе; оральный секс во рту.
Поражения первоначально появляются в виде небольших, локализованных папул, размером от булавочной головки до зеленой горошины, постепенно увеличивающихся в размере или количестве, распространяющихся и разрастающихся вокруг, постепенно превращаясь в сосочки, мозоли, наросты в форме цветной капусты или фигурные наросты. Поражения могут быть одиночными или множественными. Цвет может варьироваться от розового до темно-красного (некератотические поражения), серого (сильно кератотические поражения) и даже коричневато-черного (гиперпигментированные поражения). У небольшого числа пациентов из-за иммунокомпромисса или беременности развиваются большие бородавки, которые могут охватывать всю вульву, перианальную область и ягодичную борозду, известные как гигантские бородавки.
Пациенты обычно бессимптомны, но некоторые из них могут испытывать зуд, ощущение инородного тела, давление или жгучую боль. У женщин могут наблюдаться усиленные выделения из влагалища.
Субклинические и скрытые инфекции: Субклинические инфекции имеют нормальный вид на поверхности слизистой оболочки и могут проявляться в виде четко очерченных беловатых участков при нанесении 5%-ного раствора уксусной кислоты (белый ацетатный тест). Латентная инфекция определяется как наличие ВПЧ в тканях или клетках при нормальном внешнем виде слизистой оболочки кожи, поражении, которое не является гиперпластическим и кератинизированным, и отрицательном тесте на уксусную кислоту.
Лабораторные тесты: основными из них являются гистопатологическое исследование и анализ нуклеиновых кислот.
Патология: папилломатозная или веррукозная гиперплазия, гиперкератоз, ламеллярный гиперкератоз, гипертрофия шиповатого слоя эпидермиса, гиперплазия базальных клеток, расширенные кровеносные сосуды в поверхностной дерме и инфильтрация воспалительными клетками, в основном лимфоцитами. В поверхностном эпидермисе (зернистый слой и верхний шиповатый слой) наблюдаются очаговые, пластинчатые и рассеянные вакуолизированные клетки; иногда внутри кератинообразующих клеток можно увидеть плотно окрашенный зернистый материал разного размера, т.е. вирусные тела включения.
Тест на амплификацию нуклеиновых кислот: амплификация специфических для ВПЧ генов (гены области L1, E6, E7). Существуют различные методы тестирования нуклеиновых кислот, включая флуоресцентную ПЦР в реальном времени и тесты гибридизации зондов нуклеиновых кислот. Они должны проводиться в лаборатории, аккредитованной соответствующим органом.
1. Критерии диагностики
Клинический диагноз: должен соответствовать клинической картине, с эпидемиологическим анамнезом или без него.
Подтвержденные случаи: должны соответствовать требованиям как клинического случая диагностики, так и любого из лабораторных тестов.
II. Лечение
1.Общие принципы
Удалять бородавки как можно раньше, устранять субклиническую инфекцию и латентную инфекцию вокруг бородавки, насколько это возможно, и уменьшать количество рецидивов.
2. варианты лечения
Рекомендуемые варианты лечения наружных генитальных бородавок следующие.
Внебольничное лечение.
Рекомендуемая схема лечения — 0,5% настойка гематоксилина (или 0,15% крем гематоксилина): наносить на кожу дважды в день в течение 3 дней, затем прекратить на 4 дня. Рекомендуется 7-дневный курс лечения. При необходимости лечение может быть повторено до 3 курсов лечения. Или 5% крем Имиквимод, наносимый на бородавку на ночь, 3 раза в неделю в течение 10 часов, с последующим промыванием участка водой с мылом на срок до 16 недель.
Лечение в стационаре.
Рекомендуемые варианты: CO2-лазер или высокочастотная электротерапия, замораживание жидким азотом, микроволновая печь, фотодинамическая терапия.
Альтернатива: 30%-50% раствор ТСА, однократное местное применение. При необходимости повторять каждые 1-2 недели до 6 раз; или хирургическое иссечение; или интралецизионное введение интерферона.
