Эра стентов с лекарственной элюминацией (DES), наступившая после 2003 года, стала новой вехой в коронарных вмешательствах, а их превосходная клиническая эффективность вселяет надежду в клиницистов и является благом для пациентов. В настоящее время развитие DES находится на важном переломном этапе, когда его эффективность оценивается не только с точки зрения подавления рестеноза внутри стента, но и с точки зрения снижения неблагоприятных сердечно-сосудистых конечных точек у пациентов. Реальная потребность клиницистов в стентах, которые были бы эффективны сразу и безопасны в долгосрочной перспективе. Непосредственная эффективность включает способность доставить стент в очаг поражения, расширить очаг поражения, подавить рестеноз и снизить количество осложнений. Долгосрочная безопасность включает отсутствие клинических симптомов после процедуры, отсутствие долгосрочного тромбоза, отсутствие преследования и снижение затрат на лекарства. С постоянным развитием новых технологий появляются различные новые лекарственные стенты, которые являются более безопасными, эффективными и востребованными. Идеальный коронарный стент должен обладать рядом характеристик. Во-первых, стент должен действовать как механическая платформа для обеспечения физической поддержки, чтобы избежать острой ретракции и обеспечить компрессию более крупных интимальных разрывов. Кроме того, стент должен быть транспортабельным и видимым. Во-вторых, стент должен обеспечивать полную эндотелизацию для предотвращения внутристентового тромбоза, при этом позволяя снизить уровень реакции заживления сосудов (приводящей к пролиферации нового эндотелия). Существует консенсус в отношении использования биосовместимых и биодеградируемых полимерных покрытий в новом поколении DES, а стенты, не содержащие лекарств, являются еще одним перспективным подходом. Исследования в области полностью деградирующих стентов достигли значительного прогресса и постепенно проходят испытания в клинике. I. Дизайн и совершенствование носителей лекарств Для достижения контролируемого высвобождения лекарств в ДЭС первого поколения использовались неразлагаемые полимеры — они сохраняются в течение длительного времени после высвобождения лекарства. Неразлагающиеся полимеры могли способствовать тромбозу стента. В ДЭС нового поколения используются биоразлагаемые полимерные покрытия, что означает, что по мере высвобождения лекарства из ДЭС после установки стента в организм, полимер частично или полностью разрушается. Наиболее часто используемые разлагаемые полимеры — PLA и PLGA, оба из которых могут метаболизироваться до воды и углекислого газа, оставляя после полного высвобождения лекарства только голую металлическую платформу стента. ДЭС с покрытием обеспечивают контролируемое высвобождение лекарственного средства, что гарантирует эффективность ДЭС. Исследования показали, что преимуществами биодеградируемых полимеров в качестве носителей для высвобождения лекарств являются: хорошая биосовместимость, особенно гемосовместимость; и временная поддержка узких просветов без долгосрочных осложнений. Однако клинические исследования показали, что частота позднего тромбоза несколько выше в DES, чем в голых металлических стентах, и что остаточный полимер после завершения высвобождения лекарства может быть одним из основных факторов, способствующих позднему тромбозу и его неблагоприятным тканевым реакциям. DES без носителя использовались в клинике и показали хорошие клинические результаты. Для решения клинических проблем, связанных с DES первого поколения, недавно разработанный внутрисосудистый стент без носителя для лекарственных элюентов от Beijing LP Medical Devices Ltd. придерживается этой концепции. Этот стент без носителя лекарств позволяет избежать как постоянного раздражения стенки сосуда недеградирующими полимерами, что влияет на эндотелизацию, так и неблагоприятного воздействия деградирующих полимеров до деградации и потенциальных побочных эффектов во время деградации. Многоцентровые клинические исследования подтвердили эффективность этого стента в снижении поздней потери просвета. Результаты нашего исследования показали относительно низкую частоту MACE