Изменения гормонов щитовидной железы во время беременности Соответствующие изменения гормонов, связанных с щитовидной железой, и тиреоидных аутоантител во время беременности делают возникновение, развитие и лечение нарушений щитовидной железы во время беременности физиологически уникальными. Во время беременности увеличивается количество тироксинсвязывающего глобулина (ТБГ) в сыворотке крови и снижается клиренс; увеличение ТБГ неизбежно приводит к увеличению концентрации ТТ4, поэтому ТТ4 не является показателем точного уровня циркулирующих тиреоидных гормонов во время беременности; ТБГ увеличивается с 20-го дня после овуляции, достигает пика на 20-24 неделе и сохраняется до нескольких недель после родов; уровень ТБГ в 1,5-2 раза выше, чем во время небеременности. ТТ4 и ТТ3 в сыворотке крови увеличиваются; уровень ТТ4 в сыворотке крови в 1,5-2 раза выше, чем в небеременном состоянии. Плацентарная секреция хорионического гонадотропина (ХГЧ) увеличивается на ранних сроках беременности, обычно достигая пика в 8-10 недель. Поскольку ХГЧ вызывает субъединицу, сходную с ТТГ, он оказывает тиреостимулирующее действие, а повышенный тиреоидный гормон частично подавляет секрецию ТТГ, вызывая снижение уровня ТТГ в сыворотке крови. В целом, на каждые 10 000 МЕ/л повышения уровня ХГЧ, ТТГ снижается на 0,1 мМЕ/л. Повышение уровня ХГЧ в сыворотке крови и снижение уровня ТТГ происходит между 8-й и 14-й неделями беременности, а наименьшее снижение — между 10-й и 12-й неделями беременности. Кроме того, наблюдается увеличение активности плацентарных дейодиназ II и III типов, а сосуществование дейодиназ II и III типов в плаценте человека завершает переход T4 в T3 или rT3. Когда материнский Т4 снижается при гипотиреозе и дефиците йода, в плаценте повышается активность дейодиназы II типа, что обеспечивает стабильность Т3 и регулирует потребность в тиреоидных гормонах во время беременности. Напротив, потеря йода увеличивается во время беременности из-за увеличения скорости гломерулярной фильтрации и повышенного почечного клиренса йода. В середине беременности материнский пул неорганического йода передается плоду, при этом большое количество йодида и йодированной тиреоидогенной кислоты передается плоду для обеспечения выработки гормонов и развития плода. Обязательная потеря йода матерью усугубляется, в результате чего материнская щитовидная железа еще больше ограничивается в доступном йоде, а уровень неорганического йода в сыворотке крови матери снижается. По этой причине ВОЗ рекомендует более высокое потребление йода в рационе беременных женщин, чем у взрослого населения в целом. У людей без аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и без дефицита йода повышенный уровень эстрогена в начале беременности (1-3 месяца) приводит к почти 2-кратному повышению тиреоидсвязывающего глобулина (ТБГ) и достигает плато в середине беременности (4-6 месяцев). Напротив, концентрация ТТ4 быстро увеличивается на ранних сроках беременности (1-3 месяца), повышается в 1,5 раза по сравнению с уровнем до беременности примерно в середине беременности (4-6 месяцев) и достигает стабильного состояния. ХГЧ оказывает стимулирующее действие на щитовидную железу, причем уровень ХГЧ достигает пика на 8-10 неделе беременности, вызывая подавление ТТГ, что отражает тот факт, что ТТГ подавляется на ранних сроках беременности. легкое повышение уровня ТТ4 и ФТ4. повышается, после чего уровень FT4 постепенно снижается до конца беременности. Ультразвуковое исследование объема щитовидной железы и тиреоглобулина в норме во время беременности. Уровень гормонов щитовидной железы значительно изменяется во время беременности по сравнению с небеременным периодом. В отличие от этого, на ранних сроках беременности выработка гормонов щитовидной железы у плода отсутствует, и он полностью зависит от материнского обеспечения. II. Диагностические критерии клинического гипотиреоза при беременности Диагностическими критериями клинического гипотиреоза при беременности являются: TSH сыворотки > верхней границы референсного значения при беременности (97,5 тыс.) и FT4 сыворотки < нижней границы референсного значения при беременности (2,5 тыс.). Клинический гипотиреоз также диагностируется, если TSH сыворотки крови>10mIU/L, независимо от того, снижен ли FT4. Клинический гипотиреоз при беременности необходимо лечить Распространенность клинического гипотиреоза при беременности выше, чем у небеременных. Распространенность заболевания в Китае составляет 1,0%. Наиболее распространенной причиной клинического гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит, на долю которого приходится около 80% случаев. Другие причины включают хирургическое вмешательство на щитовидной железе и лечение 131 йодом. Клинический гипотиреоз при беременности ухудшает нервно-интеллектуальное развитие потомства, повышает риск преждевременных родов, выкидыша, низкого веса при рождении, мертворождения и гестационной гипертензии, и доказательства необходимости лечения являются положительными. Клинический гипотиреоз при беременности не влияет на умственное развитие детей при лечении и не требует дополнительного наблюдения. Частота субклинического гипотиреоза при беременности значительно выше, чем в небеременных контрольных группах, особенно на ранних сроках беременности. Субклинический гипотиреоз повышает риск неблагоприятных исходов беременности и нарушения нейроинтеллектуального развития у потомства; лечение в соответствии с нормой L-T4 значительно улучшает интеллект потомства беременных женщин с субклиническим гипотиреозом. Диагностическими критериями субклинического гипотиреоза при беременности являются: сывороточный TSH > верхней границы референсного значения, характерного для беременности (97,5 тыс.) и сывороточный FT4 в пределах референсного диапазона (2,5 тыс.