Мета-анализ Takagi et al. показал увеличение на 7% долгосрочной (≥5 лет) смертности от всех причин у пациентов, перенесших неэкстракорпоральную операцию, по сравнению с пациентами, перенесшими экстракорпоральную операцию. Критериями включения в данный мета-анализ были рандомизированные контролируемые исследования с периодом наблюдения ≥5 лет или исправленные обсервационные исследования. После отбора 478 ссылок, в общей сложности 5 рандомизированных контролируемых исследований и 17 корректируемых обсервационных исследований соответствовали теме поиска и отвечали критериям включения. В общей сложности 10 4306 пациентов были включены в 22 отобранных исследования. Подгрупповой анализ пяти рандомизированных контролируемых исследований (1486 пациентов) показал увеличение долгосрочной смертности на 14% в группе без экстракорпорального кровообращения, но статистической разницы не было (HR=1,14, 95% ДИ: 0,84-1,56; P=0,39); однако подгрупповой анализ 17 корректных обсервационных исследований (102 820 пациентов) также показал увеличение долгосрочной смертности на 7% в группе без экстракорпорального кровообращения. Долгосрочная смертность была на 7% выше в группе без экстракорпорального кровообращения, кроме того, количество анастомозированных сосудов было меньше, а неполная реваскуляризация встречалась чаще в группе без экстракорпорального кровообращения. Рандомизированное контролируемое исследование экстракорпорального кровообращения в Дании по сравнению с неэкстракорпоральным кровообращением, проведенное Houlind и др., сообщило о более низком уровне проходимости моста у пациентов, перенесших неэкстракорпоральную операцию. Это многоцентровое исследование включало в общей сложности 900 пациентов с экстракорпоральным или неэкстракорпоральным кровообращением, перенесших трансплантацию коронарной артерии с шунтированием и в возрасте >70 лет. Недостатком исследования было то, что только 481 пациент (56% выживших в долгосрочной послеоперационной перспективе) прошел ангиографию через 6 месяцев после операции. Среди пациентов, прошедших ангиографию, частота проходимости моста была значительно выше в экстракорпоральной группе, чем в неэкстракорпоральной, а частота стенозов (5% против 9%) и окклюзий (9% против 12%) была ниже. Вторичные конечные точки, представляющие интерес, включают: (i) частота проходимости моста левой внутренней грудной артерии была одинаковой в обеих процедурах (95%); (ii) частота стеноза и окклюзии венозного, лучевого моста и моста правой внутренней грудной артерии была выше в группе без экстракорпорального кровообращения; (iii) частота проходимости моста была выше в области передней стенки желудочка и ниже в области гиральной ветви и правой коронарной артерии, с большими различиями между двумя группами и в пользу экстракорпорального кровообращения. Хирургическая группа. Неэкстракорпоральная коронарная хирургия стала более популярной в 1990-х годах. У сторонников этой процедуры благие намерения: снизить частоту осложнений и смертность при пересадке коронарных артерий с помощью шунтирования. Эти благие намерения были подкреплены ранними обсервационными исследованиями, сравнивающими экстракорпоральные и неэкстракорпоральные процедуры, которые показали более низкие показатели внутрибольничных осложнений и смертности у пациентов, подвергшихся неэкстракорпоральной реваскуляризации [1-6]. Однако последующие хорошо спланированные посткоррекционные обсервационные исследования и рандомизированные контролируемые исследования поставили под сомнение эти ранние результаты: хотя внутрибольничные показатели серьезных осложнений и смертности были схожи у пациентов, подвергшихся процедурам экстракорпорального и неэкстракорпорального кровообращения, у пациентов, подвергшихся процедурам неэкстракорпорального кровообращения, было меньше анастомозированных сосудов, чаще встречалась неполная реваскуляризация и были ниже показатели проходимости сосудистых мостов [7-18]. Кроме того, у неэкстракорпоральных пациентов ниже частота «обратимых» осложнений, таких как фибрилляция предсердий, респираторный дистресс и кровотечение [7,18]. В частности, сторонники неэкстракорпоральной хирургии разочарованы тем, что эта процедура не снижает частоту послеоперационной