Замораживание жидким азотом с замораживающей головкой противопоказано при лечении интракавернозных бородавок во избежание вагинально-ректальных свищей и т.д. 30%-50% ТСА подходит для небольших поражений или папулезных поражений и не должно использоваться для гиперкератотических или больших бородавок, множественных бородавок или больших площадей. Во время лечения следует позаботиться о защите окружающей нормальной кожи и слизистых оболочек. Побочными реакциями являются местное раздражение, покраснение, отек, эрозия, язва и т.д.
3, выбор методов лечения
В прошлом некоторые руководства рекомендовали использовать топические препараты для лечения бородавок менее чем умеренного размера (одиночные бородавки <12,5px в диаметре, образования <25px в диаметре, количество бородавок <15) на наружных половых органах у обоих полов.
С другой стороны, раннее удаление бородавок и уменьшение травмированной поверхности является принципом лечения condyloma acuminatum, и это особенно важно для уменьшения рецидивов. У мужчин бородавки в уретре и промежности, у женщин бородавки в вестибуле, уретральном отверстии, стенке влагалища и цервикальном отверстии, или у обоих полов бородавки, превышающие эти критерии по размеру и количеству, рекомендуется лечить физическими методами или в сочетании с фотодинамической терапией аминоглутаминовой кислотой.
Цервикальные бородавки.
У пациентов с эктоцервикальными бородавками перед началом лечения необходимо определить тип ВПЧ, класс CIN, провести эксфолиативную цитологию и биопсию на наличие раковых образований. При внематочных бородавках шейки матки следует обратиться к гинекологу. Диагностированные цервикальные бородавки низкого риска можно лечить с помощью CO2-лазера, микроволновой печи или 30%-50% раствора трихлоруксусной кислоты.
Вагинальные бородавки.
Криотерапия жидким азотом (холодные зонды не рекомендуются из-за риска перфорации влагалища и образования свищей) или высокочастотная электрохирургия, C2-лазер, микроволны.
Уретральные бородавки.
Криотерапия жидким азотом или 10%-25% настойка бензоина с призрачной смолой. Бородавки покрывают лаком и дают им высохнуть перед контактом с нормальной слизистой оболочкой. При необходимости повторяйте процедуру раз в неделю. Хотя информация об оценке применения онихомицина и имиквимода для лечения дистальных уретральных бородавок ограничена, некоторые эксперты выступают за такое лечение у отдельных пациентов. Уникальная эффективность фотодинамической терапии в лечении уретральных бородавок была продемонстрирована в нескольких национальных исследованиях.
Перианальные бородавки.
Криотерапия жидким азотом, или 30%-50% трихлоруксусной кислотой: нанесите небольшое количество раствора на бородавку и оставьте ее до высыхания с видимым на поверхности слоем белого крема, затем нанесите или кислоту, или жидкость в кислоте. При необходимости повторите через 1-2 недели максимум 6 раз. Хирургическое лечение: некоторым пациентам с перианальными бородавками, у которых также имеются бородавки в прямой кишке, следует пройти ректальную пальцевую и/или аноскопию. При лечении бородавок прямой кишки следует обратиться к специалисту по аноректальной хирургии.
Фотодинамическая терапия.
Отдельные бородавки <12,5 px в диаметре и бородавки в скоплениях <25 px в диаметре можно лечить непосредственно фотодинамической терапией, сверх этого рекомендуется использовать другие физические методы лечения в сочетании с фотодинамической терапией, комбинированные бородавки прямой кишки можно лечить только фотодинамической терапией с использованием колончатого источника света или физическими методами в сочетании с фотодинамической терапией.
Интраназальные бородавки.
Необходимо сочетание специалистов по ЗППП и аноректальной хирургии. Пациентам с анальными бородавками следует регулярно проводить осмотр слизистой оболочки прямой кишки с помощью анального пальца, обычной аноскопии или аноскопии с высоким разрешением.
