Гипертиреоз (гиперщитовидная железа) — распространенное расстройство эндокринной системы, встречающееся у женщин в возрасте 20-50 лет. Болезнь Грейвса составляет более 80-85% всех случаев гипертиреоза и является аутоиммунным заболеванием. Это может привести к нарушениям менструального цикла, таким как сокращение менструаций, что может повлиять на овуляцию и снизить скорость зачатия, но большинство пациентов могут зачать ребенка с хорошими результатами беременности после лечения и стабилизации функции щитовидной железы. Некоторые пациентки с гипертиреозом, забеременевшие до того, как их функция щитовидной железы была взята под контроль, или беременность которых увеличивает их психологическую и физическую нагрузку, или которые не принимают лекарства, опасаясь, что они повлияют на ребенка, или принимают недостаточное количество лекарств, могут активизироваться и иметь осложнения беременности, такие как преждевременные роды, выкидыш, рождение детей с низкой массой тела, врожденные пороки развития, повышенный риск гипертонии во время беременности или даже тиреоидный криз, что может угрожать жизни матери и ребенка. Это может привести к кризу щитовидной железы, который может поставить под угрозу жизнь матери и ребенка. Многочисленные исследования показали, что постоянное наблюдение и лечение до и во время беременности, а также своевременный контроль гипертиреоза могут значительно уменьшить эти осложнения, что особенно важно при лечении гипертиреоза при беременности.
1. Диагностика.
Диагностика комбинированного гипертиреоза при беременности имеет свои особенности. Во-первых, гипертиреоз при беременности следует дифференцировать от транзиторного тиреотоксикоза беременности (ТТБ). Многие беременные женщины не страдают гипертиреозом до беременности, но на ранних стадиях беременности у них могут наблюдаться проявления, похожие на гипертиреоз, такие как рвота, повышенный аппетит, повышенная потливость и паника; лабораторные анализы показывают умеренное повышение ТТ3 и ТТ4 и небольшое снижение ТТГ в сыворотке крови (особенно в первом триместре), но отрицательные антитела к рецепторам тиреотропного гормона. Эти изменения связаны с повышением уровня ХГЧ и увеличением эстрогена, вызывающего повышение уровня ТБГ во время беременности, и являются нормальными физиологическими изменениями, которые обычно приходят в норму в середине и конце беременности или после родов без лечения.
В случаях гипертиреоза, сочетающегося с беременностью, диагноз не вызывает затруднений, если в анамнезе имеется гипертиреоз до беременности. В случае гипертиреоза при беременности незначительное снижение уровня ТТГ (О,1-0,5 мМЕ/л) само по себе не является диагностикой гипертиреоза или субклинического гипертиреоза. Диагностика гипертиреоза при беременности не стандартизирована, но показатели для диагностики гипертиреоза при беременности должны быть более спокойными, чем при гипертиреозе у небеременных: повышение сывороточного свободного Т3 (FT3) и свободного Т4 (FT4) более 10% от нормальных показателей, и TSH ниже 0,1 мМЕ/л. Офтальмологические признаки, значительный зоб и положительное антитело к рецепторам тиреотропного гормона (TRAB) помогут в дифференциальной диагностике.
2. лечение.
Естественное течение гипертиреоза при беременности характеризуется ранним обострением, поздней ремиссией и легким рецидивом после родов. Это связано с тем, что во вторые шесть месяцев беременности беременная находится в состоянии иммуносупрессии, и необходимая доза АТД может быть снижена. После родов иммуносупрессия снимается, гипертиреоз может рецидивировать, и потребность в АТД может возрасти. Наша стратегия лечения гипертиреоза при беременности заключается в раннем лечении и продолжении лечения во время беременности и после родов. В первые три месяца жизни щитовидная железа незрелая и полностью зависит от гормонов щитовидной железы матери. Важно, чтобы пациентка понимала важность раннего лечения, особенно в течение первого триместра, чтобы привести функцию щитовидной железы матери к норме или почти норме. Нелеченное или несвоевременное лечение гипертиреоза и неправильное лечение могут нанести вред матери и плоду. Некоторые пациентки с гипертиреозом при беременности чрезмерно переоценивают неблагоприятные эффекты АТД, считая, что каждое лекарство токсично, и даже отказываются принимать какие-либо лекарства, что приводит к неконтролируемому гипертиреозу, который может привести к тяжелой гестационной гипертензии, сердечной недостаточности, гипертиреоидному кризу, мертворождению и материнской смерти. Недавние исследования показали, что постоянное применение поддерживающих доз антитиреоидных препаратов во время беременности после контроля состояния эффективно для предотвращения рецидива или обострения послеродового гипертиреоза без увеличения частоты гипотиреоза или пороков развития у новорожденного.
Существует два основных вида лечения пациенток с гипертиреозом при беременности: терапия пероральными антитиреоидными препаратами (АТД) и хирургическое лечение.
(1) Выбор пероральных антитиреоидных препаратов (АТД).