в более чем 250 случаях применения наностентов после 2 лет наблюдения. Необходимы дальнейшие исследования долгосрочной эффективности и безопасности. II. Совершенствование содержащегося препарата Препарат является ядром лекарственного стента. В первом поколении лекарственных стентов в основном использовались антипролиферативные препараты, обычно рапамицин и паклитаксел и их производные, основная функция которых заключается в подавлении роста нового эндотелия для предотвращения рестеноза, но не в воздействии на сам очаг поражения, который склонен к образованию позднего тромбоза. В последнее время разрабатывается и испытывается ряд новых препаратов и лекарственных комбинаций. Такролимус: еще один макролидный иммунодепрессант, одобренный для использования после трансплантации в качестве антирецидивного средства. Такролимус задерживает клетки в фазе G0, так что клетки не способны к репликации и пролиферации, но не влияет на функции клеток. В отличие от ингибиторов mTOR и паклитаксела, такролимус не увеличивает экспрессию TF. Доклинические исследования Grube et al. и Kollum et al. показали, что такролимус безопасен в качестве лекарственного покрытия для стентов и значительно снижает рестеноз. В настоящее время в клинической практике используются стенты с такролимусом. Химическая структура Зотамокса содержит тетразольное кольцо, что делает препарат более липофильным и менее растворимым в воде. Считается, что Зотамокс может облегчить проникновение препарата в ткань (стенку сосуда) и уменьшить количество, попадающее в кровообращение, тем самым лучше подавляя чрезмерную пролиферацию нового эндотелия и предотвращая рестеноз стента. Эверолимус — это новый класс иммунодепрессантов, который подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток и предотвращает утолщение интимы и развитие атеросклероза. При использовании эверолимуса в качестве агента, покрывающего стент, он имеет более длительный период проникновения в стенку сосуда для подавления интимальной гиперплазии. Перспектива заключается в том, что будет разработан новый препарат, который будет одновременно ингибировать неоинтимальную гиперплазию и способствовать эндотелизации, т.е. антипролиферативный препарат, такой как рапамицин, может быть нанесен на внешнюю поверхность стента в контакте со стенкой сосуда, а антитромботический препарат, способствующий эндотелизации, может быть распылен на люминальную поверхность стента в контакте с кровью. Таким образом, лекарственный стент эффективен в снижении рестеноза и в то же время снижает частоту позднего тромбоза. Платформа стента определяет опору, податливость и проницаемость стента и оказывает непосредственное влияние на рестеноз, частоту тромбозов и плавность хирургических операций. Будучи несущими стентами, обычные коронарные стенты имеют неизбежные недостатки «постоянной имплантации инородного тела» и ограничения в вазодилатации. Оптимальная концепция дизайна стентов нового поколения заключается в том, что они механически поддерживают сосуд в течение некоторого времени после вмешательства и предотвращают рестеноз с помощью элюирующих препаратов. Затем стент медленно разрушается и полностью поглощается тканью, а сосудистая структура и диастолическая функция возвращаются к своему естественному состоянию. Таким образом, возникновение позднего/очень позднего тромбоза стента должно быть снижено, и поэтому не требуется длительного приема антитромбоцитарных препаратов. Кроме того, поскольку стент может рассасываться, восстанавливается локальное диастолическое движение, и не требуется дальнейшая PCI или хирургическая реваскуляризация. Это то, что называют четвертой революцией в коронарном вмешательстве — полностью биодеградируемый стент. В настоящее время несколько компаний разрабатывают полностью биодеградируемые стенты, такие как Abbott (BVS), Igaki Medical (Igaki-Tamai), Biotronik (AMS), REVA Medical (REVA), Johnson & Johnson, Orbus Neich, ART и др. Abbott BVS (Bioresorbable Vessel Scaffold) начал клинические исследования с многообещающими результатами, и этот полностью деградирующий стент, который полностью разлагается на воду и углекислый газ в течение двух лет, стал новой и интересной разработкой в четвертой революции коронарного вмешательства. 