Гигантские бородавки.
В основном используются комбинированные протоколы лечения. Перед началом лечения необходимо провести патологоанатомическую биопсию, чтобы определить, является ли ткань раковой. Основным методом лечения является удаление бородавок хирургическим путем или с помощью высокочастотной электрохирургии с последующим применением фотодинамической терапии или местных лекарственных средств.
Субклинические инфекции.
Эффективного лечения бессимптомных субклинических инфекций не существует, и лечение обычно не рекомендуется, поскольку нет эффективного способа удаления ВПЧ из инфицированных клеток, а чрезмерное лечение может иметь потенциально неблагоприятные последствия. Лечение основано на тщательном наблюдении и предотвращении передачи инфекции другим людям. Лечение (например, лазер, криотерапия) может быть показано для участков с подозрением на инфекцию, которые положительны при проведении теста с белым ацетатом. Некоторые исследования показывают, что фотодинамическая терапия может быть эффективна при субклинических инфекциях.
Перед медикаментозным или физиотерапевтическим лечением можно провести тест с белым ацетатом, чтобы попытаться очистить субклиническую инфекцию и уменьшить количество рецидивов.
III. Управление особыми случаями
Беременность.
Применение онихомицина и имиквимода противопоказано во время беременности. Поскольку бородавки быстро растут во время беременности, беременных женщин с бородавками следует лечить на ранних сроках беременности физическими методами, такими как замораживание жидким азотом или хирургическое вмешательство. Беременных женщин с бородавками необходимо информировать о том, что ВПЧ 6 и 11 могут вызывать респираторный папилломатоз у младенцев и детей, что новорожденные, родившиеся у женщин с бородавками, подвержены риску развития этого заболевания, что нет веских причин советовать беременным женщинам с бородавками прерывать беременность, если нет других причин, и что аборт повышает риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза и инфицирования восходящим потоком ВПЧ.
У беременных женщин с бородавками кесарево сечение может быть рассмотрено после полного созревания плода и плаценты и до разрыва околоплодных оболочек. Также показано лечение местным ТСА.
Люди с коинфекцией ВИЧ.
Пациенты с иммуносупрессией, вызванной ВИЧ-инфекцией или другими причинами, менее эффективны при использовании общепринятых методов лечения, чем иммунокомпетентные, и более склонны к рецидивам после лечения. В зависимости от обстоятельств может использоваться комбинация методов лечения. У таких пациентов более вероятно развитие сквамозной карциномы на фоне акромегалии, поэтому им часто требуется биопсия для подтверждения диагноза.
Случаи рецидива.
У небольшого числа пациентов наблюдаются множественные рецидивы поражения кондиломы, и для этих пациентов не существует четкого и эффективного лечения. При использовании лазерного лечения следует позаботиться о раннем выявлении субклинических инфекций и проводить лечение за пределами 2 мм от очага поражения и на глубину поверхностной дермы. Устраните возможные этиологии, например, другие сопутствующие инфекции. Местное лечение фотодинамической терапией или имиквимодом после обширного и полного удаления бородавок может снизить частоту рецидивов.
IV. Последующие действия
Пациенты должны наблюдаться не реже, чем каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев после лечения бородавок. Любые особые обстоятельства (например, новые поражения или кровотечение из раны) должны быть замечены в любое время, чтобы обеспечить соответствующее клиническое ведение. Пациенту также следует посоветовать обращать внимание на место поражения и внимательно следить за рецидивами, которые обычно возникают в первые 3 месяца, а после 3 месяцев интервал наблюдения может быть увеличен до 6 месяцев после лечения, в зависимости от состояния пациента.
V. Профилактика
Использование презервативов может снизить риск заражения генитальным ВПЧ и риск развития заболеваний, связанных с ВПЧ-инфекцией (например, остроконечной кондиломы или рака шейки матки). Однако инфицирование ВПЧ может произойти в тех местах, которые не защищены, например, на мошонке, половых губах или в перианальной области.