В клинической практике обычно используются два основных типа препаратов для лечения щитовидной железы: метимазол и пропилтиоурацил (ПТУ). Поскольку АТД могут влиять на функцию щитовидной железы плода через плаценту, для достижения контроля гипертиреоза следует по возможности использовать небольшие дозы АТД. Пропилтиоурацил (ПТУ) рекомендуется как препарат первого выбора для лечения гипертиреоза при беременности из-за его короткого периода полураспада (60 мин), низкого проникновения в плаценту и грудное молоко и меньшей вероятности вызвать гипотиреоз плода или новорожденного; начальная доза ПТУ составляет 300 мг/л, а поддерживающая доза 50-150 мг/сут безопасна для плода. На самом деле, целесообразно корректировать метимазол на ПТУ даже после того, как пациентка была проинформирована о беременности. Национальные и международные исследования даже показали, что безопасность метимазола и ПТУ во время беременности сопоставима и не увеличивает частоту пороков развития и аномалий плода. Пациенты должны регулярно сдавать анализы на функцию щитовидной железы (обычно раз в месяц на функцию ногтей, анализ крови и функцию печени). Поскольку у беременных женщин гормоны щитовидной железы сами по себе повышены, целевое значение гормонов щитовидной железы может быть снижено до 10% от нормы.
(2) Хирургическое лечение
Для отдельных пациентов, чье состояние не может быть удовлетворительно контролировано медикаментами и которые хотят продолжить беременность, или для пациентов с аллергией на антитиреоидные препараты или лейкопенией, операция может быть вариантом до середины беременности (4-6 месяцев). Операция на ранних или поздних сроках беременности может привести к выкидышу или преждевременным родам.
(3) Грудное вскармливание
Многие женщины, принимающие АТД, боятся кормить грудью своих детей, опасаясь, что препарат попадет в грудное молоко. Количество метимазола, переходящего в грудное молоко, составляет от 0,1% до 0,17% от пероральной дозы, тогда как ПТУ — только 0,0%, и ему следует отдавать предпочтение. Лучше всего принимать ПТУ сразу после кормления грудью, а затем кормить грудью с интервалом более 3-4 часов. PTU 300 мг/день в целом считается безопасным для кормящего плода. Если мать принимает 200 мг ПТУ 3 раза в день, количество ПТУ, передаваемое младенцу из материнского молока, составляет 149 мг в день, исходя из 0,025% ПТУ, попадающего в молоко. Недавнее 7-летнее проспективное исследование показало отсутствие негативного влияния на функцию щитовидной железы у следующего поколения женщин, кормящих грудью с ПТУ или метимазолом, и отсутствие различий в IQ по сравнению с детьми того же возраста. Американская академия педиатрии пришла к выводу, что и ПТУ, и метимазол подходят для использования во время грудного вскармливания.
3. меры предосторожности
(1) Беременность возможна у пациентов с контролируемым гипертиреозом. Как правило, после снижения дозы пероральных препаратов до соответствующей (например, метимазола до 10 мг) и контроля функции щитовидной железы пациентка может готовиться к беременности. Многие пациенты и даже врачи считают, что при наличии гипертиреоза беременность нежелательна и что лечение должно быть стабилизировано, прежде чем прекратить применение АТD1 на год до беременности. Многие пациентки прерывают беременность по совету врача, потому что их беспокоят возможные риски, а некоторые пациентки делали несколько абортов. На самом деле, за рубежом это вообще не пропагандируется, и аборт рассматривается только для тех, кто не поддается лечению.
(2) Не рекомендуется добавлять таблетки левотироксина (L-T4, например, Эвгенол) к антитиреоидным препаратам. В прошлом для профилактики гипотиреоза рекомендовалось добавление L-T4, но поскольку L-T4 с трудом проходит через плаценту и не может предотвратить гипотиреоз плода и послеродовой рецидив, но увеличивает дозу АТД матери, что вредно для плода, L-T4 обычно не добавляют.
(3) Используйте β-блокаторы с осторожностью: некоторые ученые считают, что эти препараты могут проходить через плаценту и повышать чувствительность матки, вызывая непрерывное сокращение матки и риск ограничения роста плода, брадикардии и внутриутробной асфиксии, поэтому совместное использование β-блокаторов не рекомендуется.
(4) Запрещены продукты, богатые йодом, такие как морские водоросли, нори и морепродукты, а также запрещено лечение изотопом I131. Избыток йода может усугубить и продлить течение заболевания, поэтому пациентам с гипертиреозом следует ограничить потребление йода. Лечение изотопом I131 может вызвать зоб и гипотиреоз у новорожденных, поэтому лечение радиоактивным изотопом I131 не рекомендуется во время беременности. Если пациентка проходила лечение изотопом I131, беременность следует разрешить только после шести месяцев после прекращения приема препарата.
(5) Беременные женщины с гипертиреозом должны регулярно наблюдаться в амбулаторных клиниках для улучшения мониторинга плода и дородового наблюдения. Рекомендуется регулярное ультразвуковое обследование плода, а на поздних сроках беременности — мониторинг сердца плода. В то же время важно усилить питание, уделять внимание отдыху и избегать умственной стимуляции и перепадов настроения во время беременности, особенно если есть признаки гиперемезиса, такие как отеки, повышение артериального давления и белка в моче. Выбор метода родов должен осуществляться в соответствии с конкретной ситуацией и рекомендациями акушера, при этом необходимо следить за тем, чтобы не допустить возникновения гипертиреоза во время родов. Частота кесарева сечения при сочетанной беременности с гипертиреозом может достигать 30% и 35,54% в Китае.
（ Распространенность гипертиреоза у новорожденных с болезнью Грейвса и при беременности составляет всего от 1 до 2% и обычно не требует лечения. Иногда тяжелые случаи отсутствия ремиссии требуют лечения.