нейрокогнитивной дисфункции по сравнению с экстракорпоральной хирургией [18]. В исследование ROOBY было включено в общей сложности 2203 пациента, подвергшихся шунтированию коронарных артерий в 18 медицинских центрах VA США [15], а в исследование CORONARY — 4752 пациента высокого риска, подвергшихся шунтированию коронарных артерий в 79 медицинских центрах в 19 странах [16]. В исследование GOPCABE были включены 2539 пациентов пожилого возраста (>75 лет) из 12 медицинских центров Германии [19]. Чтобы определить, не было ли обнаружение отсутствия пользы от неэкстракорпоральной хирургии, как показано в нескольких предыдущих исследованиях, сравнивающих экстракорпоральную и неэкстракорпоральную хирургию, связано с включением пациентов с низким риском или неопытных хирургов, выполняющих неэкстракорпоральную хирургию, оба исследования CORONARY и GOPCABE включали пациентов с высоким риском или пожилого возраста, и оба исследования полностью учитывали опыт хирургов при рандомизации групп. Влияние Результаты всех трех исследований показали сходную 30-дневную послеоперационную смертность и частоту инсульта и почечной недостаточности, требующей диализа, в группах операций с экстракорпоральным кровообращением и без экстракорпорального кровообращения [15-17]. Кроме того, исследования CORONARY и GOPCABE показали, что риск 30-дневного инфаркта миокарда был одинаковым для обеих процедур. Исследование ROOBY также проанализировало показатели проходимости мостов и показало, что в группе без экстракорпорального вмешательства показатели проходимости мостов как подкожной вены, так и внутренней грудной артерии были ниже. Большей доле пациентов в группе без экстракорпорального вмешательства потребовалось повторное коронарное вмешательство в течение 30 дней после операции, что говорит о низкой эффективности процедуры реваскуляризации из-за низкой или неполной проходимости моста. Кроме того, исследование ROOBY показало, что сердечно-сосудистая смертность также была выше в группе без экстракорпорального кровообращения в течение 1 года после операции. В заключение, несмотря на использование более опытных хирургов для выполнения процедуры, включение пациентов с высоким риском и достижения в области методов неэкстракорпорального кровообращения, эти исследования показали, что стратегии реваскуляризации без экстракорпорального кровообращения не снижают раннюю смертность и частоту инсульта, инфаркта миокарда или почечной недостаточности, требующей диализа, и снова обнаружили, что у пациентов с неэкстракорпоральным кровообращением меньше анастомозированных сосудов, неполная реваскуляризация встречается чаще, а неполная реваскуляризация более эффективна. Гемодинамическая реконструкция встречалась чаще, проходимость мостов была ниже, а смертность выше в течение 1 года после операции, что является тревожными наблюдениями. Исследования Takagi et al и Houlind et al подтвердили результаты многочисленных предыдущих исследований, показавших, что у пациентов, подвергающихся нециркуляторным процедурам, меньше анастомозов, чаще происходят неполные реваскуляризации, ниже показатели проходимости моста и выше долгосрочная смертность по сравнению с пациентами, подвергающимися экстракорпоральным процедурам. Поскольку эффективность шунтирования коронарных артерий напрямую связана со степенью проходимости моста и полнотой реваскуляризации, неудивительно, что долгосрочная смертность выше при процедурах без экстракорпорального кровообращения [20-23]. Эти наблюдения четко подтверждают, что экстракорпоральное кровообращение должно быть процедурой выбора для методов реваскуляризации и что неэкстракорпоральные процедуры должны использоваться только у пациентов, у которых риск экстракорпорального кровообращения перевешивает риск низких результатов реваскуляризации (пациенты, которые не являются кандидатами для экстракорпорального кровообращения, например, пациенты с обширным атеросклерозом аорты). Несмотря на многочисленные усилия, которые были предприняты для улучшения неэкстракорпоральной техники, сейчас мы должны признать, что использование неэкстракорпоральной техники не позволяет достичь таких же хороших гематологических реконструктивных результатов, как использование экстракорпоральной техники.