-97,5 тыс.). V. Лечение клинического гипотиреоза при беременности Цели лечения сывороточного ТТГ при клиническом гипотиреозе при беременности: 0,1-2,5 мМЕ/л при Т1, 0,2-3,0 мМЕ/л при Т2 и 0,3-3,0 мМЕ/л при Т3. Начинайте лечение сразу после выявления клинического гипотиреоза, чтобы достичь этих целей как можно скорее. Выберите терапию левотироксином (L-T4) при клиническом гипотиреозе во время беременности. Субклинический гипотиреоз при беременности с положительным TPOAb также следует лечить L-T4. Однако субклинический гипотиреоз с отрицательным TPOAb можно не лечить. Доза полной замены при клиническом гипотиреозе при беременности выше, чем при неклиническом гипотиреозе при беременности. Начальная доза L-T4 составляет 50-100 мкг/день, затем дозу увеличивают в зависимости от уровня переносимости пациентом для скорейшего достижения цели. У пациентов с тяжелым клиническим гипотиреозом двойная заместительная доза вводится в течение нескольких дней после начала лечения, чтобы как можно скорее нормализовать внетиреоидный пул Т4. Для пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца требуется медленное увеличение дозы. Лечение, цели лечения и частота наблюдения при субклиническом гипотиреозе при беременности такие же, как и при клиническом гипотиреозе, а доза L-T4 может быть меньше, чем при клиническом гипотиреозе. Начальная доза L-T4 может быть выбрана в зависимости от степени повышения TSH; при TSH > верхнего референсного значения, характерного для беременности, начальная доза L-T4 составляет 50 мкг/день; при TSH > 8,0 мМЕ/л начальная доза L-T4 составляет 75 мкг/день; при TSH > 10 мМЕ/л начальная доза L-T4 составляет 100 мкг/день. 100 мкг/день. Отрегулируйте дозу L-T4 в соответствии с терапевтической целью TSH. Во время беременности потребность матери и плода в гормонах щитовидной железы возрастает. Здоровые беременные женщины увеличивают производство и секрецию эндогенных тиреоидных гормонов посредством саморегуляции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси. Увеличение потребности матери в тиреоидных гормонах происходит между 4-й и 6-й неделями беременности и постепенно повышается до достижения устойчивого состояния на 20 неделе беременности, которое сохраняется до родов. Поэтому доза L-T4 должна быть увеличена примерно на 30-50% после беременности у женщин с продолжающимся лечением гипотиреоза. Клинический гипотиреоз, вызванный тиреоидэктомией и абляцией 131 йодом, может потребовать более высокой дозы. Пациенты, получавшие лечение по поводу ГД или зоба, имеют гораздо более высокую потребность в дозе L-T4, чем другие подгруппы населения. Увеличение дозы L-T4, как только гипотиреоидная женщина забеременела, значительно эффективнее снижает уровень TSH на ранних сроках беременности. Пациентки были рандомизированы к увеличению дозы L-T4 (в 2 или 3 раза) после наступления беременности. У женщин с клинической гипотиреоидией после беременности доза L-T4 должна быть увеличена примерно на 25-30%. Оперативно корректируйте дозу в соответствии с терапевтической целью TSH в сыворотке крови, описанной выше. Женщинам с клиническим гипотиреозом, планирующим беременность, необходима заместительная терапия L-T4 для восстановления нормального уровня гормонов щитовидной железы. Хотя между этими двумя уровнями контроля нет разницы в исходе беременности, риск развития легкого гипотиреоза на ранних сроках беременности еще больше снижается в последнем случае. Женщинам с установленным клиническим гипотиреозом, планирующим беременность, необходимо контролировать уровень ТТГ в сыворотке крови до уровня 0,1-2,5 мМЕ/л до наступления беременности. Повышенная потребность в тиреоидных гормонах при клиническом гипотиреозе во время беременности является результатом самой беременности. Поэтому через 6 недель после родов уровень TSH в сыворотке крови матери должен снизиться до уровня до беременности, а повышенная доза L-T4 должна быть соответственно уменьшена. Послеродовая доза L-T4 должна быть восстановлена до уровня до беременности у беременных женщин с клинической гипотиреоидией. В соответствии с национальной ситуацией в Китае, данное руководство поддерживает скрининг женщин с заболеваниями щитовидной железы на ранних сроках беременности в больницах и отделениях охраны здоровья матери и ребенка, которые в состоянии сделать это в Китае; показателями скрининга являются сывороточный TSH, FT4 и TPOAb; время скрининга выбирается до 8 недель беременности, предпочтительно до беременности.