1. Биодеградируемый стент полимерного типа Репрезентативным стентом является биоабсорбируемый эверолимус-элюминирующий стент (BVS), полилактидная кислота (PLA) в качестве биоабсорбируемого материала стента, а эверолимус (зотаролимус) обладает антипролиферативным действием. Цель исследования ABSORB заключалась в проверке эффективности и безопасности BVS, который предназначен для восстановления кровотока и постепенной деградации до воды и углекислого газа в течение 2 лет после имплантации. Текущее исследование показало только 1 MACE (основное неблагоприятное сердечно-сосудистое событие) в течение 3 лет наблюдения за стентами BVS и отсутствие тромбоза стента, и BVS по-прежнему обладает хорошей эффективностью. Потеря просвета в конце 6 месяцев была такой же, как у металлических лекарственных стентов; в течение 1 года наблюдения частота MACE, вызванных ишемией, составила 6,9%. Технология биодеградируемых стентов обеспечит уникальные физиологические преимущества для пациентов, позволяя восстановить целостность и функцию сосуда до его естественного состояния. Несмотря на острую ретракцию стента до 22% для деградирующих стентов из PLLA, результаты клинических испытаний были обнадеживающими: частота реваскуляризации целевого поражения за 6 месяцев составила всего 10,5%. Недавно была проведена клиническая оценка лекарственно-элюирующего стента из PLLA с эверолимусом, которая дала многообещающие результаты. Этот стент имеет хорошие механические характеристики: острая ретракция стента схожа с таковой у кобальт-хромового эверолимус-элюминирующего стента (6,9 % против 4,9 %). Стент не виден рентгенологически, но маркер из платинового металла на каждом конце стента обеспечивает его идентификацию при КАГ или неинвазивной коронарной визуализации. 2. биоразлагаемый железный стент Железо является важным элементом в организме человека и выполняет множество физиологических функций. Peuster et al. впервые проверили надежность и безопасность биодеградируемого железного стента (>99,8% железа), который считался рассасывающимся и безопасным металлическим материалом с относительно прочной опорой. Стент был имплантирован в нисходящую аорту 16 новозеландских белых кроликов и показал хорошие механические характеристики, отсутствие тромбоэмболических событий, отсутствие MACE, отсутствие значительной воспалительной реакции или гиперплазии новой ткани и отсутствие токсических эффектов в течение 6-18 месяцев наблюдения. Оценка биодеградируемых железных стентов еще не подтверждена большим количеством данных испытаний. Действие 3, биоразлагаемый стент из магниевого сплава Магниевые сплавы обладают идеальной механической поддержкой, хорошей биосовместимостью и легко разлагаются, а продукты деградации участвуют в метаболизме. Применение магниевых сплавов для изготовления биодеградируемых стентов в последнее время стало актуальной темой исследований. Многочисленные исследования на животных показали полную и быструю эндотелизацию, небольшое количество эндотелиальной гиперплазии и низкую воспалительную реакцию после имплантации биодеградируемых магниевых стентов.Raimund, Erbel et al. сообщили о первом в мире проспективном нерандомизированном многоцентровом клиническом исследовании биодеградируемых стентов из магниевого сплава PROGRESS-AMS на 63 пациентах с первичными одноствольными поражениями, длиной поражения 10-15 метров. Биодеградируемый магниевый стент был успешно установлен 63 пациентам с первичными одноствольными поражениями длиной 10-15 мм и диаметром 3,0-3,5 мм. Результаты показали хорошую механическую поддержку биодеградируемого магниевого стента и отсутствие инфаркта, подострого или позднего тромбоза или кардиогенной смерти в течение периода наблюдения. Растущее число клинических испытаний показало, что полная биодеградируемость, хорошая биосовместимость и эффективная поддержка биодеградируемых коронарных стентов стали предвестниками будущего направления стентов. Одним словом, приближается эра инноваций в области стентов, минимизирующих осложнения, которые принесут огромную пользу пациентам с ишемической болезнью сердца.